Deshidratación clínica y rehidratación endovenosa en niños

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En los Estados Unidos, se realizan 1,5 de millones de consultas ambulatorias y 200.000 hospitalizaciones anuales por gastroenteritis. Las guías de tratamiento utilizan una terapia dirigida a un objetivo, con recomendaciones basadas en la evaluación de la severidad de la deshidratación; sin embargo, esto puede ser un reto ya que hay "una falta de pruebas contundentes para apoyar los esfuerzos para distinguir con precisión los diversos grados de deshidratación en base a los signos y síntomas". El porcentaje de disminución del peso corporal, reconocido como un "estándar de oro" objetivo, a menudo no se puede calcular debido que el peso basal de los niños hidratados rara vez está disponible en las consultas de atención aguda. En consecuencia, la enseñanza tradicional agrupa a los niños, a partir de diversas variables, en 3 categorías: leve, moderada y severa.

Guías recientes reconocieron las limitaciones de este enfoque, y dividen a los pacientes en deshidratación mínima (<3%-5%), leve a moderada (5%-10%), y severa (>10%); sin embargo, los médicos clasifican correctamente a los niños con deshidratación leve a moderada sólo en el 33% de los casos. Las evaluaciones inadecuadas tienen importantes ramificaciones: la subestimación puede resultar en tratamiento diferido; la sobreestimación puede llevar a intervenciones innecesarias, complicaciones y gastos.

Recientemente, se desarrolló y se sometió a validación una escala de deshidratación clínica (EDC); sin embargo, estos informes han incluido pocos sujetos con deshidratación significativa. Además, no fue evaluada la fiabilidad interobservador, y los estudios no tuvieron suficiente poder para evaluar la correlación entre la puntuación de la EDC y los parámetros bioquímicos. Antes de la adopción generalizada de la EDC, son necesarias más evaluaciones para establecer si produce resultados consistentes y si se correlaciona con medidas significativas de severidad de la enfermedad.

Los autores trataron de evaluar la fiabilidad y validez de la EDC de  Friedman y colaboradores en una cohorte de niños que se presentaron en un servicio de emergencias pediátricas (SE) con gastroenteritis y deshidratación. El objetivo principal de los autores fue evaluar la fiabilidad interobservador mediante el uso de evaluaciones independientes, simultáneas y cegadas. El objetivo secundario fue explorar la validez mediante el examen de la asociación de la puntuación con otros datos clínicos.

Métodos

Escenario y participantes

Entre diciembre de 2006 y abril de 2010, se recogieron datos de forma prospectiva de 226 niños ≥3 meses que concurrieron al  SE del Hospital de Niños Enfermos (Toronto, Ontario) con gastroenteritis y deshidratación que requirieron rehidratación por vía intravenosa. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación del hospital. Se obtuvo consentimiento informado por escrito de los tutores de todos los participantes.

Los criterios de elegibilidad fueron un diagnóstico de gastroenteritis aguda, evidencia de deshidratación, y la decisión de administrar terapia de rehidratación por vía intravenosa. El diagnóstico de gastroenteritis se basó en el criterio del médico responsable; "aguda" implicó < 6 días de síntomas.

La deshidratación se definió en base a la presencia de una de las siguientes características según lo asignado por una enfermera capacitada en investigación: (1) EDC  ≥ 3 (ver tabla 1); (2) tiempo de llenado capilar ≥ 2 segundos; (3) turgencia anormal de la piel, con tiempo de retracción prolongado y "pliegue"; o (4) patrón respiratorio anormal (> 50 respiraciones por minuto para niños < de 12 meses; >40 respiraciones por minuto para niños ≥12 meses). Todos los niños potencialmente elegibles fueron sometidos a una terapia de rehidratación oral con la administración de 5 ml de una solución de rehidratación oral saborizada con una jeringa cada 5 minutos, con una tasa de aumento basada en la tolerancia y el peso del niño. A los niños con vómitos persistentes, se les administró ondansetrón por vía oral.

