Derivación gástrica laparoscópica vs. bandeo gástrico ajustable laparoscópico

Este estudio presenta 2 de las más grandes series de BGAL y DGL. Los pacientes en el grupo de la DGL fueron significativamente más pesados que los del grupo del BGAL (135.4 ± 26.3 kg versus 117 ± 17.1 kg; p = 0.0001). Esta diferencia también se mantuvo en el mayor IMC preoperatorio (49.4 ± 8.3 kg/,2 versus 42.2 ± 4.9 kg/m2; p = 0.0001). La estadía postoperatoria después de la DGL fue significativamente menor que en el BGAL (3 versus 5 días; p < 0.05), pero esto probablemente está relacionado con las diferencias en los sistemas de salud en los 2 países, más que en la operación en sí misma. Las tasas de seguimiento a 12 meses para DGL y BGAL fueron del 87% y 97% respectivamente. En el grupo de DGL, un gran porcentaje de los pacientes (n = 211, 47%) fueron operados después de julio de 2001 y no alcanzaron un seguimiento de 1 año al momento de este estudio.

Complicaciones mayores intraoperatorias

Ocurrieron 9 en el grupo DGL versus 10 en el BGAL (2% versus 1.3%). En el primer grupo, se diagnosticaron 3 filtraciones mayores de la anastomosis gastroyeyunal (0.66%) durante la prueba intraoperatoria con azul de metileno. Se requirió una conversión para reparar un defecto posterior en un paciente. La anastomosis gastroyeyunal fue desmontada laparoscópicamente y la rama de Roux fue reanastomosada de manera retrogástrica y retrocólica en el segundo caso. La tercera filtración anastomótica fue reparada laparoscópicamente pero el paciente desarrolló una fístula postoperatoria en la misma. Finalmente la anastomosis fue reparada laparotómicamente y el paciente evolucionó bien.
Se juzgó a la anastomosis gastroyeyunal como no satisfactoria en otros 5 pacientes (sin filtración importante con la prueba del azul de metileno) y fueron reforzadas con suturas intracorpóreas. El postoperatorio de los mismos fue normal.
Otras complicaciones mayores incluyeron dificultades para realizar una anastomosis gastroyeyunal libre de tensión en 3 pacientes, debido a la cortedad del mesenterio. Se necesitó conversión en 2 pacientes y en el 3° se efectuó una anastomosis retrocólica, retrogástrica, por laparoscopía.

En el grupo del BGAL hubo una perforación esofágica, que ocurrió durante los primeros 100 procedimientos. La operación fue convertida para cerrar el defecto y el paciente evolucionó satisfactoriamente. Otras complicaciones mayores incluyeron 5 hemorragias, 3 hematomas hepáticos y una embolia gaseosa. Dos de las 5 hemorragias requirieron conversión, para realizar una esplenectomía en una y para parar el sangrado de la arteria gastroepiploica en la otra.

Causas de conversión

Nueve pacientes requirieron conversión en el grupo DGL y 24 en el grupo BGAL (2% versus 3%, respectivamente). En ambos grupos la causa principal de la conversión estuvo relacionada con la obesidad (hepatomegalia o excesiva obesidad intraabdominal). En el grupo BGAL, la mayoría de las conversiones ocurrieron durante la introducción de la técnica. Cuando se consideran los últimos 400 BGAL, la tasa de conversión cae al 2% (8 casos).

Tasa de muerte postoperatoria

La tasa de mortalidad en los primeros 30 días postoperatorios fue del 0% para los 800 BGAL. Hubo 2 muertes postoperatorias en el grupo DGL (0.44%). En el 1° caso, se descubrió una fístula de la anastomosis gastroyeyunal en el 1° día postoperatorio, la que fue reparada por laparotomía y el paciente evolucionó favorablemente. Desafortunadamente, en el 7° día postoperatorio tuvo una evisceración durante un esfuerzo de tos; fue reoperado para cerrar el defecto pero desarrolló una falla orgánica múltiple con insuficiencia pulmonar. Falleció en el 40° día postoperatorio. En el 2° caso, una mujer de 50 años tuvo una DGL sin complicaciones. Retornó a su hogar en el 3° día postoperatorio, después de una evolución normal, pero falleció durante la noche del 7° día, sin conocerse la causa de la muerte.

Complicaciones postoperatorias

Las complicaciones mayores tempranas son definidas como aquellas que aparecieron durante la primera semana del postoperatorio y que requirieron prolongación de la hospitalización. Hubo 14 en el grupo DGL versus 15 en el grupo BGAL (4.2% versus 1.7%; p = 0.02). Las complicaciones menores y aquellas que aparecieron en el curso postoperatorio de los pacientes convertidos (infección de la herida, hematoma, seroma, etc.) no fueron registradas. Siete fístulas postoperatorias (1.5%) ocurrieron en el grupo DGL. Seis fueron de la anastomosis gastroyeyunal y una de la rama de Roux, justo distal de su curso retrocólico. Cinco de las mismas fueron reparadas por laparotomía y 2 por laparoscopía. Todas excepto una progresaron favorablemente.

