Muerte súbita del lactante | 09 ENE 12

Ambiente de sueño seguro para lactantes

Recomendaciones para evitar las muertes infantiles relacionadas con el sueño.

Resumen

A pesar de una disminución importante en la incidencia del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) desde que la Academia Americana de Pediatría (AAP) publicó su recomendación en 1992 de que los niños sean colocados para dormir en una posición no prona, este descenso se ha estancado en los últimos años. Al mismo tiempo, otras causas inesperadas de muerte súbita del lactante que se producen durante el sueño (muertes relacionadas con el sueño), incluyendo sofocación, asfixia, y atrapamiento, y causas mal definidas o inespecíficas de muerte han aumentado su incidencia, sobre todo desde que la AAP publicó su última declaración sobre SMSL  en 2005. Se está haciendo cada vez más importante el hacer frente a estas otras causas de muerte relacionadas con el sueño en lactantes. Muchos de los factores de riesgo  modificables y no  modificables para el SMSL y la sofocación son sorprendentemente similares.

La AAP, por lo tanto, está ampliando sus recomendaciones para el SMSL, focalizando en un ambiente de sueño seguro que pueda reducir el riesgo de todas las muertes infantiles relacionadas con el sueño incluyendo al SMSL. Las recomendaciones descriptas en este informe incluyen la colocación en  posición supina, el uso de una superficie firme para dormir, la lactancia materna, compartir la habitación sin considerar compartir la cama, la inmunización sistemática, la consideración del uso de chupete, y evitar la ropa de cama blanda, el sobrecalentamiento, y la exposición al humo del tabaco, al alcohol y las drogas ilícitas. La justificación de estas recomendaciones se discute en detalle en este informe técnico. Las recomendaciones son publicadas en el informe acompañante "-Declaración Política sobre Síndrome de Muerte Súbita del Lactante y Otras Muertes en Lactantes Relacionadas con el Sueño: Expansión de las Recomendaciones para un Ambiente de Sueño Seguro para Lactantes”. 

Metodología

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en PubMed para cada uno de los tópicos de este informe técnico, que se concentró en los artículos publicados desde 2005 (cuando fue publicada la última declaración política). Además, para proporcionar información adicional sobre los peligros en el medio ambiente de sueño, se solicitó un libro blanco desde la Comisión de Seguridad de  Productos de Consumo (CSPC) de los Estados Unidos. La solidez de la evidencia para las recomendaciones fue determinada por los miembros del grupo de trabajo. Los borradores de la declaración política y los reportes técnicos fueron presentados a los comités pertinentes y a las secciones de la Academia Americana de Pediatría (AAP) para su revisión y comentarios. Después de realizar las revisiones apropiadas, se remitió la versión final al Comité Ejecutivo de la AAP y a la Junta de Directores para su aprobación final.

Sindrome de muerte subita del lactante y muerte subita inesperada del lactante: definiciones y cuestiones diagnosticas

Síndrome de Muerte Súbita del Lactante y Muerte Súbita Inesperada del Lactante

El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) es una de las causas asignadas a la mortalidad infantil que no puede ser explicada después de una minuciosa investigación del caso que incluye la evaluación de la escena, la autopsia y la revisión de la clínica historia. La muerte súbita inesperada del lactante (MSIL), también conocida como muerte súbita inesperada en la infancia (MSII), es un término utilizado para describir cualquier muerte repentina e inesperada, explicada o no explicada (incluyendo al SMSL), que se produce durante la infancia. 

Después de la investigación de casos, la MSIL puede ser atribuida a sofocación, asfixia, atrapamiento, infección, ingestión, enfermedades metabólicas, y trauma (accidental o no accidental). La distinción entre el SMSL y otras MSILs, en particular las que se producen durante un periodo de sueño observado o no observado (mortalidad infantil relacionada con el sueño), como la asfixia accidental, es un reto y por lo general no puede ser determinada solo por la autopsia. También se requieren la investigación de la escena y la revisión de la historia clínica. Pocas de las muertes diagnosticadas como SMSL son, después de investigaciones más especializadas, atribuibles a trastornos metabólicos o a arritmias asociadas con canalopatías cardiacas.

Aunque se han desarrollado directrices estandarizadas para llevar a cabo investigaciones exhaustivas de los casos, esas guías no han sido adoptadas de manera uniforme entre los más de 2000 médicos forenses y jueces de instrucción en EE.UU. La información a partir de los actuantes ante la emergencia, de los investigadores de la escena, y de las entrevistas con los cuidadores puede proporcionar más pruebas para ayudar a los forenses en la determinación precisa de la causa de muerte.

Sin embargo, los certificadores de muertes representan un grupo diverso con niveles de habilidades y educación, y con preferencias diagnósticas, diferentes. Recientemente, se ha centrado mucho la atención sobre las diferencias entre los informes de los forenses. En un extremo, algunos certificadores han abandonado al SMSL como explicación de la causa de muerte. En el otro extremo, algunos certificadores no clasificarán a una muerte como sofocación ante la ausencia de un marcador patológico de asfixia en la autopsia (es decir, hallazgos diagnósticos patológicos de oclusión oronasal o de compresión torácica), incluso con una fuerte evidencia a partir de la investigación de la escena que sugiera una probable asfixia accidental.