Posteriormente, basado en el éxito de la rehidratación oral, la decisión sobre la necesidad de rehidratación por vía intravenosa fue realizada por el médico responsable, que no conocía el puntaje de la EDC asignado por la enfermera.

Los criterios de exclusión fueron  peso < 5 kg; presencia de una enfermedad significativa subyacente que podría afectar la evaluación de la hidratación (por ejemplo, insuficiencia renal, diabetes mellitus); sospecha de enfermedad cardiaca o renal sin diagnóstico previo; antecedentes de cirugía abdominal o presencia de un abdomen agudo quirúrgico; historia de un trauma significativo de cabeza, tórax o abdomen dentro de los 7 días; evidencia de hipotensión, hipoglucemia (<2,8 mmol/l), o hiperglucemia (>11 mmol/L); y haber participado en el estudio previamente.

Procedimientos

Los niños fueron evaluados para su elegibilidad una vez que el médico tratante había determinado que requerían rehidratación por vía intravenosa. Los niños elegibles a continuación, obtuvieron puntajes de la EDC asignados por la enfermera de investigación y el médico responsable, que desconocía el resultado anotado por la enfermera; ninguno sabía que se calcularían puntuaciones inter-observadores. Treinta y un médicos, que no recibieron entrenamiento formal en el uso de la EDC, pero que contaron con definiciones estandarizadas, asignaron las puntuaciones. Se realizaron en todos los niños las siguientes investigaciones al momento de la colocación de la vía intravenosa (Advia IMS Sistema Modular Integrado [Bayer, Elkhart, IN], precisión=±0,3 mmol/L): sodio, potasio, cloro, pH, bicarbonato, dióxido de carbono, glucosa, urea, y creatinina. Las puntuaciones de la EDC fueron posteriormente documentadas por la enfermera de investigación cada 30 minutos durante 4 horas.

Evaluación del paciente y recolección de datos

Los datos recolectados incluyeron demografía, variables de la historia clínica (por ejemplo, número de episodios de vómitos en las últimas 24 horas), y datos clínicos de la exploración física (por ejemplo, frecuencia cardíaca). La frecuencia respiratoria se midió durante 60 segundos mediante la observación de los movimientos de la pared torácica con el niño tranquilo y confortable. El relleno capilar se evaluó en la punta de los dedos mediante una técnica estandarizada. La turgencia de la piel  fue evaluada por un pellizco de un pequeño pliegue de la piel entre el pulgar y el dedo índice en la pared abdominal lateral a nivel umbilical.

El aumento de peso se registró en el momento de la determinación de la disposición o en el momento del alta para los niños ingresados. El porcentaje de ganancia de peso se calculó como la diferencia entre el peso al alta y al ingreso, dividido por el peso al ingreso. Otros datos registrados incluyeron la disposición del médico de dar de alta al niño a las 2 horas utilizando una escala de Likert, la necesidad de hospitalización, y la duración total de la internación (es decir, desde el inicio de la rehidratación intravenosa en el SE al alta del hospital). Los datos fueron ingresados en una base de datos segura y con la exactitud doblemente verificada por el investigador principal (IP).

Resultados

El resultado primario fue el acuerdo inter-observador entre 2 calificadores independientes de los puntajes de la EDC (es decir, la fiabilidad). Los autores trataron de determinar el acuerdo de (1) los individuos con una amplia experiencia y entrenamiento en el uso de la escala con (2) personas con una formación limitada; el último grupo representa el modelo del mundo real. El resultado secundario fue la validez. El criterio de validez, que se basa en una escala de correlación aceptada con un "estándar de oro", fue evaluado mediante el cambio de peso como una medida aproximada del porcentaje de deshidratación.

