Seguridad y eficacia de la mediastinoscopía cuando es realizada por cirujanos torácicos generales

Introducción

La mediastinoscopía ha sido una herramienta crucial en la evaluación de pacientes con linfadenopatía mediastinal y en la estadificación de pacientes con enfermedades malignas torácicas, desde que fue descrita en 1959 por Carlens [1]. La baja morbilidad y la alta precisión de la mediastinoscopía, también han sido bien documentadas [2-4]. No obstante, la lesión del nervio laríngeo recurrente y de los grandes vasos, requiriendo una toracotomía o esternotomía, son posibles.

Recientemente, la aspiración con aguja fina guiada por ecografía endobronquial (AAF-EEB), ha sido promocionada como un adecuado reemplazo para la mediastinoscopía, Los proponentes de la técnica, citan frecuentemente el artículo de Little y col [5], que mostró que menos del 50% de las mediastinoscopías resultan en un espécimen de biopsia de algún ganglio linfático. Sin embargo, los cirujanos generales hacen muchos de esos procedimientos. En este trabajo, los autores reportan su experiencia con la mediastinoscopía convencional y con la video mediastinoscopía, realizadas por 2 cirujanos torácicos generales en 1 centro médico académico. Los objetivos de este estudio fueron determinar la seguridad de la mediastinoscopía y su eficacia para obtener tejido ganglionar linfático y una patología confiable.

Material y métodos

Este estudio retrospectivo de cohorte utilizó una base de datos recolectados prospectivamente, evaluando una serie consecutiva de pacientes que fueron sometidos a mediastinoscopía convencional o a video mediastinoscopía, a cargo sólo de cirujanos torácicos generales. El estudio excluyó a los pacientes que tuvieron una edad menor a 19 años al momento de la operación. El University of Alabama at Birmingham’s Institutional Review Board aprobó el protocolo del estudio y la base de datos prospectivos usada para recolectar la información para este trabajo. Se dispensó el consentimiento individual de los pacientes para ser incluidos en el estudio: no obstante, se requirió y obtuvo el consentimiento para ingresar los datos de los pacientes en la base de datos prospectiva.

Definiciones
La morbilidad fue definida con base en las complicaciones que ocurrieron durante el intervalo del estudio. La mortalidad perioperatoria fue definida como la muerte dentro de los 30 días de la operación o antes del egreso.

Definiciones de eficacia
Para los propósitos de este reporte, la certeza fue definida como el número de mediastinoscopías negativas verdaderas (ganglios linfáticos mediastinales negativos en la mediastinoscopía y en la resección) más el número de mediastinoscopías positivas verdaderas (ganglios linfáticos mediastinales positivos en la mediastinoscopía y en la resección), dividido por el número total de pacientes que fueron sometidos a mediastinoscopía y resección pulmonar. Además, para los propósitos de este estudio, un resultado falso negativo (FN) fue definido como ausencia de malignidad en los ganglios linfáticos mediastinales en el momento de la mediastinoscopía, pero presencia de malignidad identificada, en el momento de la resección pulmonar, en un ganglio que podría haber sido accesible a través de la mediastinoscopía (por ej., estaciones 2R, 4R, 7 sobre la derecha y estaciones 2L, 4L y 7 sobre la izquierda). El denominador usado para determinar la tasa de FN, fue el número de pacientes sometidos a resección pulmonar con disección completa de los ganglios linfáticos mediastinales, después de la mediastinoscopía. Los autores reportan los resultados de 2R, 4R y 7; los niveles 2L y 4L no son típicamente resecados en la resección pulmonar del lado izquierdo, debido a su inaccesibilidad, porque generalmente están localizados por detrás del arco aórtico. En consecuencia, hacer comentarios sobre la certeza de la mediastinoscopía en esas estaciones es problemático. El valor predictivo negativo fue definido como el número de resultados positivos verdaderos, dividido por el número total de resultados negativos verdaderos y FN.

La información se obtuvo a través de la base de datos del hospital y de los registros médicos. Los datos fueron exportados desde un programa Excel (Microsoft Corp, Redmond, WA) a un programa SAS 9,1 (SAS Institute, Cary, NC). Se usaron estadísticas descriptivas para estimar la frecuencia de las variables categóricas y la mediana para las variables continuas, y se emplearon las pruebas rank sum de Wilcoxon para los datos asimétricos. La prueba de x² o la exacta de Fisher fueron usadas para comparar los datos categóricos.