Tendencias en el SMSL, Otras MSILs, y la Mortalidad Postneonatal en EE.UU

Para seguir las tendencias del SMSL y otras MSILs a nivel nacional, los Estados Unidos clasifican las enfermedades y lesiones de acuerdo con los códigos diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Este sistema de clasificación está diseñado para promover la comparación nacional e internacional en la asignación de las determinaciones de las causas de  muerte; sin embargo, este sistema no puede proporcionar la precisión óptima en la clasificación deseada por médicos e investigadores. En los Estados Unidos, el Centro Nacional para Estadísticas de Salud asigna un código diagnóstico de SMSL (CIE-10 R95) si la muerte es clasificada con terminología tal como SMSL (incluyendo SMSL presunto, probable, o consistente), muerte súbita del lactante, muerte súbita inexplicable en la infancia, muerte súbita inesperada en la infancia, o muerte súbita inexplicada en el lactante en el certificado de defunción.

La muerte será codificada como "otras causas de mortalidad mal definidas e inespecíficas" (CIE-10 R99) si la causa de la muerte se reporta como desconocida o sin especificar. Una muerte es codificada como "sofocación accidental y estrangulación en la cama" (SAEC) (CIE-10 W75) cuando se reportan los términos "asfixia", "asfixiado", "ahogado", "estrangulado", "estrangulación", "sofocado", o "sofocación", junto con los términos "cama" o "cuna." Este código también incluye las muertes que ocurren mientras se está durmiendo en sofás y sillones.

A pesar de que el SMSL se definió un poco ligeramente a mediados de 1980, hubo cambios mínimos en la incidencia del SMSL en los Estados Unidos hasta principios de la década de 1990. En 1992, en respuesta a los informes epidemiológicos provenientes de Europa y Australia, la AAP recomendó que los lactantes sean colocados para dormir en una posición no prona como una estrategia para reducir el riesgo de SMSL.

La campaña "Volver a Dormir" se inició en 1994 bajo la dirección del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano como un esfuerzo conjunto de la Oficina de Salud Materno Infantil de la Administración de Recursos y Servicios en Salud, la AAP, la Alianza SMSL (actualmente Primera Vela), y la Asociación de SMSL y los Programas de  Mortalidad Infantil. El Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver comenzó a conducir encuestas nacionales sobre las prácticas de cuidado infantil para evaluar la aplicación de la recomendación de la AAP. Entre 1992 y 2001, la tasa de SMSL disminuyó, y los descensos más dramáticos ocurrieron en los años inmediatamente posteriores a las primeras recomendaciones de posición no prona, consistentes con el aumento constante de la prevalencia de sueño en posición supina.

La tasa de SMSL en EE.UU. disminuyó de 120 muertes por cada 100.000 nacidos vivos en 1992 a 56 muertes por cada 100.000 nacidos vivos en 2001, lo que representa una disminución del 53% en más de 10 años. Sin embargo, entre 2001 y 2006 (el último año a partir del cual los datos están disponibles), la tasa se ha mantenido constante. En 2006, 2.327 niños murieron a causa del SMSL. Aunque las tasas de SMSL han disminuido en más del 50% desde la década de 1990, el SMSL sigue siendo la tercera causa de mortalidad infantil y la principal causa de mortalidad postneonatal (28 días a 1 año de edad).

La tasa de muerte postneonatal por cualquier causa ha seguido una tendencia similar a la tasa del SMSL: se produjo un descenso del 29% desde 1992 hasta el 2001 (de 314 a 231 por 100.000 nacidos vivos). Desde el 2001 hasta el 2006, las tasas de mortalidad postneonatal también se han mantenido relativamente sin cambios (de 231 a 224 por cada 100.000 nacidos vivos); el descenso medio es del 3%.

Varios estudios recientes han revelado que algunas muertes previamente clasificadas como SMSL están siendo ahora clasificadas como otras causas de muerte infantil (por ejemplo, sofocación accidental y otras causas mal definidas o no especificadas). A partir de 1999, gran parte de la disminución en las tasas de SMSL puede se explicada por las crecientes tasas de estas otras causas de MSIL, en particular durante los años 1999 -2001. Un cambio notable se observa en las muertes atribuibles a SAEC. Entre 1984 y 2004, las tasas de mortalidad infantil por SAEC se han más que cuadruplicado, de 2,8 a 12,5 muertes por 100.000 nacidos vivos, lo que representa 513 muertes infantiles atribuidas a SAEC en 2004 en comparación con 103 en 1984.

Posición durante el sueño

La nivelación aparente de la disminución previa de la tasa de SMSL se produce en coincidencia con una desaceleración en la reducción de la prevalencia de la posición en decúbito prono. La prevalencia de la posición supina durante el sueño, según la evaluación en curso de una muestra a nivel nacional, aumentó del 13% en 1992 al 72% en 2001. A partir del 2001 hasta el año 2010, la prevalencia de la posición supina para el posicionamiento durante el sueño se ha estancando bastante (prevalencia en el año 2010: 75%).

