Reconstrucción de una pared abdominal compleja con una matriz dérmica acelular

A pesar de los avances en la técnica quirúrgica y de las mejoras en los biomateriales para el reemplazo aponeurótico, los defectos complejos de la pared abdominal debidos a eventraciones, resección tumoral o trauma, continúan desafiando al cirujano reconstructivo. Las reconstrucciones exitosas dependen no solamente de la restauración de la continuidad de la pared abdominal, sino que también incluyen la restauración de la función de la misma con mínima morbilidad y resguardo estético.

Los principios que han surgido recientemente en la reconstrucción de la pared abdominal incluyen: 1) la superioridad de la malla preperitoneal libre de tensión versus la sutura primaria para los defectos mayores de 6 cm [1,2]; 2) el descenso de la morbilidad y recuperación más rápida asociadas con la herniorrafia laparoscópica [3]; 3) la necesidad de tejido vascularizado para brindar cobertura a la reparación aponeurótica [4]; 4) la ventaja de una reconstrucción funcional, en términos de mecánica de la pared abdominal y su efecto sobre la función pulmonar [5]; 5) los beneficios combinados de usar tanto colgajos miocutáneos como malla [6] y 6) la eficacia de un abordaje multidisciplinario para la reconstrucción de la pared abdominal, disminuyendo la incidencia de eventración [7].

Además del número de colgajos regionales pediculados (recto abdominal, recto femoral, tensor de la fascia lata y dorsal ancho) que pueden ser usados para brindar cobertura a la reparación, una gran selección de materiales aloplásticos y biológicos está ahora disponible para reemplazar la aponeurosis faltante o restaurar la continuidad de la pared abdominal en pacientes con pérdida masiva del dominio [8,9]. Los autores han usado todos los materiales señalados en la Tabla 1 y han notado que cada uno tiene su propio conjunto de indicaciones, dependiendo del escenario clínico. Cuando se considera qué material va a usarse para reemplazo aponeurótico o para refuerzo de la reparación, se tienen en cuenta los antecedentes de infección previa, grado de contaminación por la resección intestinal o la ostomía, condición de la víscera subyacente, presencia de tejido irradiado, calidad del tejido vascularizado disponible, facilidad de uso y costo.

TABLA 1: Comparación de materiales protésicos en la reparación de la pared abdominal

Los pacientes con defectos masivos (> 200 cm2), pobre cobertura de tejidos blandos, contaminación y comorbilidades médicas (tales como obesidad mórbida, tabaquismo, diabetes, uso de esteroides, inmunosupresión y disfunción pulmonar) representan los extremos de la dificultad para la reconstrucción. En esta cohorte de pacientes, la matriz dérmica acelular (AlloDerm, Lifecell, Branchburg, NJ) ha emergido como un material bioprotésico versátil y valioso para reemplazar la aponeurosis deficiente, restaurar la continuidad de la pared abdominal y reforzar la reparación autógena [10]. Esta matriz regeneradora sirve como un andamio no antigénico para el tejido en crecimiento y es rápidamente revascularizada, protegiendo al material de la infección mientras que mantiene su fuerza de tensión. Recolectada de cadáveres, el AlloDerm es procesado químicamente por un mecanismo propietario que remueve tanto la epidermis como los componentes celulares de la dermis dejando la matriz extracelular intacta y preservando los canales vasculares. Aunque no hay disponibles datos a largo plazo en la reconstrucción de la pared abdominal, el AlloDerm ha sido usado en la actualidad en una variedad de escenarios clínicos con excelentes resultados y esencialmente sin morbilidad. La propia experiencia clínica de los autores incluye no sólo la reconstrucción de la pared abdominal sino también el reemplazo de la duramadre, la reparación de la pared torácica y la reconstrucción mamaria con expansores tisulares e implantes, para brindar una cobertura del polo lateral e inferior para los dispositivos aloplásticos.

Separación de los componentes parietales e injerto subyacente para la reparación de la eventración

En pacientes con una pérdida mínima de dominio, aponeurosis intacta pero desplazada y mecánica pulmonar razonable, la matriz dérmica acelular puede ser usada en combinación con la separación de los componentes de la pared abdominal para brindar una reparación funcional, en 2 planos, de la misma. El paciente mostrado en las Figuras 1 A-E es un hombre de 57 años de edad que recibió una reparación abierta de un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal y tuvo posteriormente una infección de la herida operatoria con dehiscencia aponeurótica y evisceración. A pesar de un intento de cierre primario durante el período postoperatorio temprano, tuvo una eventración (Fig. 1A) que fue reparada 1 año más tarde, mediante la separación de los componentes e implante de una matriz dérmica acelular.