Resultados

Entre enero de 1997 y septiembre de 2013, 1.970 pacientes (1.143 hombres [58,0%]) fueron sometidos a mediastinoscopía (video mediastinoscopía en los últimos 243), de las que 1.774 (90,4%) fueron realizadas por R.J.C y 196 (9,6%) por D.J.M. Las características preoperatorias de los pacientes y las indicaciones para la mediastinoscopía se reportan en la Tabla 1. La razón más común para la mediastinoscopía fue la estadificación de un cáncer pulmonar conocido o sospechado (1.351 pacientes [68,5%]). Los resultados intraoperatorios se reportan en la Tabla 2. La mediana del tiempo operatorio fue de 18 minutos (rango, 10 a 47 minutos), excluyendo a 2 pacientes que fueron sometidos a esternotomía. La mediana de la pérdida de sangre fue de 10 mL. De manera importante, se obtuvo tejido ganglionar linfático de todos los pacientes. Además, al menos dos estaciones mediastinales fueron biopsiadas en el 98% de los pacientes con cáncer de pulmón conocido o sospechado. Se realizaron sólo 2 mediastinoscopías reoperatorias (0,10%) en la serie.

TABLA 1: Características preoperatorias de los pacientes sometidos a mediastinoscopía

PFP: prueba de función pulmonar. VEF1: volumen espiración forzada en 1 segundo. DPMC: difusión pulmonar del monóxido de carbono. ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group.

TABLA 2: Hallazgos intraoperatorios de pacientes sometidos a mediastinoscopía

Ocurrió morbilidad en 25 pacientes (1,3%), como se describe en la Tabla 3. El sangrado intraoperatorio ocurrió en 5 pacientes (0,25%) y 2 pacientes (0,10%) requirieron esternotomías por lesiones cercanas a la base de la arteria innominada. Uno de esos pacientes, que fue egresado a su hogar al 9° día postoperatorio, sufrió un accidente cerebrovascular del que eventualmente se recobró. El otro paciente fue egresado en el 5º día postoperatorio. El sangrado ocurrió en otros 3 pacientes como resultado de la lesión de la vena ácigos; todos se resolvieron sólo con empacado. Dos de esos 3 pacientes fueron admitidos para pasar la noche en el hospital. Las infecciones de la herida se desarrollaron en 4 pacientes (0,2%) y fueron tratadas mediante apertura de la incisión y administración de antibióticos orales. Cuatro pacientes (0,2%) requirieron reintubación postoperatoriamente. La fibrilación auricular se desarrolló en 3 pacientes (0,15%).

TABLA 3: Morbilidad y mortalidad perioperatorias en los pacientes sometidos a mediastinoscopía

Se requirió admisión no planificada en 9 de 1.902 pacientes (0,47%) programados para mediastinoscopía como un procedimiento ambulatorio. Sesenta y ocho pacientes (3,4%) tuvieron admisiones planificadas después de la mediastinoscopía o estaban internados al momento del procedimiento. De los pacientes que fueron admitidos, la mediana de la estadía hospitalaria fue de 1 día (rango, 1 a 24 días). Se desarrolló un neumotórax en 3 pacientes (0,15%). Ningún paciente experimentó lesión traqueal, lesión permanente del nervio laríngeo recurrente o lesión esofágica.

La tasa de mortalidad a 30 días desde la mediastinoscopía fue de 0% y la de mortalidad a los 90 días fue del 0,2% (4 de 1.970 pacientes). Las 4 muertes que ocurrieron dentro de los 90 días fueron todas en pacientes internados, que tenían instrucciones de no resucitación y que fallecieron por cáncer metastásico.

De los 1.970 pacientes que recibieron mediastinoscopía, 721 (36,6%) fueron eventualmente sometidos a resección pulmonar y 628 (87,1%) de ellos, tenían finalmente un cáncer de pulmón, 80 (11,1%) tuvieron patología no maligna y 13 (1,8%) tenían enfermedad maligna distinta del cáncer de pulmón. La disección completa de los ganglios linfáticos mediastinales (resecando cualquier ganglio identificable en las estaciones 2R, 4R, 7, 8 y 9 sobre la derecha y estaciones 5, 6, 7, 8 y 9 sobre la izquierda) fue realizada en todos los pacientes sometidos a resección pulmonar. El tiempo medio entre la mediastinoscopía y la resección pulmonar fue de 1,9 semanas. La mediastinoscopía y la resección pulmonar fueron realizadas en el mismo día en 42 pacientes (5,8%).