La validez de construcción, que refleja la escala de correlación con otras medidas predichas por la teoría, se evaluó mediante el uso de parámetros que se cree reflejan la gravedad de la deshidratación: (1) número de episodios de vómitos y diarrea antes de la presentación en el SE, (2) frecuencia respiratoria, (3) tiempo de relleno capilar, (4) bicarbonato sérico, (5) pH sérico, (6) evaluación médica de preparación para el alta documentada mediante el uso de una escala de Likert, y (7) duración de la internación. La validez discriminativa, la capacidad de discriminar entre individuos con una determinada característica/resultado y los que no lo tienen, se exploró para el resultado de hospitalización. La escala de respuesta al cambio se evaluó mediante la comparación de las puntuaciones antes y después de la administración de la rehidratación intravenosa, un tratamiento de eficacia conocida.

Tamaño de la muestra

En este estudio los datos utilizados fueron recogidos como parte de un ensayo clínico y, como tal, es un análisis secundario de datos. Se estimó post hoc que la inscripción de 226 participantes proporcionaría un poder del 80% para detectar una correlación inter-observador tan baja como 0,35 cuando el coeficiente k bajo la hipótesis nula es de 0,20 con un nivel de significación de 0,05 (PASS 2008, NCSS, LLC, Kaysville UT).

Análisis

Las características de la muestra del estudio se describen con recuentos de frecuencias y porcentajes para las variables categóricas; medias y DSs o medianas y rangos intercuartílicos (RICs) fueron utilizados para las variables continuas. Las variables dicotómicas se compararon mediante el test X2 o la prueba exacta de Fisher. Las variables continuas se compararon mediante el uso de la prueba t de Student o la prueba de Wilcoxon de suma de rangos, como fuera apropiado, dependiendo de la normalidad de los datos. El puntaje de la EDC se refiere al puntaje total asignado por la enfermera de la investigación al inicio del tratamiento; este valor se utilizó en todos los análisis a menos que se especificara lo contrario. Un valor de P <0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

La fiabilidad inter-observador se evaluó a través del cálculo de la ecuación cuadrática estadística k ponderada (k). A diferencia de la k de Cohen no ponderada, el coeficiente de ponderación considera el acuerdo parcial (es decir, penaliza desacuerdo en base al grado de divergencia) y se recomienda para el cálculo del acuerdo inter-observador para escalas ordinales. La ponderación cuadrática crea una equivalencia matemática con el coeficiente de correlación intraclase de acuerdo con un modelo de 2 vías de efectos aleatorios de una sola medida de fiabilidad. Los resultados se interpretan de acuerdo con los criterios de Landis y Koch, en los que los valores de k de 0,21 a 0,40, 0,41 a 0,60, 0,61 a 0,80, y >0,80 significan un acuerdo razonable, moderado, sustancial y casi perfecto, respectivamente. En la evaluación de la validez, las asociaciones fueron cuantificadas mediante el coeficiente de correlación de Pearson (r) o coeficiente de correlación de Sperman (p), dependiendo de la distribución de los datos.

Fueron identificados valores extremos significativos, definidos como valores superiores al percentilo 75 más 1,5 X el RIC, o menores al percentilo 25 menos 1,5 X el RIC, en el análisis de la validez de criterio; por lo que este análisis se repitió excluyendo estos valores. Los autores también evaluaron la validez de la EDC como una variable dicotómica, utilizando puntos de corte recomendados en estudios de validación previos: puntuaciones < 5 indican sin deshidratación o con algo de deshidratación; aquellos con ≥ 5 reflejan una deshidratación moderada a grave. En la evaluación de la capacidad de respuesta al cambio, las puntuaciones de las EDCs a las 0, 2, 4 horas se compararon utilizando la suma de rangos de Wilcoxon.

La validez discriminante fue evaluada como el área bajo la curva ROC. La sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud positiva, valor predictivo positivo, y valor predictivo negativo se cuantificaron mediante el uso de un punto de corte predefinido de la EDC ≥ 5.

Debido a que la EDC se desarrolló en una cohorte de niños < 36 meses de edad, los autores analizaron el rendimiento de la escala por separado para los participantes del estudio < 36 y ≥ 36 meses de edad. El rendimiento de la EDC también fue evaluado en el subgrupo de niños con puntajes basales ≥ 5. Todos los análisis se realizaron mediante el uso de Stata versión 9.2 (Stata Corp, College Station, TX).