Coriorretinopatía serosa central: Actualización sobre patofisiología y tratamiento

La CSC aguda, normalmente es un proceso que se resuelve espontáneamente, la recuperación visual se produce, en general dentro de los 1-4 meses, al adherirse nuevamente la retina neurosensorial, con pocas secuelas visuales. La recurrencia es bastante común, produciéndose en 30-50% de los pacientes dentro del año. Los pacientes con recurrencias frecuentes o desprendimiento de la retina neurosensorial crónico pueden desarrollar atrofia del epitelio pigmentario retiniano (EPR) y alteraciones neurosensoriales que tienen como consecuencia pérdida permanente de la función visual, ya sea agudeza visual, visión de colores o sensibilidad de contraste.

En el caso de la CSC clásica o aguda, en principio se observa solamente al paciente, pero en algunos casos puede indicarse tratamiento. Estos casos serían los de pacientes con fluidos subretinianos persistentes o con disminución de la agudeza visual y también en casos en los que una CSC previa no tratada ha tenido malos resultados en el ojo par. Asimismo, puede indicarse tratamiento en pacientes con múltiples recurrencias.

Los objetivos del tratamiento de CSC son inducir la nueva adhesión de la retina neurosensorial, mejorar o conservar la agudeza visual y evitar la recurrencia. Es importante tener en cuenta el tiempo en que se han acumulado fluidos y el estado del EPR al momento de seleccionar las opciones terapéuticas. En casos de epiteliopatía pigmentaria retiniana difusa (EPRD) el tratamiento no ofrece beneficios visuales significativos si la atrofia del EPR y daño de fotorreceptores es importante, pero se puede evitar mayor daño a los fotorreceptores, en casos crónicos. Puede producirse neovascularización coroidal (NVC) en caso de CSC, lo que requiere pronta detección y tratamiento.

El principal tratamiento de la CSC clásica implica una observación minuciosa y modificación de los factores de riesgo. En la mayoría de los casos, es aceptable esperar tres meses a que los fluidos subretinianos se resuelvan espontáneamente, recuperándose, en general, la agudeza visual, luego del primer episodio. La modificación de factores de riesgo consiste en discontinuar el uso de corticosteroides, como así también reducción del nivel de estrés, aunque no se ha podido establecer la utilidad de este mecanismo. Se ha asociado a la CSC con la apnea obstructiva del sueño, en una investigación se demostró la rápida resolución de una CSC bilateral cuando el paciente comenzó tratamiento de presión positiva continua de la vía aérea.

Debido a la asociación entre uso de esteroides y CSC, la discontinuación de dicho tratamiento es clave para la resolución de CSC y para evitar las complicaciones de la patología crónica. Varios estudios han mostrado un vínculo entre reducción o discontinuación de corticosteroides sistémicos y resolución de CSC.

Asimismo se recomienda el diagnóstico y tratamiento de H pylori en pacientes con CSC, como mencionamos previamente en esta investigación.

Los pacientes con CSC poseen, comúnmente, elevados niveles de cortisol, lo que dio lugar a investigaciones sobre medicación destinada a las vías de cortisol, con escasos resultados.

Los agentes anti-FCEV no son considerados como tratamiento de primera línea para CSC aguda, ni crónica, aunque existen varios estudios al respecto, pero sin resultados concluyentes. Este tipo de drogas podría servir en CSC asociada a NVC, ya que bevacizumab ha sido utilizado en neovascularización con diversas etiologías.

La fotocoagulación láser focal se usa, normalmente, para acelerar la absorción de fluidos subretinianos tanto en CSC aguda como crónica. Algunos estudios informaron que el tratamiento láser está asociado a menos recurrencias, pero esto es discutible. El mecanismo de resolución de los fluidos subretinianos por la fotocoagulación láser no está claro, esta podría sellar defectos localizados en el EPR, promover la respuesta y adquisición de nuevas células del EPR sanas, o simplemente estimular la función de bombeo del EPR. Para casos de CSC crónica el tratamiento láser en las zonas de filtración podría disminuir los fluidos subrretinianos.

Se deben seguir ciertas pautas al planificar el tratamiento láser para CSC. Los lugares de filtración deber ser de más de 375 µm de la fóvea y el tratamiento debe realizarse tomando como referencia una angiografía fluoresceínica actualizada.

La terapia fotodinámica (TFD) con verteporfin ha demostrado ser prometedora no solo para solucionar la CSC aguda, sino también para evitar la recurrencia. Las investigaciones sobre casos crónicos también han arrojado buenos resultados. Los riesgos de la TFD son isquemia coroidal, atrofia de EPR y NVC iatrogénica. Los riesgos se minimizan  realizando una TFD de fluencia reducida, reduciendo el tiempo de exposición al láser y la potencia o  modificando el intervalo entre infusión y láser. Se ha demostrado que la TFD induce la remodelación vascular coroidal y el afinamiento de la coroides tratada. La realización de una TFD en ojos con CSC implica la realización de angiografia con indocianina verde para detectar áreas de hiperpermeabilidad coroidal (placas hiperfluorescentes) y tratarlas cubriendo la placa cuando es posible. Deben evitarse zonas con pérdida importante de EPR ya que se han informado casos de atrofia del EPR con el tratamiento de TFD. La ausencia de las placas características en la angiografía es señal de que la TFD no dará resultado.

Conclusiones:

Los últimos avances tecnológicos han servido para comprender mejor la patogénesis de la CSC. Los avances en el diagnóstico por imágenes, no solo no solo han servido para un diagnóstico más preciso, sino que también han aportado los fundamentos para el desarrollo de nuevos tratamientos.  La TCO ha servido para confirmar el rol de la coroides, que aparece engrosada. La AFF (autofluorescencia de fondo de ojo) también es de suma importancia para el diagnóstico y control  de la patología.

A pesar de que la terapia fotodinámica y láser  focal son el tratamiento estándar para los fluidos subretinianos persistentes en la CSC, dichos tratamientos no sirven en todos los casos y aun no está claro cuál es el momento más oportuno para aplicarlos.  Nuevos descubrimientos en imágenes sobre el daño subclínico, han impulsado el desarrollo de tratamientos efectivos en una primera etapa de la patología para evitar el daño de fotorreceptores.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.


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