Los autores calcularon la tasa de FN de la mediastinoscopía, utilizando a los 721 pacientes que fueron sometidos a resección pulmonar y, por lo tanto, que tuvieron también una disección completa de los ganglios linfáticos mediastinales después de la mediastinoscopía, como el denominador. Cincuenta y nueve pacientes tuvieron ganglios linfáticos mediastinales positivos al momento de la resección pulmonar/disección ganglionar linfática mediastinal, después de una mediastinoscopía previamente negativa. De ellos, 8 pacientes tenían un ganglio positivo en la localización 2R, 28 en la localización 4R, 1 en la localización 4L y 26 en la estación 7. La incidencia global de FN en la mediastinoscopía fue del 8,2% (59 de 721 pacientes).

La sensibilidad de la mediastinoscopía fue del 89,8%, calculada como el número de mediastinoscopías positivas verdaderas (n = 519), dividido por el número mediastinoscopías positivas verdaderas (n = 519) más el número de mediastinoscopías FN (n = 59). El valor predictivo negativo de la mediastinoscopía fue de 91,8% (número de mediastinoscopías negativas verdaderas [n = 662], dividido por el número de mediastinoscopías negativas verdaderas [n = 662], más el número de mediastinoscopías FN [n = 59]). La certeza fue calculada como el número de mediastinoscopías positivas verdaderas más las negativas verdaderas, dividido por el total de las mediastinoscopías. Sólo los 721 pacientes que fueron sometidos a resección pulmonar y que, por lo tanto, tuvieron una disección completa de los ganglios linfáticos mediastinales, fueron usados para ese análisis. La certeza de la mediastinoscopía por estación ganglionar linfática individual y los números utilizados para calcular la certeza, se reportan en la Tabla 4.

TABLA 4: Certeza dela mediastinoscopía por estación ganglionar linfática muestreada

Comentario

Históricamente, la mediastinoscopía ha sido el procedimiento de elección para la estadificación del mediastino en el cáncer de pulmón y en el mesotelioma, y también para obtener muestras de biopsia para los pacientes con linfadenopatía mediastinal. No obstante, con el desarrollo de la AAF-EEB, el rol singular de la mediastinoscopía en la evaluación de los ganglios linfáticos del mediastino, ha sido puesto en cuestión. Guías recientes del American College of Chest Physicians, recomendaron que las técnicas basadas en aguja, tal como la AAF-EEB, sirven como la primera elección para la estadificación del mediastino, en pacientes con cáncer pulmonar [6]. La AAF-EEB ha mostrado tener una sensibilidad de hasta el 95% [7.8] y ensayos prospectivos de la AAF-EEB en la estadificación del cáncer pulmonar han demostrado que puede alcanzar resultados similares a la mediastinoscopía en la evaluación de los ganglios linfáticos N2/N3 [9,10].

Sin embargo, los resultados en el mundo real de la AAF-EEB para la estadificación del mediastino no han sido bien estudiados, porque la mayoría de los artículos publicados provienen de instituciones únicas, con un grado importante de experiencia y experticia en el procedimiento. Algunos investigadores han hallado una tasa de FN más alta para la AAF-EEB en la estadificación mediastinal para el cáncer de pulmón, que la mediastinoscopía [11-14]. Como con otras modalidades dependientes de la ecografía, la certeza de la AAF-EEB depende del usuario y tiene una curva de aprendizaje, que ha sido estimada en 10 casos [15]. Aunque una revisión sistemática de la AAF-EEB estimó la tasa de complicación en 0,15% [16], la tasa en la comunidad puede ser tan alta como el 1,23%, de acuerdo con un estudio basado en encuesta realizado por Azano y col. [17], sobre 7.345 casos. La hemorragia (definida como requiriendo más que compresión o inyección de solución salina) ocurrió en el 0,68% de las AAF-EEB realizadas para la estadificación del cáncer de pulmón en ese estudio [17]. No obstante, los autores de este trabajo anticipan que en el futuro, el número de AAF-EEB realizadas para la estadificación del cáncer pulmonar aumentará, y que el número de mediastinoscopías disminuirá. Dado que la AAF-EEB se torna cada vez más comúnmente empleada y que cada vez se realizan menos mediastinoscopías, la oportunidad para los entrenados de aprender como efectuar una mediastinoscopía completa y segura, también disminuirá.

