¿Puede evitarse la fijación rígida? | 29 OCT 12

Reconstrucción después de una resección mayor de la pared torácica

El propósito de este estudio fue examinar el rol de los colgajos miocutáneos pediculados, con o sin prótesis blanda, en la reconstrucción de defectos pequeños y grandes de la pared torácica.
Autor/a: Dres. Hanna WC, Ferri LE, McKendy KM, Turcotte R, Sirois C, Mulder DS Surgery 2011; 150(4): 590-597

Introducción
La principal preocupación después de una resección de la pared torácica, es el mantenimiento de la estabilidad e integridad del tórax [1]. Una resección amplia resulta frecuentemente en un gran defecto de la pared torácica, con inestabilidad, disrupción de la mecánica pulmonar y considerables complicaciones respiratorias. Esas secuelas son particularmente percibidas cuando se resecan múltiples costillas o el esternón [2]. La reconstrucción protege además a los órganos torácicos, previene el atrapamiento de la escápula y mantiene la forma cosmética de la pared torácica [3]. Se acepta generalmente que los defectos de menos de 5 cm de diámetro usualmente no requieren reconstrucción. Los defectos posteriores de menos de 10 cm de diámetro, también pueden ser cerrados con seguridad sin reconstrucción, siempre y cuando no haya riesgo de atrapamiento de la punta de la escápula [4]. Para los defectos más grandes, no existe consenso sobre el método ideal de reconstrucción y se han reportado distintos resultados en la literatura quirúrgica [5].

La fijación rígida con metacrilato o prótesis metálicas, ha sido tradicionalmente considerada como el mejor método para lograr la estabilidad de la pared torácica y prevenir las complicaciones respiratorias [4-6]. No obstante, si surge una infección, la presencia de material extraño rígido, complica significativamente el manejo. En consecuencia, una reparación ideal debería mantener adecuadamente la estabilidad de la pared torácica, para prevenir las complicaciones pulmonares, pero evitando la fijación rígida. El propósito de este estudio fue examinar el rol de los colgajos miocutáneos pediculados, con o sin prótesis blanda, en la reconstrucción de defectos pequeños y grandes de la pared torácica.

Material y métodos
Después de la aprobación del comité de ética, todos los pacientes que fueron sometidos a una resección mayor por tumores primarios o metastásicos de la pared torácica, en una institución de atención terciaria, afiliada a universidad, entre 2003 y 2010, fueron identificados en una base de datos prospectivamente ingresados. Todos los pacientes con cánceres primarios de pulmón o pleura, con invasión de la pared del tórax, fueron excluidos para eliminar potenciales factores de confusión, dado que las complicaciones respiratorias fueron el resultado de mayor interés. Entre los pacientes incluidos, 4 habían sido sometidos a resecciones pulmonares previas no relacionadas y 3 tuvieron 2 resecciones separadas de la pared torácica con reconstrucción.

A través de la revisión retrospectiva de las historias clínicas, se registró la información sobre las características de los pacientes, incluyendo edad, sexo, naturaleza del tumor de la pared torácica y presencia de comorbilidad pulmonar. También se registró el tratamiento con radiación o quimioterapia neoadyuvantes. Los reportes operatorios y anatomopatológicos fueron revisados para conocer el número de costillas resecadas, resección concurrente del esternón o clavícula, tamaño del defecto residual y método de reconstrucción. Un análisis de regresión lineal identificó un punto de corte para el tamaño del defecto, como un predictor independiente para la reconstrucción con malla y, por lo tanto, los pacientes fueron estratificados en 2 grupos: aquellos que tenían un área de defecto pequeña < 60 cm2 (ADP)  y aquellos que tenía un área de defecto grande ≥ 60 cm2 (ADG). Sólo se usaron mallas no rígidas compuestas de polipropileno (Marlex, Davol, Warwick, RI y Prolene, Ethicon, Inc, Somerville, NJ), poliéster (Mersilene, Ethicon) politetrafluoroetileno (Gore-Tex y Gore-Dualmesh, W.L. Gore & Associates, Inc, Flagstaff, AZ) y poliglactina-910 (Vicryl, Ethicon). Ningún paciente fue sometido a una fijación rígida con metil metacrilato o placas de metal.

Todas las complicaciones postoperatorias fueron identificadas de la base de datos con ingreso prospectivo. Las complicaciones pulmonares incluyeron neumonía y admisión a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para ventilación asistida. La neumonía fue definida de acuerdo con las normas del Center for Disease Control and Prevention (CDC) [8]. La ventilación asistida fue definida como la necesidad de ventilación mecánica, ya sea con medios invasivos o no. La infección del sitio quirúrgico fue definida por la necesidad de abrir y drenar el sitio operatorio, independientemente de si se obtenía o no bacteriología. La infección de la malla fue definida como una colección líquida en la vecindad de la malla con bacterias comprobadas en la tinción de Gram o por cultivo. El resultado primario de interés fue la tasa de complicaciones pulmonares. Los resultados secundarios incluyeron la tasa de infecciones del sitio quirúrgico, infecciones de la malla, necesidad de reoperación, duración de la hospitalización y mortalidad intrahospitalaria. Los datos son presentados como medianas (rango) y la prueba exacta de Fisher o la prueba U de Mann-Whitney fueron usadas para determinar la significación estadística (P < 0,05).

