Antimicrobianos y bacterias en la consulta odontológica

En los últimos años, la preocupación de los microbiólogos orales ha sido reinterpretar el rol de las bacterias de la cavidad bucal en la génesis de nosologías sistémicas. Debemos reconocer que, de manera local, la afectación no puede ser tan importante como lo que diferentes microorganismos pueden producir a nivel sistémico; sin embargo, el origen de toda esta clase de microorganismos bien puede detectarse de manera inmediata previniendo su desarrollo y transporte, lo que posiblemente originaría un gran daño general.

En el caso de la enorme importancia que adquiere la microbiología odontológica, hoy en día de todos es sabido que el sistema estomatológico representa el más relevante foco y cuna donde diferentes tipos de microorganismos se alojan, propagan y diseminan hacia diferentes órganos del sistema en general, teniendo predilección por órganos blanco.

Pese a que la infección focal en boca causa severos trastornos en encías, dientes y sistemas adyacentes, es esencial señalar que la administración de diversas clases de fármacos que actúan en la muerte o detención de la reproducción de estas células patógenas está enfocada en primer lugar a:

• Eliminar el nicho de infección
• Proteger la cavidad contra algún agente agresor
• Salvaguardar la integridad de todo el sistema estomatognático
• Prevenir la propagación de los microorganismos fuera del sistema oral hacia órganos y/o aparatos que puedan causar un mayor daño y, en consecuencia, poner incluso en peligro la vida del paciente.

Hace algunos años, nadie hubiera creído que actualmente el cirujano dentista general y el especialista, todos, tuviéramos una cultura de antibioticoterapia para cualquier procedimiento invasivo. Desde luego que no en todos los procedimientos está recomendado el uso de este tipo de fármacos, como lo analizaremos más adelante, pero la necesidad de tener a la mano toda esta serie de actualizaciones nos da las herramientas necesarias para brindarle protección a los pacientes que se presentan a nuestra consulta.

En el primer cuarto del siglo pasado ya se sabía que la flora bacteriana oral estaba asociada a las enfermedades sistémicas, basándose solamente en la hipótesis de la relación de coexistencia de sepsis oral y padecimientos sistémicos. Sin embargo, posterior y mayoritariamentemediante estudios analíticos y algunos de causa-efecto, merced a los avances en la identificación bacteriana y a su desarrollo tecnológico, se ha reavivado constantemente el interés de la bacteriemia de origen oral y su repercusión en el riesgo de procesos sistémicos.

Las bacterias crean sus propios nichos ecológicos usando la saliva y el fluido de la gingivitis crevicular como sus principales fuentes nutritivas en la superficie dental, surco gingival, dorso lingual y mucosa bucal y faríngea, desde donde eventualmente –vía bacteriemias– derivan en procesos sistémicos.¹

Bien vale la pena hacer un breve bosquejo acerca de los principios fundamentales de los antimicrobianos y las diferentes estructuras bacterianas que existen hoy en día dentro de la estomatología, así como su relación con el cuerpo humano en general.

El hombre ha tratado de buscar alivio a sus padecimientos desde tiempos remotos, pero en aquel entonces lo hacía bajo unas bases totalmente empíricas. Cuando se conocieron los agentes infecciosos comenzó una lucha intensa para combatirlos tanto fuera como dentro del organismo.

Desde siempre se ha librado una gran batalla por la supervivencia del hombre, pues a través de la historia miles de microorganismos de tamaño ni siquiera palpable con ayuda de diferentes lentes han atacado y matado al ser humano. Ante ello, han surgido los llamados antibióticos, primera línea de defensa farmacológica contra las diferentes infecciones orgánicas.

Los antibióticos son sustancias químicas producidas originalmente por microorganismos, que retardan o destruyen el crecimiento de los mismos. Posteriormente, se convino que el término antibiótico no reflejaba realmente el proceso de obtención. Entonces se buscó uno más adecuado debido a que estos agentes ya no eran resultado del metabolismo natural de los hongos o las bacterias, por lo que se decidió llamarlos quimioterápicos, nombre que también fue inapropiado debido a que toda sustancia que se produce por síntesis química y que se aplica en una enfermedad es un quimioterápico.