Otras complicaciones incluyeron 2 sangrados postoperatorios (0.44%), ambos por una lesión esplénica. Se necesitó esplenectomía por avulsión de la cápsula, que fue realizada laparoscópicamente en un caso y por laparotomía en el otro. Dos pacientes también experimentaron un dilatación aguda en el remanente gástrico (0.44%). Uno de ellos evolucionó bien, sin reoperación pero el otro requirió drenaje percutáneo del remanente. No se realizó rutinariamente una gastrostomía temporaria. Los pacientes fueron informados preoperatoriamente del riesgo de esta contingencia y fueron instruidos para que consultaran a su médico en caso de dolor abdominal. También ocurrieron 4 trombosis venosas profundas (0.88%) que fueron tratadas médicamente.

En el grupo BGAL, 10 de las 14 complicaciones mayores fueron de origen pulmonar (8 neumonías y 2 embolismos pulmonares). Una mujer de 50 años de edad, pesando 117 kg, también presentó síntomas de abdomen agudo en el curso postoperatorio de un BGAL con colecistectomía. La evaluación por imágenes (TC, CPER y gastroscopía) fue normal y la enferma se recuperó con tratamiento médico.

Las complicaciones mayores tardías fueron definidas como las que ocurren después de la 1° semana del postoperatorio y durante los primeros 18 meses postquirúrgicos. Hubo 37 de ellas en el grupo DGL y 74 en el BGAL (8.1% versus 9.25%). En el primer grupo, 3.9% de los pacientes requirieron dilatación de la anastomosis gastroyeyunal por estenosis. Dos enfermos tuvieron una perforación durante las dilataciones. El 1° fue tratado de manera conservadora, pero el 2° requirió una laparotomía para reparar la brecha, asociada con una gastrostomía. Desafortunadamente, presentó una estenosis de la anastomosis gastroyeyunal que requirió una segunda dilatación que generó una segunda perforación. La anastomosis fue desmontada y se realizó una gastroyeyunostomía a mano por laparotomía. Después de ello el paciente evolucionó bien..

La segunda complicación más frecuente de la DGL fue la colelitiasis sintomática, que requirió colecistectomía en 11 pacientes. El ácido ursodesoxicólico fue usado por 6 meses postoperatoriamente, pero la litiasis sintomática ocurrió después de discontinuar el tratamiento y fue registrada como una complicación del procedimiento. La operación pudo ser realizada laparoscópicamente en 11 y solamente 1 requirió laparotomía.
La obstrucción postoperatoria del intestino delgado ocurrió en 5 pacientes (1.1%). El primer caso fue por una hernia interna en un defecto del mesenterio y requirió laparotomía. El 2° caso fue una intususcepción del delgado que requirió la resección de un segmento pequeño del mismo. Los otros 3 casos ocurrieron después de una derivación retrocólica: uno fue por adherencias en el curso retrocólico de la rama de Roux y fue tratado laparoscópicamente; los otros 2 fueron por una torsión de la rama de Roux en el túnel retrocólico y necesitaron una revisión a cielo abierto de la misma. Ocurrieron 4 obstrucciones en 108 ramas alimentarias retrocólicas (3.7%) y 1 en 338 ramas antecólicas (0.3%) (p < 0.05).

En el grupo BGAL, las complicaciones relacionadas con la banda ocurrieron en 46 pacientes (5.8%). La mayor fue el deslizamiento de la banda en el 1.4% de los enfermos y una intolerancia secundaria en el 3.1%. La intolerancia primaria a la banda, definida como una intolerancia total a la comida sólida con una banda vacía, ocurrió en el 0.6% de los pacientes (n = 4). La intolerancia secundaria, definida como una casi total intolerancia a los alimentos sólidos con un mínimo llenado de la banda, induciendo o manteniendo la pérdida de peso, ocurrió en el 2.8% de los pacientes (n = 22). 18 de los 26 pacientes con intolerancia a la banda requirieron reoperación: en 8 se removió la banda y hubo conversión a una derivación gástrica o adición de una derivación biliopancreática. Las complicaciones relacionadas con el lugar del dispositivo ocurrieron en el 2.9% de los enfermos. La más frecuente fue la incomodidad (1.4%). La mayoría de ellas se debieron a la disminución de la grasa subcutánea preesternal y el acceso al dispositivo tuvo que ser colocado ventralmente o en la vaina del recto, habitualmente bajo anestesia general.
El análisis de covarianza en relación con el peso preoperatorio y la pérdida obtenida con los 2 procedimientos a los 3, 6, 12 y 18 meses, mostró: el promedio de la pérdida del exceso de peso a los 3 meses con la DGL fue del 36.3% versus el 14.7% con el BGAL (p < 0.0001); a los 6 meses fue del 51.6% con DGL versus 21.9% con BGAL (p < 0.0001); a los 12 meses de 67.0% con DGL versus 33.3% con BGAL (p < 0.0001) y a los 18 meses de 74.6% con DGL versus 40.4% con BGAL (p < 0.0001).

El seguimiento alejado intermedio (más de 3 años) estuvo disponible en el grupo del BGAL y la pérdida del exceso de peso fue del 47% a los 2 años, 56% a los