Parámetros significativos para la cirugía en la intususcepción del adulto

Introducción

Se define la intususcepción como el telescopaje de un segmento proximal del intestino dentro de la luz del segmento distal adyacente. Fue reportada por primera vez en 1674 por Barbette de Ámsterdam y sigue siendo una entidad relativamente rara en la población adulta [1]. Sólo el 5% de todas las intususcepciones son encontradas en los adultos y comprenden 1-5% de todos los casos de obstrucciones intestinales [2]. El mecanismo exacto que precipita una intususcepción es aún desconocido. Se cree que cualquier lesión en la pared del intestino o irritante dentro de su luz, puede alterar el patrón normal de peristalsis y causar una invaginación, llevando a la intususcepción [3,4]. El diagnóstico es difícil dado que los síntomas son inespecíficos. Por lo tanto, las imágenes radiográficas, particularmente por tomografía computada (TC) y resonancia magnética nuclear (RMN), han sido el pilar principal para el diagnóstico [2,5-7].

El significado clínico de un hallazgo radiográfico de intususcepción es desconocido. Los hallazgos pueden deberse a una verdadera intususcepción con puntos de referencia verificados durante la exploración, o a un telescopaje intestinal transitorio, sin ninguna secuela clínica. Frecuentemente, esos hallazgos radiográficos son descubiertos durante estudios realizados por otras causas. La decisión sobre cómo manejar a esos pacientes sobre la base de un hallazgo radiográfico es un dilema clínico. Este estudio examina los resultados clínicos en pacientes en los que se halló una intususcepción en la TC. Los autores identificaron aquellos factores clínicos que pueden estar asociados con una verdadera intususcepción y con la necesidad de una rápida intervención quirúrgica y apuntan a establecer guías para el manejo de la intususcepción del adulto (IA).

Métodos

Se realizó una revisión retrospectiva de los registros de pacientes adultos con sospecha de intususcepción en la TC, en al Mount Sinai Medical Center, desde 2001 hasta 2007. Los casos fueron identificados mediante el uso de una base de datos radiológicos utilizando las palabras clave “Intuss”, “Intussusception”  e  “Intestinal invagination”. Se determinó la presencia de una intususcepción si se comprobaba una apariencia de intestino dentro de intestino en al menos 2 secciones. Se usó material de contraste administrado oralmente en todos los exámenes tomográficos. Los registros fueron revisados en relación con los datos demográficos de los pacientes, historia médica, predisposición y características actuales, estudios diagnósticos, resultados de laboratorio, opciones de tratamiento y curso hospitalario. Se efectuó una evaluación ciega por parte de un radiólogo, para determinar la longitud y el sitio del segmento intususceptado. Como es un estudio retrospectivo, los hallazgos y algoritmos de tratamiento se basaron en el criterio médico al momento de los hechos. El Comité de Revisión Institucional aprobó la realización de este estudio.

Análisis estadístico

Se usaron análisis con prueba de Chi cuadrado para hallar asociaciones entre una intususcepción verdadera y factores clínicos, incluyendo edad, sexo, síntomas, fiebre, antecedentes de malignidad o procedimientos abdominales previos, número, sitio, longitud de las intususcepciones y hallazgos radiográficos de obstrucción. También se usó análisis univariado para hallar asociaciones entre lesiones neoplásicas y no neoplásicas. Sólo las variables que se aproximaron a la significación estadística (P< 0,05) en el análisis univariado fueron analizadas utilizando una regresión logística multivariable, para identificar los factores independientemente asociados con una verdadera intususcepción.