Las declaraciones políticas de la APP de 1998 y 2005 y la campaña Volver a Dormir no sólo abordaron la importancia de dormir boca arriba, sino que también proporcionaron recomendaciones para otras prácticas de cuidado del niño que pueden reducir el riesgo de SMSL y otras muertes infantiles relacionadas con el sueño. Desafortunadamente, la capacidad para medir la prevalencia de estos otros factores de riesgo está limitada por la falta de datos.  Los certificados de defunción son útiles para el monitoreo de las tendencias de la mortalidad por SMSL, pero las circunstancias y acontecimientos que conducen a la muerte no se reflejan en los datos de las estadísticas vitales.

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades recientemente comenzaron a poner a prueba un registro de casos de SMIL que proporcionará información de vigilancia suplementaria sobre el medio ambiente de sueño al momento de la muerte, la historia de salud infantil, y la amplitud de la investigación de la escena de la muerte y de la autopsia. Estos factores describirán mejor las circunstancias que rodean al SMSL y a las otras muertes infantiles relacionadas con el sueño y ayudarán a los investigadores a determinar las similitudes y diferencias entre estas muertes.

Disparidades Raciales y Étnicas

Las tasas de mortalidad por SMSL, al igual que otras causas de mortalidad infantil, presentan notables disparidades raciales y étnicas. A pesar de la disminución del SMSL en todas los razas y etnias, la tasa de muerte súbita en niños negros no hispanos (99 por 100.000 nacidos vivos) y en niños indios americanos / nativos de Alaska (112 por 100.000 nacidos vivos) fue del doble que en lactantes blancos no hispanos (55 por 100.000 nacidos vivos) en el 2005. Las tasas de SMSL para los niños asiáticos / isleños del Pacífico e hispanos fueron casi de la mitad de la tasa de los niños blancos no hispanos.

Por otra parte, disparidades raciales y étnicas similares han sido observadas en las muertes atribuibles a SAEC y en las muertes mal definidas o sin especificar. Las diferencias en la prevalencia de la posición supina y de otras condiciones ambientales durante el sueño entre los grupos raciales y étnicos pueden contribuir a estas disparidades. La prevalencia de la posición en decúbito supino en 2010 entre los niños blancos fue del 75%, en comparación con el 53% entre los lactantes de raza negra. La prevalencia de la posición supina durante el sueño entre lactantes hispanos y asiáticos fue del 73% y 80%, respectivamente. El compartir la cama entre padres e hijo y el uso de ropa de cama blanda son también más frecuentes entre las familias de raza negra que entre otros grupos raciales / étnicos. Es necesario el trabajo adicional para promover la adecuada posición del lactante al dormir y las condiciones del medio ambiente de sueño para reanudar la tasa anterior de descenso (observada durante la década de 1990) para el SMSL y todas las otras causas de mortalidad postneonatal.

Edad al momento de la muerte

El 90% de los casos de SMSL se producen antes de que el niño alcance la edad de 6 meses. La tasa de SMSL presenta un pico entre el mes y los 4 meses de edad. Aunque el SMSL fue considerado alguna vez como un evento raro durante el primer mes de vida, en 2004 - 2006 casi el 10% de los casos codificados como SMSL ocurrieron durante el primer mes. El SMSL es poco frecuente después de los 8 meses de edad. Se observa una edad de distribución similar para la SAEC.

Estacionalidad del SMSL

No deja de ser evidente el patrón de estacionalidad del SMSL. Históricamente, los casos de muerte por SMSL se han observado con mayor frecuencia en los meses más fríos, y el menor número de muertes por el SMSL se produjo en los meses más cálidos. En 1992, las tasas de SMSL tuvieron una variación estacional promedio del 16,3%, en comparación con sólo el 7,6% en 1999, lo cual es consistente con los informes de otros países.

Fisiopatología y genética del SMSL

Un modelo de trabajo sobre la patogénesis del SMSL incluye la convergencia de factores desencadenantes exógenos o "factores de estrés" (por ejemplo, posición prona para dormir, exceso de abrigo, obstrucción de las vías respiratorias), un período crítico del desarrollo, y sistemas de excitación y/o cardiorrespiratorio disfuncionales y/o inmaduros (vulnerabilidad intrínseca), que conducen a una falta de respuestas protectivas. La convergencia de estos factores en última instancia resulta en una combinación de asfixia progresiva, bradicardia, hipotensión, acidosis metabólica, y respiración ineficaz, lo que lleva a la muerte.

Los mecanismos responsables para las respuestas disfuncionales de protección excitatoria y/o cardiorrespiratoria permanecen poco claros, pero podrían ser el resultado de condiciones del medio ambiente uterino y/o trastornos del desarrollo genéticamente determinados o retraso en la maduración. Los lactantes que fallecen por SMSL son más propensos a nacer con bajo peso o restricción del crecimiento, lo que sugiere un ambiente intrauterino adverso. Otras condiciones intrauterinas adversas incluyen la exposición a la nicotina u otros componentes del humo del cigarrillo y al alcohol.

Estudios recientes han explorado cómo la exposición prenatal al humo del cigarrillo puede dar lugar a un mayor riesgo de SMSL. En modelos animales, la exposición al humo del cigarrillo o a la nicotina durante el desarrollo fetal altera la expresión del receptor nicotínico de acetilcolina en las áreas del tronco cerebral importantes para la función autonómica, altera la excitabilidad neuronal de las neuronas en el núcleo del tracto solitario (una región del tronco cerebral importante para la integración sensorial), y altera la actividad autonómica y los receptores de neurotransmisores medulares en el feto.