Este estudio muestra que la mediastinoscopía sigue siendo una modalidad segura y altamente confiable en la evaluación de los ganglios linfáticos mediastinales, cuando es realizada por cirujanos torácicos generales. Los autores hallaron una tasa bastante baja de complicación perioperatoria, del 1,3%, que es comparable con la de otros reportes publicados sobre mediastinoscopía, y con la tasa de complicación de la AAF-EEB en la comunidad [3,4,7]. También reportaron una tasa de admisión o readmisión hospitalaria no esperada del 0,46%, una complicación que típicamente es una medición no reportada. Este estudio reporta una tasa de complicación mayor extremadamente baja: sólo el 5% de los 1.970 pacientes (0,25%) experimentó un sangrado significativo; sólo 2 pacientes (0,1%) requirieron esternotomía y ningún paciente necesitó transfusión de sangre. Eso es comparable con las tasas del 0,1% al 0,4% de hemorragia descritas en otras series grandes de mediastinoscopías [3,4,18].

Sólo 9 pacientes tuvieron que ser admitidos en el hospital de manera inesperada. De esos 9 pacientes, 3 lo fueron por un neumotórax. Todos esos neumotórax ocurrieron en pacientes con enfisema bulloso significativo y fueron todos del lado izquierdo. Dado que la tráquea está ubicada a la derecha de la línea media y que típicamente los autores no visualizan la pleura izquierda durante la mediastinoscopía, atribuyen el desarrollo de esos neumotórax a la rotura de bullas o blebs durante la ventilación mecánica. No obstante, concuerdan en que la causa final del neumotórax no puede ser definitivamente establecida. No hubo incidencias de lesión traqueal, de lesión del nervio laríngeo recurrente o del esófago, lo que se compara favorablemente con la literatura [4].

Autores previos han asociado la video mediastinoscopía con una tasa más baja de complicaciones que con la mediastinoscopía convencional [19,20]. Los autores de este trabajo tuvieron una tasa baja de complicación técnica (8 pacientes que experimentaron sangrado intraoperatorio o neumotórax), lo que impide un análisis estadístico significativo de la diferencia en la seguridad entre la video mediastinoscopía y la convencional. Sin embargo, ninguna de esas complicaciones ocurrió en los 247 pacientes que tuvieron una video mediastinoscopía. El resto de las complicaciones fueron de naturaleza “médica” (por ej., fibrilación auricular) o, de otra manera, con improbabilidad de haber sido afectadas por el uso de la video en lugar de la mediastinoscopía convencional (por ej., infección de la herida). Aunque la mediastinoscopía es segura en manos experimentadas, los autores prefieren usar la video mediastinoscopía, debido a la visibilidad mejorada, ergonomía y papel beneficioso en la enseñanza. No hallaron una tasa aumentada de complicaciones ni una disminución en los ganglios linfáticos obtenidos, en el 4,5% de los pacientes que había sido sometido previamente a quimioterapia o radioterapia, lo que apoya las conclusiones de otros investigadores que han estudiado la seguridad y eficacia de la mediastinoscopía, en el escenario de la quimioterapia o radioterapia preoperatorias o de ambas [21,22].

Quizás el hallazgo más importante de este estudio, además de los datos sobre seguridad, es que se obtuvo tejido ganglionar linfático en el 100% de los pacientes. Este hallazgo es una diferencia dramática de la tasa de éxito del 50% para la obtención de algún tejido entre los cirujanos a lo ancho de la nación, realizando el procedimiento citado por Little y col. [5]. Dos de las series más grandes reportadas de mediastinoscopías por grupos de cirujanos torácicos generales, incluyendo 2.145 pacientes del Duke University Medical Center y 2.137 pacientes  de la Washington University, no reportan el número de procedimientos en los que no se obtuvo tejido linfático, que presumiblemente fue bajo o negativo [3,4].

Este estudio muestra que la tasa de recolección exitosa de ganglios linfáticos durante la mediastinoscopía, es esencialmente del 100% en manos de cirujanos torácicos generales dedicados, y que la tasa de mortalidad de la mediastinoscopía es del 0%. Dado los riesgos documentados de la mediastinoscopía reoperatoria (tasa de mortalidad del 1%y de morbilidad del 4% en el estudio de Call y col. [23]), el procedimiento debería ser derivado a cirujanos torácicos dedicados, si no se obtiene una tasa de recolección de ganglios linfáticos cercana al 100% [24,25]. La práctica de los autores del presente trabajo es muestrear selectivamente 4L y 7 para evitar la lesión del nervio laríngeo recurrente y el sangrado excesivo, respectivamente; es probable que esa estrategia sea responsable parcialmente por el hecho de que no hubo lesiones permanentes del nervio laríngeo recurrente y de la tasa baja de complicaciones hemorrágicas en la serie de 1.970 pacientes.

