Mortalidad a 30 días | 17 AGO 15

Resecciones mayores por enfermedades malignas torácicas

Los autores revisaron su experiencia perioperatoria, a través de tres cánceres (cáncer de pulmón, de esófago y mesotelioma) y de seis procedimientos, para la muerte temprana, readmisiones, causa de muerte y ubicación de la muerte.
Autor/a: McMillan RR, Berger A, Sima CS, Lou F, Dycoco J, Rusch V, Rizk NP, Jones DR, Huang J Fuente: Thoracic Service Department of Surgery, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, New York Ann Thorac Surg 2014; 98(5): 1769-1775
INDICE:  1.  | 2. Bibliografía

Introducción

Las tasas de mortalidad operatoria son de interés para varias partes interesadas, incluyendo cirujanos, pacientes, hacedores de políticas y pagadores, porque sirven como una métrica universal para la evaluación de la calidad. La base de datos del American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program define a la mortalidad operatoria como cualquier muerte dentro de los 30 días de la operación [1]. La  Society of Thoracic Surgeons National Database incluye a la mortalidad dentro de los 30 días y la mortalidad al egreso, la que – a su vez – incluye a todas las muertes intrahospitalarias después de un procedimiento durante la hospitalización [2].

Esas mediciones brindan a los cirujanos un punto de referencia para el rendimiento, y la mayoría de la literatura publicada considera esos resultados desde la perspectiva del cirujano. Ha ido creciendo un interés en los resultados centrados en los pacientes, promovido recientemente por el Institute of Medicine en su reporte de 2003, sobre la atención para el cáncer [3]. Desde la perspectiva del paciente, las tasas de mortalidad a los 30 días y al egreso, brindan una estimación importante del riesgo, porque pesan los beneficios pretendidos de una operación contra el potencial de complicaciones y muerte no intencionales. Una evaluación confiable del riesgo involucrado en un procedimiento dado es crucial, y la mortalidad dentro de los 30 días es la estimación más común de ese riesgo quirúrgico.

Se ha presumido generalmente, que el intervalo de 30 días es lo suficientemente cercano al procedimiento para capturar las muertes atribuidas al mismo. No obstante, otros han sugerido que 90 días puede ser más apropiado [4-6]. El hecho de que el rembolso de Medicare para los procedimientos quirúrgicos mayores incluya todas las atenciones dentro de los primeros 90 días después de la operación, resalta la creencia de que la atención y, por lo tanto, el riesgo, no finaliza a los 30 días.

Los pacientes con enfermedades malignas torácicas tienden a ser más añosos y tienen más enfermedades comórbidas, resultando en una reserva disminuida para tolerar los eventos adversos. Los pacientes postoperatorios críticamente enfermos pueden experimentar evoluciones hospitalarias prolongadas, sólo para fallecer después de la marca de 30 días, mientras que otros pueden ser transferidos a otras instituciones y morir allí. Otros pacientes pueden ser egresados después de la operación, sólo para ser readmitidos con complicaciones que los llevan a la muerte. Finalmente, los pacientes pueden egresar exitosamente y luego morir inesperadamente en su hogar. Ninguna de las muertes en esos escenarios podría ser capturada en las estadísticas de mortalidad dentro de los 30 días o al egreso. Eso conduce a un subreporte de muertes relacionadas con la operación. Además, el creciente escrutinio de los resultados, introduce un potencial incentivo perverso de prolongar la vida de un paciente moribundo, para pasar la barrera de los 30 días, o de transferir al paciente a otra institución, antes de que transcurran los 30 días.

Los autores de este trabajo hipotetizaron que las tasas de mortalidad a los 30 días subestiman el riesgo de muertes tempranas para los pacientes sometidos a operaciones por enfermedades malignas torácicas. Revisaron su experiencia perioperatoria, a través de tres cánceres (cáncer de pulmón, de esófago y mesotelioma) y de seis procedimientos, para la muerte temprana, readmisiones, causa de muerte y ubicación de la muerte.


Material y métodos

Los autores analizaron retrospectivamente su base de datos mantenida prospectivamente, de las resecciones quirúrgicas por cáncer de pulmón, cáncer de esófago y mesotelioma, realizadas entre el 1 de enero de 1999 y el 6 de agosto de 2012, en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Los procedimientos para el cáncer de pulmón incluyeron: resección sublobar (resección en cuña/segmentectomía), lobectomía y neumonectomía. Las bilobectomías fueron incluidas en el grupo de lobectomía. Las resecciones para el cáncer esofágico incluyeron las operaciones de McKeown, Ivor Lewis y la esofagectomía transhiatal. Aquellas para el mesotelioma incluyeron: neumonectomía extrapleural y pleurectomía/decorticación. Los pacientes de 18 o más años de edad fueron incluidos en el análisis. Las muertes después de procedimientos paliativos fueron excluidas.
Los datos sobre la muerte de los pacientes fueron obtenidos de los registros médicos – incluyendo registros de los pacientes, certificados de defunción y notificaciones familiares – y fueron cruzados con el Social Security Death Index. Las características clínicas fueron resumidas de los registros de los pacientes. El estudio fue aprobado por el Memorial Sloan Kettering Cancer Institutional Review Board, que renunció el requisito del consentimiento individual (IRB N° WA 0134-13).