En lactantes humanos, existen fuertes asociaciones entre el receptor nicotínico  de la acetilcolina y los receptores de serotonina en el tronco cerebral durante el desarrollo. La exposición prenatal al humo del tabaco  atenúa la recuperación ante la hipoxia de los neonatos prematuros, disminuye la variabilidad del ritmo cardíaco en lactantes de término y pretérmino, y elimina la relación normal entre la frecuencia cardiaca y la edad gestacional al momento del nacimiento. Por otra parte, los lactantes de madres fumadoras presentan alteración de los patrones de excitación ante la estimulación trigeminal, proporcional a los niveles urinarios de cotinina. También es importante tener en cuenta que la exposición prenatal al humo del tabaco altera la programación normal de los reflejos cardiovasculares, de tal manera que hay un aumento mayor de lo esperado en la presión arterial y la frecuencia cardiaca en respuesta a la respiración  de 4% de dióxido de carbono o ante la inclinación de la cabeza a 60°. Estos cambios en la función autonómica, excitación y reflejos cardiovasculares podrían aumentar  la vulnerabilidad del lactante al SMSL.

Las anomalías del tallo cerebral que involucran al sistema serotoninérgico medular (5- hidroxitriptamina [5-HT]) en más del 70% de los lactantes que mueren por SMSL son los hallazgos neuropatológicos más robustos y específicos asociados con el SMSL y se han confirmado en varios conjuntos de datos independientes y laboratorios. Esta área del tronco encefálico juega un papel clave en la coordinación de muchas funciones respiratorias, de excitación y autonómicas y, cuando es disfuncional, podría prevenir las respuestas protectoras normales a los factores estresantes que comúnmente ocurren durante el sueño. Desde el informe del Grupo de Trabajo sobre Síndrome de Muerte Súbita del Lactante del año 2005, se han descrito alteraciones más específicas, incluyendo la disminución de la unión al receptor 5-HT1A, la disminución relativa de la unión al transportador de la serotonina, y el aumento del número de neuronas 5-HT inmaduras en las regiones del tronco cerebral que son importantes para la función autonómica.

Estos hallazgos no se limitan a los núcleos que contienen neuronas 5-HT, sino que también incluyen los sitios relevantes de proyección. El informe de estudio más reciente describió en esas mismas regiones una disminución de los niveles tisulares de 5-HT y de triptofano hidroxilasa, la enzima sintetizadora de serotonina, sin evidencia de degradación excesiva de serotonina según la evaluación de los niveles de ácido 5-hidroxiindoleacético (el principal metabolito de la serotonina) o de la relación de proporción entre el ácido 5-hidroxiindoleacético y la serotonina. Un artículo reciente describió una asociación significativa entre el descenso de la inmunorreactividad del receptor 5-HTA1 medular y los factores de riesgo específicos para el SMSL, incluyendo el consumo de tabaco.

Estos datos confirman los resultados de estudios anteriores en humanos, y son también consistentes con  estudios en cerdos que revelaron que la exposición postnatal a la nicotina disminuye la inmunorrectividad del receptor 5-HT1A medular. Estudios en animales han revelado que las neuronas serotoninérgicas localizadas en el rafe medular y paragigantocelulares laterales adyacentes  juegan un papel importante en muchas funciones autonómicas, incluyendo el control de la respiración, la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la termorregulación, el sueño y el despertar, y la permeabilidad de las vías respiratorias superiores. Ratones genéticamente modificados con una disminución del número de neuronas 5-HT, y ratas o cerdos con disminución de la actividad secundaria a la estimulación de autorreceptores 5-HT1A, redujeron sus respuestas ventilatorias al dióxido de carbono, con producción de calor y con mecanismos de pérdida de calor disfuncionales, y arquitectura del sueño alterada. Estos estudios relacionaron los factores de riesgo del SMSL con la posible fisiopatología.

No hay evidencia de una fuerte contribución hereditaria para el SMSL. Sin embargo, se ha observado que las alteraciones genéticas pueden aumentar la vulnerabilidad al SMSL. La variación genética puede tomar la forma de cambios de base comunes (polimorfismos) que alteran las funciones de los genes o cambios de base raros (mutaciones) que a menudo tienen efectos altamente nocivos. Varias categorías de funciones fisiológicas relevantes para el SMSL han sido examinadas a partir de la producción de la alteración genética. Los genes relacionados con el transportador de serotonina, canalopatías cardiacas, y el desarrollo del sistema nervioso autónomo son objeto de investigación actual.

El transportador de la serotonina recupera la serotonina desde el espacio extracelular y en gran medida sirve para regular la actividad neuronal total de la serotonina. Los resultados de un reciente estudio apoyan aquellos de informes previos de que los polimorfismos en la región promotora que mejoran la eficacia del alelo del transportador (L) parecen ser más frecuentes en niños que mueren de SMSL en comparación con los de eficacia reducida (S); sin embargo, por lo menos 1 estudio no confirmó esta asociación. También se ha informado que un polimorfismo (intrón 2) de la región promotora del transportador de la serotonina, que también aumenta la eficacia del transporte de serotonina, se incrementó en los lactantes de raza negra que murieron por SMSL pero no en la población noruega.

