Imágenes vs. signos clínicos para detectar la filtración después de bypass gástrico en Y de Roux

Introducción

La obesidad es un problema médico en aumento en los Estados Unidos [1]. Hay numerosas condiciones médicas de comorbilidad de la obesidad, tales como hipertensión, diabetes tipo 2, apnea obstructiva del sueño y enfermedad cardiovascular. La falta de tratamientos médicos efectivos, ha llevado a un aumento agudo en el número de procedimientos quirúrgicos bariátricos [2]. La cirugía de bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) es la operación más comúnmente efectuada en los EEUU para la pérdida de peso. Comparada con los procedimientos abiertos, el BGYR laparoscópico (BGYRL), ha mostrado resultados similares en relación con la pérdida de peso y resolución de comorbilidades; sin embargo, hay reducción en el dolor postoperatorio, complicaciones y duración de la estadía hospitalaria con la técnica laparoscópica, comparada con la abierta [3,4].

Numerosas complicaciones pueden ocurrir después de un BGYRL, y la filtración gastroyeyunal es una de las más temidas [5]. Aunque infrecuente, tiene el potencial para una considerable morbilidad y mortalidad. Si bien la incidencia reportada de la fístula gastrointestinal ha variado [6,7], la tasa global ha permanecido generalmente < 5%. Se ha sugerido que la tasa de filtración está sujeta a una curva de aprendizaje [8,9]. Sin embargo, la detección temprana es la clave para prevenir los resultados catastróficos.

El método más efectivo de detección de la filtración anastomótica sigue sin estar definido; diferentes estudios retrospectivos, usando diversos métodos para detectar la filtración, han variado en sus conclusiones [10-18]. La ubicación más común de la filtración gastrointestinal es la anastomosis gastroyeyunal (GY). El uso de los estudios postoperatorios por imágenes del tracto gastrointestinal alto (ITGIA), con un medio de contraste soluble en agua, varía con las prácticas y depende actualmente de la experiencia del cirujano, de factores sistémicos relacionados con la realización de la ITGIA, de las características del paciente estudiado y del costo de la prueba. Algunos estudios han mostrado una sensibilidad relativamente baja para detectar la filtración utilizando las ITGIA y han brindado datos que apoyan el uso de los signos vitales (frecuencia cardíaca > 120 latidos por minuto [lpm] y frecuencia respiratoria > 22 respiraciones por minuto) como más sensibles, para detectar filtraciones durante el período postoperatorio [10]. Algunos estudios han mostrado una sensibilidad mayor para detectar la filtración [11] y otros apoyan un abordaje selectivo a las ITGIA para la detección de las fístulas [12]. El presente estudio evalúa el uso de la ITGIA después del BGYRL en una cohorte grande y consecutiva de pacientes y compara la evaluación con ITGIA, con los indicadores clínicos, para determinar su efectividad en la detección de la filtración.

Métodos

Este estudio fue realizado con la aprobación del University of Minnesota Institutional Review Board. Todos los pacientes que fueron sometidos a un BGYRL en la Universidad de Minnesota, entre noviembre de 2001 y diciembre de 2008, fueron incluidos en el grupo de estudio. Los pacientes fueron sometidos a BGYRL si cumplían con las guías de consenso para cirugía bariátrica del National Institutes of Health [10].

Los autores emplearon una técnica de engrampado lineal para confeccionar la gastroyeyunostomía. Se realizó una prueba de búsqueda de filtración con inmersión salina, con un clamp colocado en la rama proximal de la Y de Roux. Todos los casos con pruebas positivas fueron reparados y se repitió la prueba de inmersión salina. La anastomosis yeyunoyeyunal (YY) se construyó entre la rama de Roux, a 150 cm, y la rama distal biliopancreática. Se efectuaron enterotomías en cada una de las asas del intestino, se insertó una engrampadora EndoGIA con un cartucho blanco de 60 mm (Covidien) en cada una de ellas y se lo disparó. El orificio común de la enterotomía se cerró con engrampadora EndoGIA con cartucho blanco. La YY y el orifico mesentérico de Petersen fueron cerrados utilizando sutura no absorbible.

Los pacientes fueron admitidos y monitoreados en la guardia general postquirúrgica, sin telemetría. De manera rutinaria se monitoreó la oximetría de pulso durante la tarde y la noche del día postoperatorio (DPO) 0. Después de arribar los pacientes de la unidad de cuidados postanestésicos, se evaluaron la frecuencia cardíaca, tensión arterial y frecuencia respiratoria cada 15 minutos durante la primera hora, cada 1 hora durante dos horas, cada 2 horas durante cuatro horas y luego cada 4 horas. Cada paciente fue sometido a una ITGIA postoperatoria de rutina, con contraste hidrosoluble, en posición de pie, en el 1º DPO. La fluoroscopía dinámica fue empleada para evaluar la extravasación del contraste a nivel de la bolsa gástrica y de la anastomosis GY. Se grabaron las imágenes estáticas. Se comenzó con una dieta de líquidos claros después de una ITGIA negativa y los pacientes fueron dados de alta el 2º DPO o posteriormente. Todos los pacientes fueron rutinariamente vistos en su primer control postoperatorio el 7º a 10º DPO.