Más adelante, se denominaron antimicrobianos todas las sustancias químicas destinadas a impedir el desarrollo de microorganismos o a destruirlos. En la actualidad algunos son semisintéticos o sintéticos. Los antibióticos se pueden clasificar de acuerdo a:

• Su estructura química
• Su mecanismo de acción
• Su espectro
• Su actividad (bactericida o bacteriostática)

La terapéutica antimicrobiana moderna se inició cuando Paul Erlich trató a la sífilis con arsenamina y sustancias químicas orgánicas. En 1936, se introdujeron las sulfonamidas para el tratamiento de infecciones. Hacia 1941, los antibióticos estuvieron disponibles clínicamente y en 1954 se introdujeron las tetraciclinas y con esto la pigmentación de los dientes por antibióticos resultó en un área nueva de interés dental. La antibiosis producida por exudados de esponjas sobre bacterias fue observada por vez primera por Nigrelli (1959). A partir de entonces se han reportado esponjas con propiedades antibió-ticas, aislándose y purificándose los compuestos responsables de dicha acción.

Hasta hace poco tiempo era difícil observar la acción de los antibióticos sobre la morfología bacteriana. Ahora, con la ayuda del microscopio electrónico de barrido (MEB), se pueden ver claramente los efectos producidos por las sustancias antibióticas, así como determinar la secuencia de éstos. A la fecha existen varios trabajos acerca de los efectos producidos por antibióticos comerciales sobre la morfología de las bacterias. En general, se ha trabajado con antibióticos del grupo de las penicilinas, las cuales interfieren en la síntesis de la pared celular de las bacterias.

Los antibióticos actúan a través de dos mecanismos: matando a los microorganismos existentes (acción bactericida) e impidiendo su reproducción (acción bacteriostática). Su mecanismo de acción predominante los divide en dos grupos:²

Bactericidas
- Beta-lactámicos (penicilinas y cefalosporinas)
- Glicopéptidos (vancomicina, teicoplanina)
- Aminoglucósidos (grupo estreptomicina)
- Quinolonas (grupo norfloxacino)
- Polimixinas

Bacteriostáticos
- Macrólidos (grupo eritromicina)
- Tetraciclinas Cloranfenicol
- Lincosamidas (lincomicina, clindamicina)
- Sulfamidas

Con fines descriptivos únicamente, haremos una breve reseña de la clasificación general de los antimicrobianos:

Penicilinas

Puede decirse que esta familia de antibióticos fue descubierta al azar, cuandoel bacteriólogo inglés Alexander Fleming, en 1929, notó que ciertas bacterias que cultivaba en una placa Petri dejaron de proliferar después de que el hongo del género Penicillum se infiltró en dicha placa. En estudios posteriores se enfrentó a diversas bacterias determinando sus propiedades curativas. En los primeros momentos las penicilinas fueron aisladas sólo por métodos fermentativos, pero al tratar de mejorar sus propiedades y estabilidad, se aisló su núcleo fundamental, el ácido 6-amino penicilínico (6-APA), a partir del cual, por métodos de síntesis, se inició la obtención de una gran variedad de penicilinas semisintéticas.

Hacia finales de los años 60 comenzó a usarse la carbenicilina, con lo que surgieron las penicilinas con propiedades antipseudomónicas. Ya desde 1984 se utilizó el ácido clavulánico asociado a las penicilinas y llegó la era de los inhibidores de betalactamasas.

Inhibidores de betalactamasas

Con el uso y abuso de los antibióticos han surgido cepas bacterianas resistentes a antibióticos, ya sean betalactámicos o no, principalmente debido a la producción de enzimas mediadas por plásmidos o transposones. En el caso de los antibióticos betalactámicos (penicilinas, aminopenicilinas, cefalosporinas), estas enzimas (betalactamasas) hidrolizan el enlace amida en el anillo betalactámico del antibiótico y producen derivados ácidos sin actividad antibacteriana. En respuesta a esta resistencia bacteriana, han aparecido combinaciones de antibióticos como los inhibidores de betalactamasas y otros antibióticos.