Para reflejar el período global de pago de Medicare de 90 días, las muertes perioperatorias fueron examinadas separadamente en dos períodos: desde el días postoperatorio (DPO) 0 al 30 y desde el DPO 31 al 90. También se calculó la mortalidad total a 90 días. Para cada intervalo, la mortalidad fue calculada como la proporción de muertes de todos los pacientes vivos al comienzo del intervalo. El nivel de significación para todas las pruebas fue establecido en p < 0,05 y se generaron intervalos de confianza (IC) del 95%. El programa STATA 12 (StataCorp LP, College Station, Tx) fue usado para realizar todos los análisis estadísticos.


Resultados

Durante el período en estudio, 7.646 pacientes fueron sometidos a resección por cáncer de pulmón, de esófago o mesotelioma. La duración media del seguimiento alejado para la cohorte fue de 23,3 meses. La proporción de pérdidas durante el seguimiento fue de 0,8% desde el DPO 0 hasta el 30 y del 1,5% desde el DPO 31 hasta el 90.

Características de los pacientes

En total, 6.119 pacientes fueron sometidos a resección    por cáncer de pulmón, 1.258 fueron sometidos a esofagectomía y 269 a resección por mesotelioma. Más mujeres (58%) que hombres, fueron sometidas a resección pulmonar; sin embargo, los hombres representaron más del 75% de las resecciones esofágicas y por mesotelioma. La edad media de los pacientes fue de 66 años.

La mediana de la duración global de la estadía hospitalaria (DEH), a través de todos los procedimientos, fue de 6 días. Considerando a todos los pacientes, el 3% (231 de 7.646) tuvo una DEH excediendo los 30 días. La DEH excedió los 30 días en el 10% de las resecciones por cáncer esofágico y en el 12% de las resecciones por mesotelioma. Casi un tercio de las resecciones incluyó una complicación reportada durante la hospitalización primaria. La enfermedad cardiopulmonar comórbida fue común, con la prevalencia más alta de enfermedad cardíaca (23%) y pulmonar (34%) entre la cohorte con cáncer de pulmón.

Cálculos de mortalidad

Globalmente, ocurrieron 95 muertes durante el DPO 0 al 30 y 111 muertes durante el DPO 31 al 90, resultando en una tasa de mortalidad del 1,2% (95% IC, 1,0% a 1,5%) para el DPO 0 a 30, y del 1,4% (95% IC, 1,2% a 1,8%) para el DPO 31 al 90. La tasa global de mortalidad para el DPO 0 al 90 fue del 2,7% (95% IC, 2,3% a 3,1%). Para casi todos los tipos de resecciones, el número de muertes adicionales que ocurrieron durante el DOP 31 al 90, fue similar al número de las que acontecieron durante los primeros 30 días. Las resecciones sublobares tuvieron la tasa más baja de mortalidad (DPO 0 al 30: 0,7%; DPO 31 al 90: 0,7%) y la neumonectomía extrapleural tuvo la tasa más alta (DPO 0 al 30: 2,6%; DPO 31 al 90: 8,7%).

Complicaciones postoperatorias comunes y causas de muerte

No siempre fue posible aislar una única causa de muerte. En 46 pacientes más de un factor contribuyó a la muerte. La causa de muerte fue determinada para el 75% de los pacientes (n = 154), representando un 88% de muertes durante el DPO 0 al 31 y un 64% de muertes durante el DPO 31 al 90.
La insuficiencia respiratoria, sepsis y eventos cardíacos, fueron las principales causas de muerte después de resección torácica. La causa de muerte en 11 pacientes (5%) fue evaluada como progresión de la enfermedad. La insuficiencia respiratoria ocurrió como resultado de una neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda y aspiración, mientras que la muerte súbita cardíaca/arritmia y el infarto de miocardio, fueron las etiologías cardiológicas.

Egresos hospitalarios, readmisiones y ubicación de la muerte

De las 206 muertes que ocurrieron durante el DPO 0 al 90, más de la mitad ocurrieron después del DOP 30 (111 [54%]). Similarmente, más de la mitad de las 206 muertes ocurrieron después del egreso hospitalario (111 [54%]). Tomadas en conjunto, 83 muertes postoperatorias (40%) podrían no haber sido contabilizadas en las categorías de mortalidad a los 30 días o al egreso.
De las muertes post egreso, cerca de 50 (45%) ocurrieron durante el curso de una readmisión en el hospital o en el hogar. La ubicación de la muerte fue desconocida en 50 pacientes que fallecieron después del egreso hospitalario.


Comentarios

El mayor hallazgo en este estudio es que entre los pacientes que fueron sometidos a operaciones por enfermedades malignas torácicas, una considerable mortalidad atribuible a la operación, ocurrió más allá de los primeros 30 días después del procedimiento, así como después del egreso inicial del hospital. Un número sustancial de muertes ocurrió durante el DPO 31 al 90, resultando en dos veces un aumento de la mortalidad a los 90 días (2,7%), comparado con la mortalidad a los 30 días (1,2%). Examinando la mortalidad durante el DPO 31 al 90 y en el período post egreso, los autores comprobaron que la mayoría de las muertes durante esos períodos fue atribuible a complicaciones relacionadas con la cirugía. Con un 40% de muertes durante el DPO 0 al 90 cayendo fuera de las definiciones de mortalidad operatoria a los 30 días y al egreso, esas mediciones subreportan el riesgo de muerte postoperatoria temprana.

 

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