Se ha estimado que el 5% a 10% de los niños que mueren por SMSL tienen mutaciones nuevas en los genes de los canales cardiacos de sodio o de potasio que dan lugar al síndrome de QT largo, así como en otros genes que regulan la función de los canales.

Un reciente informe describió nueva evidencia molecular y funcional importante que implica a las subunidades β SCN5A específicas (gen del canal de sodio) en la patogénesis del SMSL. La identificación de los polimorfismos en los genes pertinentes al origen embriológico del sistema nervioso autónomo en los casos de SMSL también brinda apoyo a la hipótesis de que la predisposición genética contribuye a la etiología del síndrome. Existe también una serie de informes sobre los polimorfismos o mutaciones en los genes que regulan la inflamación,  la producción de energía, y la hipoglucemia en los lactantes que murieron de SMSL, pero estas asociaciones requieren más estudios para determinar su importancia.

Cuestiones relacionadas con la posición durante el sueño

La posición supina para dormir es recomendada en lactantes para reducir el riesgo de SMSL;  Dormir de lado no es seguro y no está aconsejado

La posición para dormir en decúbito prono o lateral puede aumentar el riesgo de reinhalación de gases espirados, resultando en hipercapnia e hipoxia. La posición prona también aumenta el riesgo de sobrecalentamiento por disminución de la tasa de pérdida de calor y el aumento de la temperatura corporal, en comparación con los niños que duermen en posición supina.

La evidencia reciente sugiere que la posición prona para dormir altera el control autonómico del sistema cardiovascular infantil durante el sueño, sobre todo a los 2 a 3 meses de edad, y puede resultar en una disminución de la oxigenación cerebral. La posición prona ubica a los niños en un lugar de alto riesgo para SMSL (odds ratio [OR]: 2,3 – 13,1). Sin embargo, estudios recientes han demostrado que los riesgos de SMSL asociados con la posición de costado y boca abajo son similares en magnitud (OR: 2,0 y 2,6, respectivamente), y que el riesgo atribuible a población reportado para la posición de lado durante el sueño es más alto que para la posición prona. Por otra parte, el riesgo de muerte súbita es excepcionalmente alto para los niños que se colocan de lado sobre el estómago (OR: 8,7).

La posición de lado para dormir es inherentemente inestable, y la probabilidad de que un niño role a la posición prona desde la posición de costado es significativamente mayor que la posibilidad de rolar a posición prona desde una posición supina. Los lactantes que no están acostumbrados a la posición prona y son ubicados en posición prona para dormir también están en mayor riesgo que aquellos que habitualmente son colocados en decúbito prono (OR ajustado: 8,7 - 45,4). Por lo tanto, es sumamente importante que cada cuidador utilice la posición supina para cada período de sueño.

A pesar de estas recomendaciones, la prevalencia de la posición en decúbito supino se mantuvo estancada durante la última década. Uno de los motivos más frecuentes que los padres y cuidadores citan para no colocar a los niños en posición supina es el miedo al atragantamiento o aspiración en posición supina. Los padres a menudo malinterpretan la tos o las náuseas, lo que evidencia un reflejo de protección normal, en caso de asfixia o aspiración. Múltiple estudios en  diferentes países no han encontrado una mayor incidencia de aspiración desde el cambio a la  posición supina para dormir. A menudo hay particular preocupación por la aspiración cuando el lactante ha sido diagnosticado con reflujo gastroesofágico.

La AAP apoya las recomendaciones de la Sociedad de Gastroenterología y Nutrición de América del Norte, que establecen que los niños con reflujo gastroesofágico deben ser colocados para dormir en posición supina, con la rara excepción de los niños para quienes el riesgo de muerte por reflujo gastroesofágico es mayor que el riesgo de SMSL, específicamente, los niños con trastornos de las vías respiratorias superiores en los cuales los mecanismos de protección de las vías respiratorias están dañados, incluyendo a los niños con anomalías anatómicas, como las hendiduras laríngeas tipo 3 o 4, que no se han sometido a una cirugía antirreflujo. La elevación de la cabecera de la cuna del niño mientras que está en posición supina no es eficaz para reducir el reflujo gastroesofágico; además, esta elevación puede resultar en el deslizamiento del niño a los pies de la cuna hacia una posición que pudiera comprometer la respiración y, por lo tanto, no está recomendada.

La otra razón citada a menudo por los padres para no usar la posición supina para dormir es la percepción de que el niño se siente incómodo o que no duerme bien. Un lactante que se despierta con frecuencia es normal y no debe ser percibido como un durmiente pobre. Los estudios fisiológicos han encontrado que los lactantes tienen menos probabilidades de despertar cuando están durmiendo en posición supina. La capacidad para despertar del sueño es una importante respuesta fisiológica de protección para los factores de estrés durante el sueño, y la capacidad del niño para dormir por periodos sostenidos puede que no sea fisiológicamente ventajosa.