La sensibilidad global de la mediastinoscopía en esta serie fue del 89,8% (95% intervalo de confianza, 84,6% a 91,8%), que es comprable con las tasas de 85% a 86% alcanzadas en las series más grandes en la literatura [3,4]. La tasa de FN de la mediastinoscopía en este estudio fue de 8,2% (59 de 721), que también es comparable con las tasas de 5,5% a 8,8% documentadas en la literatura [3,4,26]. En esta serie, el tipo de mediastinoscopía (video vs convencional), la histología del tumor primario del pulmón, su tamaño y la quimio/radioterapia previas, no se asociaron significativamente con un aumento en la incidencia de mediastinoscopía FN. La certeza de la mediastinoscopía por estación se reporta en la Tabla 4 y es comparable con los hallazgos de Yasufuku y col. [9] y de otros investigadores [27,28].

Nuevamente debe mencionarse que las estaciones 2L y 4L son raramente disecadas al momento de la resección pulmonar, ya sea que el tumor primario esté a la izquierda o a la derecha; por lo tanto, el análisis de la certeza o de la sensibilidad de la mediastinoscopía para esas estaciones es necesariamente defectuoso. En consecuencia, es importante considerar que el estándar de referencia es tan bueno como es obtenido el denominador, cuando se interpretan reportes sobre la certeza y sensibilidad de las modalidades de estadificación para el cáncer pulmonar. Finalmente, la extensión de la disección de los ganglios linfáticos efectuada al momento de la resección pulmonar afecta el estándar de referencia; esto es, no todas las disecciones ganglionares linfáticas mediastinales son hechas de la misma manera, lo que obviamente puede afectar los estimados de sensibilidad y certeza.

Este estudio tuvo varias limitaciones. Aproximadamente el 90% de los casos en este serie fueron realizados por un mismo cirujano (R.J.C) en un centro médico académico, lo que de alguna manera puede limitar la generalización de los hallazgos. Además, los autores no pueden sacar ninguna conclusión sobre la eficacia relativa y el costo-beneficio de la mediastinoscopía y de la AAF-EBB de este estudio, las que son cuestiones importantes que otros han intentado contestar.

Similarmente, no se reportaron los resultados de la tomografía computada o de la tomografía computada con emisión de positrones, porque este estudio se enfocó en la seguridad del procedimiento y su eficacia en relación con los hallazgos de la disección ganglionar mediastinal, en lugar de comparar la mediastinoscopía con otras formas radiológicas de estadificación. En este momento, la integración de la tomografía computada por emisión de positrones con la tomografía computada, se obtiene en casi todos los pacientes con cáncer conocido o sospechado de pulmón, que son vistos en la institución en donde se desempeñan los autores. La disponibilidad de la broncoscopía por navegación en dicho centro, ha limitado el número de pacientes que son derivados para AAF-EEB, porque los ganglios linfáticos agrandados en las estaciones paratraqueal y subcarinal pueden ser accedidos por el primer método durante la biopsia del ganglio o masa primarios. Los pacientes que no son candidatos para la mediastinoscopía por razones anatómicas (por ej., cuello inmóvil o traqueostomía previa) o por una mediastinoscopía previa, o los pacientes que requieren estadificación mediastinal por ganglios linfáticos agrandados o ávidos de fluorodesoxiglucosa, pero que no serán candidatos para la resección pulmonar, independientemente de esos resultados, pueden ser derivados para broncoscopía por navegación o AFF-EEB.

En conclusión, los autores creen que estos resultados muestran que la mediastinoscopía representa un método muy seguro, rápido y efectivo de evaluación de los ganglios linfáticos mediastinales, cuando es realizada por cirujanos torácicos generales dedicados. Los autores reportan una tasa de mortalidad a 30 días del 0%, una tasa de sangrado mayor del 0,25%, una tasa de esternotomía del 0,1%, una mediana del tiempo operatorio de 18 minutos, una obtención del 100% de tejido ganglionar linfático, una mediana de 3 estaciones ganglionares linfáticas muestreadas y más del 95% de certeza en las estaciones 2R, 4R y 7, para el cáncer de pulmón, demostradas en esta serie. Esos resultados sugieren que los datos específicos de especialidad deberían ser usados cuando se compara la mediastinoscopía con otras modalidades, como una AAF-EEB.