Resultados
Un total de 37 pacientes fue incluido en el estudio. El 62% fueron hombres y la edad media para todos los pacientes fue de 49 años (rango, 19-75). Nueve pacientes fueron estratificados en el grupo de ADP y 28 en el grupo de ADG. Cuatro pacientes (11%) había sido sometidos a resección de la pared torácica en el pasado, todos ellos en el grupo ADG. Un equipo multidisciplinario, incluyendo cirujanos torácico, plástico y ortopédico, determinaron el método de reconstrucción para cada paciente. Aunque esa decisión se basó en el tamaño del tumor, su ubicación en la pared del tórax, número de costillas a ser resecadas y posibilidad de movilizar colgajos de tejido autólogo, la preferencia y el juicio del cirujano jugaron un papel mayor en la selección (Fig. 1).

• FIGURA 1: Ilustración de los pasos de la reconstrucción quirúrgica después de resección de la pared torácica. (A) apariencia preoperatoria del tumor de la pared del tórax. (B) defecto en la pared torácica después de la resección. (C) primer paso de la reconstrucción con prótesis blanda. (D) segundo paso de la reconstrucción, con colgajo miocutáneo y apariencia final.

En el grupo de ADP, el 33% de los pacientes era fumador, pero ninguno tenía diagnóstico de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), basado en las pruebas de función pulmonar. Los sarcomas primarios de la pared torácica fueron la indicación más común para la resección (57%), seguido por las metástasis en la pared del tórax (22%) y los tumores desmoides (14%). El tamaño medio del defecto creado en la pared torácica fue de 50,8 cm2 (rango, 14-59) en el grupo ADP y de 149,4 cm2 (rango, 60-405) en el grupo ADG (P = 0,001). La incidencia de resección parcial del esternón fue similar en ambos grupos (33% en el grupo ADG vs 27% en el grupo ADP; P = 0,12). En el grupo ADG, el 50% de los pacientes tuvo 3 o más costillas resecadas, mientras que ninguno en el grupo ADP (P = 0,007). La quimioterapia neoadyuvante fue suministrada al 18% de los pacientes en el grupo ADG, versus ninguno en el grupo ADP (P = 0,05). Se brindó radioterapia neoadyuvante al 14% de los pacientes en el grupo ADG, versus ninguno en el grupo ADP (P = 0,05; Tabla 1).

• TABLA 1: Características demográficas, tumorales y terapéuticas para todos los pacientes que fueron sometidos a resección y reconstrucción de la pared torácica.

No hubo diferencia significativa entre los 2 grupos en términos de utilización de colgajos de músculo autólogo, que fueron construidos en el 56% de los pacientes en el grupo ADP y en el 75% de los pacientes en el grupo ADG (P = 0,24). Cuando se construyó un colgajo, el músculo pectoral mayor fue utilizado en el 41% de los casos y el dorsal ancho en el 16%. Las prótesis blandas fueron empleadas mucho más frecuentemente en el grupo ADG (61% de los pacientes) que en el grupo ADP (11%; P = 0,018). Un cuarto de los pacientes en el grupo ADG (25%) requirió un injerto de piel para cubrir la reconstrucción, mientras que no fue necesario en ninguno del grupo ADP (P = 0,11; Tabla 2).

• TABLA 2: Parámetros de la resección y reconstrucción para ambas cohortes de pacientes

La tasa de extubación postoperatoria inmediata fue del 100% en el grupo ADP, vs 89% en el grupo ADG (P = 0,32). Los pacientes permanecieron intubados en el postoperatorio por varias razones, incluyendo tiempo operatorio prolongado, magnitud de la reconstrucción, necesidad de monitoreo del colgajo y analgesia en ausencia de un funcionamiento adecuado del catéter epidural. Todos los pacientes fueron exitosamente extubados al segundo día después de la operación. Un paciente fue reintubado al 3º día postoperatorio debido a un estado respiratorio deteriorado y permaneció intubado por 7 días. La tasa de admisión postoperatoria a la UCI fue del 0% en el grupo ADP y del 32% en el grupo ADG (P = 0,06). De los pacientes admitidos en la UCI, la mitad (56%) fueron admitidos para el monitoreo del colgajo muscular y no requirieron apoyo ventilatorio. De esos pacientes, el 75% había sido sometido a reconstrucción sólo con tejido autólogo, sin el uso de prótesis blandas. El numero medio de días en el ventilador fue 2 [1-7] y la mediana de la estadía en la UCI fue de 2 días [1-9]. Dos pacientes desarrollaron neumonía postoperatoria, ambos en el grupo ADG (7% vs 0% en el grupo ADP; P = 0,56). Se desarrolló infección del sitio quirúrgico en el 7% de los pacientes en el grupo ADG, pero ninguna en el grupo ADP (P = 0,56). Un paciente en el grupo ADG requirió reoperación para remoción de la malla debido a infección, mientras que el resto de los pacientes fueron tratados conservadoramente, ya sea con intervención local o antibióticos sistémicos. Otro paciente en el grupo ADG requirió reoperación por sangrado significativo, haciendo mayor la tasa de reoperación en el grupo ADG que en el grupo ADP (7% vs 0%, respectivamente; P = 0,56). La mediana de la duración de la estadía hospitalaria para el grupo ADP fue de 6 días (rango, 5-10), comparado con 9 días (rango, 7-15) en el grupo ADG (P = 0,41). Dos pacientes en el grupo ADG (7%) requirieron readmisión por embolia pulmonar y neumonía, respectivamente. No hubo mortalidad dentro del período postoperatorio de 30 días, Tabla 3.

 

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