Resultados

Se halló una IA en la TC de 80 pacientes (34 hombres y 46 mujeres) durante el período en estudio (2001-2007). La edad media de los pacientes fue de 45 años (rango 20-101). La duración media de los síntomas fue de 14 días. Antecedentes de malignidad abdominal fueron observados en 14 pacientes. Treinta y seis pacientes tenían antecedentes previos de cirugía abdominal. Se hallaron síntomas inespecíficos en la mayoría de los pacientes (Tabla I). La radiografía directa de abdomen mostró obstrucción intestinal en 9 casos. La intususcepción se diagnosticó en la TC en todos los pacientes (100%). En la TC, la intususcepción fue enteroentérica en 85%, enterocólica en 6% y colocólica en 9%. Las imágenes demostraron intususcepciones múltiples en 6% y hallazgos obstructivos en 11% de los pacientes. La longitud promedio de la intususcepción fue 4 cm (Tabla II). El patrón patognomónico del “signo del blanco” se describió en 17 casos.

TABLA I: Síntomas presentes y hallazgos clínicos

TABLA II: Características de la intususcepción en las imágenes de TC

* Sitios múltiples de intususcepción

Cuarenta y ocho pacientes presentaron mínimos hallazgos clínicos y se consideró que tenían sólo hallazgos radiográficos incidentales de intususcepción. Se observó que las intususcepciones radiográficas fueron simples en lugar de múltiples en todos esos pacientes y el 94% fueron enteroentéricas en lugar de comprometer el colon. Nueve de los 48 pacientes fueron sometidos a cirugía por otras razones y no se halló la intususcepción. Ninguno de los 48 pacientes presentó secuelas clínicas relacionadas con la intususcepción sospechada. En los pacientes en los que se sospechó una intususcepción colónica por la TC (n = 3), se comprobó finalmente durante la cirugía, que presentaban un absceso tubo-ovárico, colitis y diverticulitis. Todos, excepto el absceso tubo-ovárico fueron confundidos con intususcepción. Se realizó TC de seguimiento en 23% comprobándose en todos la resolución de los hallazgos previos.

En treinta y dos pacientes se sospechó clínicamente una intususcepción. La mayoría de ellos presentó síntomas obstructivos (63%) y dolor abdominal (84%). Los pacientes en este grupo tuvieron intususcepciones múltiples (16%) sospechadas en la TC, compromiso colónico (28%) y hallazgos radiográficos de obstrucción (19%). Además, la longitud radiográfica de la intususcepción fue mayor en esos pacientes. Las características de ambos grupos se resumen en la Tabla III. El 56% de los pacientes con sospecha de enfermedad fueron explorados con base en los hallazgos clínicos y de la TC y en 12 se halló una verdadera intususcepción. La especificidad operatoria de la IA fue sólo del 67% sobre las lesiones con alta sospecha por los hallazgos clínicos y tomográficos. Se encontró un punto de referencia patológico en 9 casos (Tabla IV). Catorce de los pacientes en este grupo fueron observados. En trece se repitieron las imágenes y se descubrió la resolución del hallazgo previo. Una intususcepción persistente se observó 2 meses después en 1 paciente. Éste fue observado y el hallazgo se asoció con una causa final idiopática. Todos los pacientes con exploración negativa se recuperaron sin complicaciones. Además, la longitud promedio de intususcepción fue respectivamente de 8,5 cm y 3,3 cm para las intususcepciones verdaderas versus las no patológicas.

TABLA III: Características de la enfermedad incidental versus sospechada.

TABLA IV: Ubicación y causa de las intususcepciones verdaderas

En el análisis univariado, los factores significativamente asociados con una intususcepción verdadera fueron los hallazgos clínicos y radiográficos de obstrucción, longitud (> 3,5 cm) y compromiso del colon (P  < 0,05; Tabla V). La edad, género, antecedentes de malignidad y número de lesiones no estuvieron significativamente asociados con la intususcepción verdadera (P > 0,05). En el análisis multivariado, los factores tales como obstrucción en los estudios por imágenes (P = 0,027) y el compromiso colónico (P  = 0,008) estuvieron independientemente asociados con una intususcepción verdadera. La longitud de la intususcepción no fue significativa en el análisis multivariado. Los factores significativamente asociados con lesiones malignas fueron la obstrucción en los estudios por imágenes (P = 0,036), longitud de la intususcepción (P  = 0,011) y sitios colocolónicos (P  < 0,01).