Posición durante el sueño y eventos cardiorrespiratorios extremos

Desde 1994, y en base a la recomendación de la Academia Americana de Pediatría, hubo una campaña nacional de educación pública para reducir el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). Coincidiendo con la reducción reportada de la posición prona para dormir en este país, hubo una disminución sustancial del SMSL a aproximadamente un 50% de la tasa por cada 1000 nacidos vivos reportada antes de la recomendación. A pesar del éxito de esta intervención de salud pública, esta observación lleva a la pregunta de cómo el dormir en posición prona afecta el riesgo de SMSL.

Los autores llevaron a cabo previamente un estudio multicéntrico patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud sobre la utilidad de la monitorización en el hogar de los lactantes que se consideraban en mayor riesgo de SMSL (Evaluación del Monitoreo Colaborativo del Niño en el Hogar [EMCNH]). Para este fin, se registraron los datos cardiorrespiratorios de 1070 niños durante 700000 horas para detectar episodios de apneas prolongadas o bradicardia, porque se suponía desde hace muchos años que la apnea o la bradicardia eran el paso previo a la muerte súbita. Los grupos "en riesgo" inscriptos en el estudio EMCNH incluyeron recién nacidos prematuros (< 1750 g, y ≤ 34 semanas al nacer), hermanos de víctimas de muerte súbita, y lactantes con antecedentes de eventos con aparente amenaza de vida, además de un grupo de recién nacidos a término sanos. Los autores reportaron que en comparación con lo que ocurre en neonatos a término sanos, fue más probable que los eventos extremos (EEs) de apnea o bradicardia se produjeran en los niños prematuros y solamente antes de las 43 semanas de edad post-menstrual (EPM), mucho antes del pico de incidencia de SMSL, especialmente en lactantes nacidos a término.

Aunque los hallazgos previos de los autores sugieren que los eventos cardiorrespiratorios extremos no fueron los precursores inmediatos del SMSL, es importante testear la validez de esa inferencia. Así, si no existe relación entre los EEs y la posición supina del sueño, se sugeriría fuertemente que la posición supina disminuye el riesgo de SMSL por medios distintos a la disminución de la apnea extrema o la bradicardia. Por el contrario, si hay una fuerte relación, esto debería impulsar estudios adicionales para entender este mecanismo preciso. La pregunta central que los autores abordaron fue si los niños en posición prona o los niños en posición de costado, están en mayor riesgo de presentar un evento cardiorrespiratorio extremo en comparación con los bebés en posición supina. Los autores tuvieron una oportunidad única de responder esa pregunta  porque los monitores estaban equipados con un sensor para seguir la posición del niño, en lugar de basarse en el informe de un observador.

Métodos

Los autores diseñaron un estudio caso-control con niños previamente inscriptos en el estudio EMCNH. Seleccionaron como "casos" a los niños que experimentaron al menos un EE. Para cada caso, se seleccionaron dos sujetos control entre los niños que no sufrieron EEs. Para cada uno de los casos, se evaluó la posición del bebé en un período inmediatamente anterior al primer evento cardiorrespiratorio extremo; para cada uno de los dos sujetos control pareados, los autores evaluaron la posición del bebé en un período comparable con el momento del primer evento cardiorrespiratorio extremo del caso. Como se informó anteriormente, todas las grabaciones hogareñas fueron recolectadas entre mayo de 1994 y febrero de 1998. La junta de revisión institucional en cada sitio aprobó el estudio, y los padres de todos los niños dieron el consentimiento informado por escrito.

La ocurrencia de EEs y los métodos utilizados para identificar estos EEs en el estudio EMCNH se reportaron previamente y fueron ampliamente validados para reducir la posibilidad de un artificio técnico. Un EE fue definido como: apnea ≥ 30 segundos o una frecuencia cardíaca < 60 lpm por ≥10 segundos (para menores de 44 semanas de EPM) o < 50 lpm por ≥10 segundos (para los de 44 semanas de  EPM o más). Basados en estos criterios de selección, se incluyeron 116 lactantes como casos en los que ocurrieron un total de 653 EEs durante el estudio EMCNH. Para este informe, se seleccionaron los recién nacidos que tuvieron un EE y se parearon con los niños del grupo control de la siguiente manera. Los lactantes se  seleccionaron si tenían un primer EE dentro de los 180 días desde el inicio del monitoreo. Se utilizó este marco, ya que fue la duración del seguimiento en el estudio EMCNH. Cuando había más de un EE, se utilizó sólo el primer evento, debido a que el primer EE, cuando fue notado por el cuidador, podría haber llevado a un cambio en el cuidado del bebé y confundir la evaluación de la hipótesis. Por otra parte, los niños rara vez cambian la posición durante el sueño en una noche en particular, o entre noches. Así, la posición observada en los acontecimientos posteriores no sería independiente de la posición observada en el primer evento, por lo que la inclusión de muchos eventos del mismo lactante no añadiría sustancialmente a la potencia del análisis.

Para los niños control, los períodos fueron obtenidos de los registros de 3 minutos de “no evento” que los autores obtuvieron en forma horaria en todos los niños como parte del protocolo de estudio.

Los autores parearon a los niños control con los niños casos de la siguiente manera: (1) edad gestacional al nacer (todos los niños del grupo control tuvieron una edad gestacional al nacer dentro de la semana del niño del grupo caso); (2) EPM al momento del evento (todos los niños del grupo control tuvieron un período de 3 minutos sin eventos registrado a una EPM dentro de la semana de la EPM en la que se produjo el evento en el  bebé caso pareado); (3) hora del día del evento (todo los bebés control tuvieron un período registrado de 3 minutos sin evento en un momento del día que se encontraba dentro de la hora en que ocurrió el evento en el bebé caso pareado); y (4) fecha y lugar de inscripción (como último criterio para parear, cuando varios bebés eran potenciales controles se reunieron todos los criterios antes mencionados, entonces los niños fueron seleccionados con los números de identificación del estudio que estaban más cerca en proximidad). Debido a que los números de identificación fueron asignados secuencialmente, por sitio, este proceso sirvió para que coincida, en la medida de lo posible, sitio y fecha de inscripción. Hubo dos períodos de control a partir de dos niños control diferentes seleccionados para comparar con cada EE de los casos. La razón de los autores para no utilizar a un niño como su propio control fue que estos niños pequeños rara vez cambian de posición durante el curso del sueño.

La posición del lactante (decúbito supino, prono, lateral o indeterminado) se determinó mediante un acelerómetro como sensor. Las posiciones prona y supina se midieron directamente, y la asignación de la posición lateral se dedujo por comparación cuando el niño se observó en algún momento del seguimiento, ya sea en posición supina o prona. Específicamente, un acelerómetro colocado en la espalda del bebé mostró una fuerza de más o menos 1 g (es decir, la fuerza de la gravedad sobre una masa de 1 g) cuando el bebé estaba en posición de decúbito prono o supino, respectivamente, pero mostró 0 g cuando el niño estaba de lado (posición neutra) o cuando el acelerómetro no estaba conectado (indeterminado). Así, el registro de un cambio en la fuerza fue la confirmación de que el acelerómetro se fijó a la espalda del bebé. Cuando los autores no pudieron confirmar la fijación, 0 g se consideró “indeterminado”. El período durante el cual se determinó la posición fueron los 75 segundos que preceden cualquier evento para los casos o durante el período registrado de "no evento" en los controles.