Las filtraciones verdaderas (FV) fueron definidas como filtraciones gastrointestinales halladas al momento de la re-exploración o fístulas gastrointestinales asociadas con abscesos intraabdominales con requerimiento de drenaje percutáneo. Las filtraciones radiológicas (FR) fueron definidas como filtraciones gastrointestinales halladas y documentadas por un radiólogo durante el estudio de ITGIA (Fig. 1). Los registros de internación de los pacientes con FV y FR fueron revisados en búsqueda de los signos vitales (frecuencia cardíaca y respiratoria y temperatura), recuento de glóbulos blancos (RGB), ubicación de la filtración y método de diagnóstico (ITGIA o laparoscopía). Se registraron los datos demográficos, índice de masa corporal (IMC), duración de la estadía y readmisión.

• FIGURA 1: Imagen de estudio con contraste del tracto gastrointestinal el 1º DPO demostrando una filtración GY (filtración verdadera)

En todos los pacientes con FV fueron evaluados los signos clínicos dentro del período postoperatorio inmediato (48 hs), incluyendo frecuencia respiratoria y cardíaca, temperatura y RGB. La frecuencia cardíaca fue estratificada en 3 categorías: < 100 lpm, 100 a 120 lpm y > 120 lpm. La frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto fue considerada elevada. La temperatura ≥ 38,5ºC fue considerada elevada. El RGB > 11.000 cel/µL fue considerado elevado. Las filtraciones fueron definidas como extravasaciones de la GY o de la YY observadas en las ITGIA o escurrimiento intestinal de la GY, YY, bolsa gástrica o remanente gástrico, durante la laparoscopía diagnóstica efectuada con base en los indicadores clínicos. Las fístulas a nivel de la anastomosis GY o de la bolsa gástrica, fueron consideradas como una única ubicación, debido a la cercana proximidad de ambas entidades fistulosas.

Resultados

El BGYRL fue realizado en 2.099 pacientes por 3 cirujanos diferentes y cada paciente fue sometido a una evaluación con ITGIA. Se identificó un total de 8 FV (0,43%) y todas ellas ocurrieron en la GY o en la bolsa gástrica (Tabla 1). Seis pacientes fueron sometidos a laparoscopía exploradora en el 1º y 3º DPO (n = 5 y n = 1, respectivamente), uno fue sometido a laparotomía exploradora en el 1º DPO y 1 fístula GY en un paciente con FV con osteogénesis imperfecta fue confirmada en la operación primaria; ese paciente no fue sometido a re-exploración. La ITGIA fue positiva en 7 de los 8 pacientes con FV (FR positiva-verdadera) y la FR falsamente negativa ocurrió en 1 de 8 pacientes. Los hallazgos operatorios inusuales adicionales en el momento de la cirugía primaria, en pacientes con FV, incluyeron cirrosis macronodular (n = 1), prueba de filtración con inmersión salina positiva (n = 1) y esplenectomía concomitante (n = 1).

• TABLA 1: Características basales de todos los pacientes con filtraciones reales confirmadas después del BGYRL

Además, hubo 6 FR adicionales falsamente positivas, que condujeron a la exploración en 3 pacientes (2 por laparoscopía; 1 por laparotomía) y observación estrecha sin re-exploración en 3 pacientes. El pulso o la temperatura elevados al momento de la re-exploración no se desarrollaron en esos 3 pacientes y fueron dados de alta al 5º, 7º y 5º DPO. En uno de esos pacientes, con una filtración considerable demostrada por la ITGIA (FR positiva), la línea anterior de engrampado fue re-suturada en la sala de operaciones mientras se aguardaba la disponibilidad del gastroscopio y no se pudo determinar la ubicación de la fístula al momento de la prueba de inmersión salina para filtración (FV negativa). No hubo hallazgos intraoperatorios (por ej., fibrina, líquido turbio) sugestivos de filtración en ese caso. De los 3 pacientes que no fueron sometidos a reexploración, las evaluaciones mediante ITGIA documentaron filtraciones contenidas, revisadas por el cirujano primario y no fue necesaria la cirugía. Ninguno de esos pacientes tuvo pulso o temperatura elevados y fueron dados de alta al 2º, 2º y 3º DPO.

La Tabla 2 muestra la sensibilidad de los signos clínicos para sugerir la presencia de filtración gastrointestinal antes de la intervención quirúrgica. El pulso nunca excedió los 120 lpm y la temperatura nunca excedió los 38,5ºC en los 8 pacientes con FV. El RGB no estuvo rutinariamente disponible. Una fístula se reparó mediante laparotomía exploradora. Hubo una filtración GY adicional que se presentó 2 semanas después de la cirugía, causada por la perforación de la bolsa por una espina de pescado y, por lo tanto, no fue incluida en estos datos. No hubo fístulas YY o del remanente gástrico. De los 8 pacientes con FV, ninguno recibió β-bloqueantes postoperatoriamente.

• TABLA 2: Presencia de factores clínicos antes de la terapia definitiva por filtración verdadera después de un BGYRL

En los pacientes con FV e ITGIA positiva, el tiempo promedio antes del retorno a la sala de operaciones para la cirugía re-exploratoria, fue de 1,6 días. La duración promedio de la estadía hospitalaria para todos los pacientes con FV fue de 11,3 días. No hubo readmisiones relacionadas con filtraciones o mortalidad operatoria dentro de los 30 días de la cirugía. Todos los pacientes fueron vistos rutinariamente en su primera cita postoperatoria, a los 7-10 días después de la cirugía. No se identificaron fístulas en los pacientes ambulatorios, excepto en el caso de la perforación por espina de pescado ya mencionado.