Los lactantes prematuros deben ser puestos en posición supina tan pronto sea posible

Los bebés prematuros tienen un mayor riesgo de muerte súbita, y la asociación entre la posición en decúbito prono para dormir y el SMSL entre los lactantes de bajo peso al nacer es igual, o tal vez incluso más fuerte, que la asociación entre los nacidos de término. Por lo tanto, los recién nacidos prematuros deberían ser colocados en posición supina para dormir tan pronto como su estado clínico se haya estabilizado. El grupo de trabajo apoya las recomendaciones del Comité del Feto y del Recién Nacido de la AAP, que establecen que los recién nacidos prematuros hospitalizados deben ser colocados en posición supina para dormir luego de las 32 semanas de edad postmenstrual para que puedan acostumbrarse a dormir en esa posición antes del alta hospitalaria.

Desafortunadamente, los niños prematuros y con muy bajo peso de nacimiento siguen siendo más tendientes a ser colocados en posición prona para dormir luego del alta hospitalaria. Los lactantes prematuros son colocados inicialmente en posición prona para mejorar los mecanismos respiratorios; a pesar de que los parámetros respiratorios no son diferentes en las posiciones supina o prona en recién nacidos prematuros que están cerca del alta, tanto los niños como sus cuidadores están probablemente acostumbrados a usar la posición boca abajo, lo que hace más difícil el cambio. Un estudio de enfermeras de la UCIN halló que sólo el 50% de las enfermeras coloca a los recién nacidos prematuros en posición supina durante la transición a una cuna abierta, y más del 20% nunca ubica a los lactantes prematuros en posición supina o los pondrá así sólo 1 a 2 días antes del alta. Por otra parte, los niños nacidos muy prematuramente estudiados antes del alta hospitalaria han tenido un sueño de mayor duración, menos despertares del sueño, y aumento de las apneas centrales, mientras estaban en posición prona. El grupo de trabajo cree que los neonatólogos, enfermeras neonatales y otros profesionales del cuidado de la salud responsables de la organización del alta hospitalaria de los niños de las UCINs deben estar atentos sobre las recomendaciones para la reducción del riesgo del SMSL desde el nacimiento. Ellos deben modelar las recomendaciones tan pronto como el bebé esté médicamente estable y mucho antes del alta anticipada del mismo. Además, las UCINs son animadas a desarrollar e implementar políticas para garantizar el sueño en posición supina y otras prácticas de sueño seguro a los padres antes del alta hospitalaria.

Los recién nacidos deberán ser colocados en posición supina dentro de las primeras horas después del parto

Los profesionales que ponen a los niños de lado después del nacimiento en las nurseries siguen siendo una preocupación. La práctica probablemente se debe a que el personal de enfermería creen que los recién nacidos necesitan limpiar sus vías respiratorias del líquido amniótico, y que puede ser menos probable que se aspiren mientras están de costado. No hay evidencia de que este líquido se elimine más fácilmente mientras se está en posición lateral. Por último, y quizás lo más importante, si los padres observan a los profesionales del cuidado de la salud colocar a los lactantes en posición lateral o en decúbito prono, quizás infieran que la posición supina no es importante y, por lo tanto, sería más probable que copiaran esta práctica y utilicen la posición de lado o boca abajo en el hogar. La AAP recomienda que los niños sean colocados sobre su espalda tan pronto como estén listos para ser colocados en un moisés.

Una vez que el lactante puede voltearse de la posición supina a prona y de la posición prona a supina, el niño puede ser autorizado a permanecer en la posición para dormir que él o ella asuma

Los padres y cuidadores con frecuencia están preocupados acerca de la estrategia adecuada para los niños que han aprendido a darse vuelta, que por lo general ocurre a los 4 a 6 meses de edad. Como lactantes maduros, lo más probable es que se deslicen. En un estudio, el 6% y el 12% de los lactantes de 16 a 23 semanas de edad colocados de espalda o de costado, respectivamente, fueron hallados en posición prona; entre los lactantes de 24 semanas o mayores, el 14% de los puestos de espalda y el 18% de los puestos de lado se encontraron en posición prona. El reposicionamiento del lactante que duerme a la posición supina puede ser perjudicial y puede desalentar el uso de la posición supina por completo. Aunque están faltando datos para hacer recomendaciones específicas sobre cuándo es seguro para los niños dormir en posición prona, la AAP recomienda que estos niños sigan en posición supina hasta el año de edad. Si el bebé puede rolar de la posición supina a prona y de prona a supina, puede permitirse que el lactante permanezca en la posición para dormir que él o ella asuma. Para evitar la asfixia o el atrapamiento si el niño rola, la ropa de cama suave o suelta debería seguir siendo retirada del medio ambiente del sueño. Algunos médicos utilizan ese tipo de ropa de cama para evitar que el niño role, pero esto podría causar asfixia y atrapamiento. Los padres pueden estar tranquilos por la información de que la incidencia de SMSL comienza a disminuir después de los 4 meses de edad.