Al momento de la reconstrucción de su pared abdominal, se disecó el saco herniario con lisis de las adherencias, dejándolo con un defecto aponeurótico de 27 x 16 cm. Dada la infección previa de la herida los autores buscaron reparar la eventración con tejido autógeno y sin materiales aloplásticos. Se realizó la separación bilateral de los componentes parietales para recolocar los músculos rectos del abdomen en la línea media como colgajos mioaponeuróticos funcionales inervados (Fig. 1B). La piel y el tejido celular subcutáneo fueron separados de la vaina anterior del recto desde adentro hacia fuera, desde el reborde costal hacia las crestas iliacas. Después de identificar el borde lateral de la vaina del recto, el tendón del oblicuo externo fue separado del oblicuo interno, protegiendo los perforantes neurovasculares por debajo del área de disección. Estas maniobras permitieron un avance de 10 cm del colgajo recto/oblicuo hacia la línea media, para la reparación primaria de la aponeurosis.

Una matriz dérmica acelular de 4 x 28 cm y 0,79 a 1,78 mm de grosor, fue rehidratada e implantada como un parche subyacente, en la cara peritoneal de la pared abdominal (Fig. 1C). Se tuvo cuidado en orientar la matriz con la membrana basal hacia la víscera, para minimizar las adherencias y promover el crecimiento desde la fascia posterior. La malla fue luego asegurada al perímetro con una serie de suturas horizontales de colchonero con polipropileno 1.0. Esta maniobra tiene también el beneficio de reducir la tensión de la reparación aponeurótica primaria, que se completó con una serie de puntos en 8 con monofilamento permanente 1.0 (Fig. 1D). Se dejaron 3 drenajes tipo flauta: uno en cada uno de los lados dadores, a lo largo de la gotera, en la línea axilar anterior y el tercero en el área central de la reparación. La piel y el saco herniario se cerraron en varios planos, completándose la reconstrucción de la pared abdominal (Fig. 1E).

FIGURA 1 (A-E): Hombre de 57 años de edad con reparación previa de un AAA que fue sometido a reconstrucción de una eventración con separación bilateral de los componentes parietales e implante de una malla subyacente de AlloDerm, para reforzar la reparación aponeurótica primaria.

Separación unilateral de los componentes parietales e interposición del injerto para la reconstrucción de un defecto abdomino-torácico

La matriz dérmica acelular puede ser usada también como un injerto de interposición para reemplazar una pérdida de aponeurosis o defectos amplios que no pueden ser reparados primariamente, probando que el tejido vascularizado puede ser colocado en continuidad con la reconstrucción. La paciente de las Figuras 2 A-G es una mujer de 20 años de edad que sufrió una herida de arma de fuego, infligida por ella misma, en el abdomen. El manejo de la urgencia incluyó esplenectomía, lobectomía izquierda inferior, reparación del diafragma con un colgajo del dorsal ancho, colostomía de derivación y cierre del abdomen con una malla absorbible e injerto de piel en etapas. Cerca de 1 año después fue sometida a la reconstrucción de la pared abdominal mediante separación de sus componentes del lado derecho e interposición de un injerto de matriz dérmica acelular, para restaurar la continuidad de la pared abdominal.

La clave del éxito de la reconstrucción fue permitir que las adherencias viscerales a la pared abdominal maduraran. Después de remover el injerto de piel, liberar las adherencias y desmontar la colostomía (Fig. 2B), el epiplón fue movilizado del colon transverso para brindar un lecho vascularizado a la colocación del injerto en la región subxifoidea y en el hipocondrio izquierdo, donde la cobertura superficial era deficiente (Fig. 2C). El defecto aponeurótico de la paciente incluía esencialmente tanto una región central de 15 x 25 cm, como un área en el tórax izquierdo de 7 x 15 cm, sin tejido autólogo disponible para la reparación de la aponeurosis.

Siguiendo a la separación de los componentes parietales del lado derecho para brindar un avance de 10 cm del recto abdominal hacia la línea media (Fig. 2D), el resto del defecto aponeurótico fue reconstruido con una hoja de 6 x 16 cm de AlloDerm grueso para el defecto central (Fig. 2E) y otra de 5 x 10 cm para el del hipocondrio izquierdo (Fig. 2F). Se tuvo cuidado de aproximar el borde el la matriz a una aponeurosis viable, vascularizada, con una sutura permanente monofilamento. Las advertencias específicas para la reconstrucción del defecto en el hipocondrio izquierdo incluyen el aseguramiento del AlloDerm al reborde costal con suturas interrumpidas pericostales y la colocación de la matriz sobre tejido epiploico vascularizado. Un área pequeña de AlloDerm expuesto (debajo de la mama izquierda, de 3 x 4 cm) fue cubierta con un apósito de esponja subatmosférica resultando en granulación y contractura y cierre secundario de la herida, sin la necesidad de injerto dérmico, después de 3 semanas (Fig. 2G).