Hemorragia digestiva por hipertensión portal

a) Profilaxis primaria:

A todos los pacientes cirróticos se les debe realizar una endoscopía para detectar la presencia de varices esofágicas. La prevención de la ruptura de las várices detectadas es denominado profilaxis primaria. Debido a la historia natural y la progresión de la hipertensión portal de pacientes con cirrosis el desarrollo de las várices tienen un alto riesgo acumulativo de sangrado. De hecho aproximadamente el 25% de pacientes con várices sangrarán dentro de los dos años posteriores a la detección. Por otro lado, en los pacientes de alto riesgo con grandes várices y severa enfermedad hepática la prevalencia de hemorragia es del 75%. En estos pacientes esta indicada la terapéutica profiláctica. Se consideran las várices como grandes si son mayores a 5mm de diámetro o si ocupan más de un tercio de la luz. La presencia o ausencia de estigmas de sangrado de las várices no influencian la decisión de iniciar la terapéutica. En aquellos pacientes sin varices, la endoscopía debe repetirse cada 2 ó 3 años y aquellos con várices pequeñas cada 1 a 2 años. La profilaxis se lleva a cabo con el uso de beta bloqueantes tales como el propranolol o nadolol. El número de pacientes que no tolerará dicha terapia puede ser minimizada por comenzar con bajas dosis de beta bloqueantes e irlas elevando lentamente hasta producir una frecuencia cardíaca de 55-60 latidos por minuto o una presión arterial sistólica menor a 90mm Hg. El objetivo de esta terapéutica es reducir el gradiente de presión venosa hepática por debajo de 12mm Hg ó un 20% en relación con la presión basal. En los pacientes que no puedan recibir estas drogas, los shunts quirúrgicos o radiológicos (TIPS) así como la escleroterapia no son opciones terapéuticas apropiadas como profilaxis primaria. Sin embargo, recientemente la ligadura variceal con bandas fue encontrada de ser aún más efectiva que los beta bloqueantes para reducir la incidencia de hemorragia variceal.

b) Control de la hemorragia variceal activa:

El sangrado activo es probablemente mejor manejado a través de métodos endoscópicos, preferiblemente la ligadura con bandas de las varices. Sin embargo, la terapéutica farmacológica puede ser de ayuda en algunas situaciones. Su inmediata iniciación en pacientes con cirrosis de alto riesgo de hemorragia variceal ha mostrado ser beneficioso aún antes de realizar la endoscopía. Este abordaje puede ser particularmente de utilidad si no se dispone de endoscopía de urgencia. Por otro lado, la terapéutica farmacológica es también utilizada como una medida adyuvante al tratamiento endoscópico para reducir el riesgo de resangrado inmediato de las várices.

Estas drogas son básicamente la vasopresina y los octreótidos. La vasopresina es un potente vasoconstrictor espláncnico que reduce el flujo venoso portal y por lo tanto su presión. Se administra en dosis de 0,2-0,8 unidades por minuto en infusión intravenosa. Se debe administrar concomitantemente nitroglicerina ya que reduce la presión portal y los efecto