Permanecer despierto boca abajo durante parte del día bajo supervisión puede promover el desarrollo motor y minimizar los riesgos de plagiocefalia posicional

La plagiocefalia posicional, o plagiocefalia sin sinostosis (PSS), puede estar asociada con la posición supina para dormir (OR: 2,5). Es más probable que se produzca si la posición de la cabeza del niño no se varía cuando se coloca para dormir, si pasa poco o nada de tiempo durante el día despierto boca abajo con supervisión, y si no se sostiene en posición vertical cuando no está dormido. Los niños con retraso del desarrollo y/o lesión neurológica tienen mayores tasas de PSS, aunque no se ha demostrado una relación causal. En niños normales sanos, la incidencia de PSS se reduce espontáneamente del 20% a los 8 meses al 3% a los 24 meses de edad. Aunque faltan datos para realizar recomendaciones específicas en cuanto a la frecuencia y tiempo de permanencia boca abajo, se recomienda esta posición bajo supervisión mientras el niño está despierto en forma diaria. La permanencia en posición boca abajo debe comenzar tan pronto como sea posible para promover el desarrollo motor, facilitar el desarrollo de los músculos de la parte superior del cuerpo, y minimizar el riesgo de plagiocefalia posicional. El informe clínico de la AAP sobre deformidades craneales posicionales proporciona detalles adicionales sobre la prevención, diagnóstico y manejo de la plagiocefalia posicional.

Superficies para dormir

Los bebés deben dormir en una cuna, cuna portátil, corralito de juego, o moisés con seguridad aprobada

Las cunas deben cumplir con los estándares de seguridad de la CPSC, de la Asociación de Fabricantes de Productos Juveniles, y de la SAPM Internacional (formalmente Sociedad Americana para Pruebas y Materiales), incluyendo la separación de los barrotes, montaje adecuado y colchones firmes, y sin caídas de lado. La AAP recomienda el uso de cunas nuevas, debido a que las cunas más viejas pueden no satisfacer las necesidades actuales de las normas de seguridad, podrían tener partes faltantes, o podrían ser ensambladas incorrectamente. Si se va a utilizar una cuna vieja, se debe prestar atención para asegurarse de que no haya habido reclamos con el modelo de la cuna, que todo el equipo esté intacto, y que las instrucciones de montaje estén disponibles.

Para algunas familias, el uso de la cuna puede no ser posible por razones económicas o de espacio. Además, los padres podrían ser reacios a colocar al niño en la cuna debido a la preocupación de que ésta sea demasiado grande para el niño o de que la "muerte de cuna" (es decir, el SMSL) sólo se produzca en las cunas. Las superficies alternativas de sueño, tales como cunas portátiles/corralitos y moisés podrían ser más aceptables para algunas familias, porque son más pequeñas y más portátiles. Las organizaciones locales en los Estados Unidos pueden ayudar a ofrecer cunas o corralitos de juego a bajo costo o gratis. Si se va a utilizar una cuna portátil/corralito o moisés, se deberá cumplir con los siguientes lineamientos de la CPSC: (1) fondo firme y de base amplia; (2) superficies lisas, sin salientes del armazón, (3) patas con seguros para evitar que se doblen mientras está en uso, y (4) colchón firme y adecuado. Además, deben seguirse otras guías de la AAP para la seguridad durante el sueño, incluyendo la posición supina y la evitación de objetos blandos y ropa de cama suelta.

Los colchones deben ser firmes y mantener su forma, incluso cuando se utiliza el tipo designado para ese modelo, de manera que no haya diferencias entre el colchón y el costado del moisés, corralito, cuna portátil, o corral. Sólo deben utilizarse los colchones diseñados para el producto específico. No deben utilizarse almohadas o almohadones como sustitutos de colchones o además del colchón. Cualquier tipo de tejido a los lados o toldo debe estar tenso y firmemente unido a la estructura a fin de no crear un riesgo de asfixia para el niño. Las cunas portátiles, corrales de juego, y moisés con lados verticales hechos con material permeable al aire pueden ser preferibles a los que tienen lados impermeables al aire. Finalmente, los padres y cuidadores deben atenerse a las instrucciones del fabricante relativas al máximo peso de los niños que utilizan estos productos. Si el producto es un producto combinado  (por ejemplo, cuna/cama de niño), debe consultarse el manual cuando se cambia el modo de uso.

No hay datos acerca de la seguridad de los durmientes que se conectan al lado de una cama para adultos. Sin embargo, existen potenciales problemas de seguridad si el durmiente no es encastrado correctamente a un lado de la cama o si el lactante se mueve hacia la cama del adulto. Por lo tanto, el grupo de trabajo no puede hacer una recomendación a favor o en contra del uso de durmientes de este tipo. Además, los bebés no deben ser colocados para dormir en camas de tamaño adulto, debido al riesgo de atrapamiento y asfixia. Las barandas de las camas portátiles (barandillas instaladas en el costado de la cama que pretenden impedir que un niño se caiga fuera de la misma) no deben ser utilizadas para los lactantes debido al riesgo de atrapamiento y estrangulación.

Los asientos para auto y otros dispositivos de asiento no se recomiendan para el sueño rutinario en el hogar o en el hospital, especialmente para lactantes jóvenes

Algunos padres dejan a sus hijos dormir en un asiento para auto u otro dispositivo de asiento. Los dispositivos de asiento incluyen pero no están restringidos a los asientos de auto, cochecitos, hamacas, cargadores de bebés, y otros elementos de traslado de niños. Los padres y los cuidadores a menudo utilizan estos dispositivos, incluso cuando no están viajando, ya que son convenientes. Un estudio halló que un lactante pequeño pasa en promedio 5,7 horas/día en un asiento de seguridad o en un dispositivo de asiento similar. Sin embargo, existen múltiples preocupaciones sobre el uso de los dispositivos de asiento como ubicación habitual para el sueño del niño.

