Puntaje por TC en obstrucción del intestino delgado

Introducción

La obstrucción del intestino delgado (OID) es un dilema común que enfrentan los cirujanos generales. De hecho,  es una causa de dolor abdominal agudo que se ve cada vez más en los departamentos de emergencia. Un estudio en Inglaterra reportó un incremento del 212% en el número de pacientes ancianos con OID desde 1976 a 1989 [1]. Incluso, las modalidades de tratamiento ha cambiado con los años. El viejo paradigma era no dejar poner el sol en una obstrucción del intestino delgado debido a la dificultad para distinguir entre una obstrucción completa, que podía comprometer la viabilidad del intestino y una obstrucción parcial [2]. En la actualidad, existen múltiples opciones en relación con el manejo de una OID. Las mismas incluyen operaciones emergentes cuando se sospecha isquemia o necrosis intestinal, manejo conservador con aspiración nasogástrica y reposo intestinal y, si la observación fracasa, la exploración quirúrgica subsiguiente [3].

La siguiente cuestión sigue permaneciendo: ¿Qué pacientes pueden ser tratados seguramente de manera conservadora? Esto es importante porque muchos estudios han demostrado que las demoras en el tratamiento definitivo de una OID completa pueden resultar en un aumento significativo en la necesidad de resección intestinal, así como en la morbilidad y mortalidad [4]. Un estudio mostró que la tasa de mortalidad para pacientes con estrangulación intestinal aumentaba del 8% al 25% si la cirugía se retrasaba más de 36 horas [5]. Fevang y col. [6] hallaron que las tasas de mortalidad para la OID disminuyeron en la actualidad desde 1962 a 1995, en parte debido a la disminución en el tiempo del tratamiento.

El diagnóstico de OID completa versus parcial se ha hecho tradicionalmente basado en el examen clínico y en las radiografías simples. Más recientemente, la tomografía computada (TC) se ha vuelto una modalidad cada vez más común de diagnóstico. Varios estudios han evaluado la sensibilidad y especificidad de la TC para distinguir una OID completa de una parcial. En un estudio, realizado por Frager y col. [7], la sensibilidad del diagnóstico por TC de una OID completa fue del 100% y previno un retraso de 12 a 72 horas en la cirugía. Otro estudio apuntó al uso de las placas radiográficas simples versus la TC y halló una sensibilidad y especificidad del 75% y 53% para las radiografías, en comparación con un 92% y 71% para la TC. Sugirieron que el uso de la TC debería ser considerado como la herramienta primaria de diagnóstico para la OID [8]. Cuando se ve a un paciente con una posible OID, el cirujano general debe balancear los hallazgos clínicos con los estudios radiológicos. Existen pocos datos para definir que porcentaje de OID completas versus OID parciales diagnosticadas por TC necesitarán reparación quirúrgica. El objetivo de este estudio fue definir un conjunto de criterios tomográficos que puedan ayudar a determinar si un paciente requerirá una intervención quirúrgica.

Métodos

Con la aprobación del comité institucional de revisión, se efectuó una investigación retrospectiva sobre un período de 18 meses en un centro médico comunitario académico. Los pacientes con diagnóstico de OID completa o parcial a los que se les había realizado una TC fueron incluidos en el estudio. Los pacientes de menos de 18 años de edad, con ascitis maligna, obstrucción causada por cáncer, carcinomatosis peritoneal o aquellos sin evidencia tomográfica de OID total o parcial, fueron excluidos. También se excluyeron aquellos con una obstrucción postoperatoria inmediata. Se examinaron los antecedentes y el examen clínico (incluyendo tipo de cirugías previas y comorbilidades), los hallazgos radiológicos, intervenciones terapéuticas y resultados. Aquellos pacientes que se presentaron con una probable OID fueron examinados después de la administración oral de 32 oz de una mezcla de gastrografin (50 mL), té (15 mL) y agua (1.000 mL). Los pacientes fueron examinados 2 horas después de suministrado el contraste oral. A aquellos que tenían una función renal normal se les administró también 100 mL de contraste endovenoso.

Los exámenes contrastados fueron obtenidos usando un colimador de 5-mm. Las TC posteriores fueron necesarias en casos seleccionados en los que se presentó una obstrucción o íleo de alto grado. Todas los estudios fueron revisados en una estación de trabajo por imágenes. Un radiólogo del equipo, desconocedor de la lectura original y del resultado clínico, revisó las TC de manera independiente. Un sistema de puntaje basado en 7 hallazgos radiográficos fue desarrollado por el radiólogo involucrado en el estudio. Los criterios incluyeron: intestino delgado dilatado, punto de transición, ascitis, obstrucción completa, obstrucción parcial, asa cerrada y/o aire libre. Se añadieron o se restaron puntos con base en los hallazgos de los estudios repetidos (Tabla 1). Se definió a la obstrucción completa cuando el gas y/o el contraste oral en el segmento proximal del intestino no pasó más allá del punto de transición al intestino distal. Se ordenó la repetición de la TC a discreción del cirujano a cargo. El radiólogo luego usó este sistema de puntaje, sin el beneficio de los datos del resultado clínico, para predecir la necesidad de una intervención quirúrgica. Se realizaron análisis multivariados y univariados sobre variables independientes usando el programa SPSS para Windows. Las pruebas de Pearson Chi cuadrado fueron calculadas para la significación, usando un sistema computarizado de análisis epidemiológico. Las variables aisladas así como las distintas combinaciones fueron analizadas para identificar cualquier efecto aditivo.

· TABLA 1: Valores del sistema de puntaje tomográfico