La colocación de un niño en estos aparatos puede potenciar el reflujo gastroesofágico y la plagiocefalia posicional. Debido a que todavía tienen un pobre control de la cabeza, y que a menudo experimentan flexión de la cabeza mientras están en posición sentada, los niños menores de 1 mes en los dispositivos de asiento podrían tener un riesgo aumentado de obstrucción de las vías aéreas superiores y desaturación de oxígeno. Además, existe preocupación creciente acerca de las lesiones resultantes de caídas de los asientos de seguridad cuando son ubicados en superficies elevadas. Un análisis de datos de la CPSC reveló 15 muertes por sofocación entre 1990 y 1997 como resultado del vuelco de los asientos de auto después de ser colocados en una cama, un colchón, o un sofá.

La CPSC también advierte sobre el peligro de asfixia para los lactantes, sobre todo en aquellos menores de 4 meses, que son transportados en cabestrillos portables infantiles. Cuando estos elementos son utilizados para el transporte, es importante asegurar que la cabeza del bebé esté en alto y por encima de la tela, que la cara sea visible, y que la boca y la nariz estén libres de obstrucciones. Después de amamantar, el bebé debe volver a situarse en el arnés para que la cabeza esté erguida.

Compartir la cama

Se recomienda compartir la habitación sin compartir la cama

Los términos "compartir la cama" y "colecho" a menudo se utilizan indistintamente, pero no son sinónimos. Colecho es cuando los padres y los niños duermen muy cerca (en la misma superficie o en superficies diferentes) con el fin de poder verse, oírse y/o tocarse mutuamente. Las disposiciones del colecho pueden incluir compartir la cama o dormir en la misma habitación en estrecha proximidad.

Compartir la cama se refiere a un tipo específico de colecho en el cual el lactante duerme en la misma superficie con otra persona. Debido a que el término colecho  puede ser mal interpretado y no describe precisamente los mecanismos del sueño, la AAP recomienda el uso de los términos "compartir la habitación" y "compartir la cama."
 
La AAP recomienda la disposición de compartir la habitación sin compartir la cama, o bien tener al niño durmiendo en la habitación de los padres, pero en una superficie separada (cuna u otra superficie similar) cerca de la cama de los padres. Hay pruebas de que este sistema disminuye el riesgo de muerte súbita hasta en un 50%, y es más seguro que compartir la cama o dormir solo (cuando el niño está en una habitación separada). Además, esta disposición es más probable que evite la asfixia, la estrangulación, y el atrapamiento, que pueden ocurrir cuando el niño está durmiendo en la cama de un adulto. Por otra parte, compartir la habitación sin compartir la cama permite estar muy cerca del niño, lo que facilita la alimentación, el confort, y el seguimiento del recién nacido.

Que padres e hijos compartan la cama es común. En una encuesta nacional, el 45% de los padres respondieron que habían compartido la cama con su bebé (8 meses de edad o menos) en algún momento de las últimas 2 semanas. En algunos grupos raciales/étnicos, la tasa de la rutina de compartir la cama podría ser mayor. A menudo hay motivos culturales y personales por las que los padres eligen compartir la cama, incluyendo la conveniencia para la alimentación (lactancia materna o fórmula) y la unión con el niño. Además, muchos padres pueden creer que su propia vigilancia es la única manera en la que pueden mantener a sus bebés seguros, y que la proximidad de compartir la cama les permite mantener esta vigilancia, incluso mientras duermen. Algunos padres utilizarán el compartir la cama específicamente como una estrategia de seguridad si el lactante duerme en posición prona, o si existe preocupación por los peligros del medio ambiente tales como insectos y tiroteos callejeros.

El compartir la cama sigue siendo muy controvertido. Aunque estudios electrofisiológicos y de comportamiento han ofrecido un caso fuerte para su efecto en la facilitación de la lactancia materna, y aunque muchos padres creen que pueden mantener la vigilancia del recién nacido mientras están dormidos y compartiendo la cama, estudios epidemiológicos han demostrado que el colecho puede ser peligroso bajo ciertas condiciones.

Compartir la cama puede aumentar el riesgo de sobrecalentamiento, reinhalación u obstrucción de las vías respiratorias, cobertura de la cabeza, y exposición al humo del tabaco, que son todos factores de riesgo para SMSL. Un reciente meta-análisis de 11 estudios que investigó la asociación entre compartir la cama y SMSL reveló un OR resumido de 2,88 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,99 - 4,18) para el colecho. Por otra parte, compartir la cama en una cama de adultos que no está diseñada para la seguridad del niño expone a éste a un mayor riesgo de lesiones accidentales y muerte, tales como sofocación, asfixia, atrapamiento, caídas, y estrangulación. Los lactantes, en particular los menores de 3 meses de vida y los que nacen prematuramente y/o con bajo peso, presentan mayor riesgo, posiblemente debido a que las habilidades motoras y la fuerza muscular inmaduras hacen que sea difícil escapar de potenciales amenazas. En los últimos años, ha aumentado la preocupación acerca de compartir la cama entre los funcionarios de salud pública, debido al aumento de los informes de SMIL que ocurren en ambientes de sueño de alto riesgo, sobre todo al compartir la cama y/o al dormir en un sofá o sillón.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024