N-butil-2-cianoacrilato en el tratamiento de las várices gástricas

Las várices gástricas están presentes en cerca del 20% de los pacientes con hipertensión portal. El riesgo de sangrado de las mismas es de 50% a 80%, con una mortalidad cercana al 45%.1 Si bien sangran menos frecuentemente que las esofágicas, cuando lo hacen su severidad es mayor y el control más dificultoso. De los métodos disponibles para su tratamiento, las terapias de obturación constituyen la opción de primera línea para las várices del fundus gástrico que, según Sarin y col se clasifican en GOV (gastric oesophageal varices) 1 (curvatura menor), GOV 2 (curvatura mayor) e IGV (isolated gastric varices).2 Dicho procedimiento fue descripto por primera vez por Nib Soehendra en 1986 en Alemania y a partir de entonces se difundió en varios países del mundo.

Respecto a su eficacia, ha demostrado excelentes tasas de hemostasia primaria y disminuyó ostensiblemente las tasas de resangrado en comparación con otros procedimientos utilizados, como la ligadura con bandas elásticas y la escleroterapia (polidocanol, alcohol absoluto, solución hipertónica).3 Pero no está exento de complicaciones, algunas de las cuales pueden ser letales, como la embolia sistémica del producto inyectado y la sepsis. Afortunadamente, éstas son muy poco frecuentes, sobre todo si se lleva a cabo una técnica correcta. Uno de los inconvenientes de las terapias de obturación es la disponibilidad de personal experimentado y el temor al daño del instrumental durante el procedimiento.

En nuestro país, existen pocos centros donde se lleva a cabo este procedimiento, siendo la mayoría de los pacientes intervenidos quirúrgicamente o derivados a centros de endoscopía especializados.

Materiales y métodos

Pacientes
En este estudio observacional, descriptivo y retrospectivo se analizaron 65 pacientes de ambos sexos, mayores de 14 años, que consultaron espontáneamente, fueron derivados de otra institución o se encontraban internados en el Hospital Interzonal General de Agudos San Martín desde enero de 1999 a diciembre de 2008.
 
Los criterios de inclusión fueron: 1) pacientes con várices GOV 1, GOV 2 o IGV 1, con sangrado activo o estigmas de reciente sangrado; y 2) pacientes con várices gástricas con antecedentes de sangrado por las mismas. Las várices fúndicas (VF) debieron ser vírgenes de tratamiento con cianoacrilato.

Los criterios de exclusión fueron: 1) edad menor de 15 años; 2) embarazo; 3) realización de una derivación portosistémica transyugular intrahepática (TIPS) o una cirugía derivativa previa; y 4) falla multiorgánica.

Métodos
Se utilizaron endoscopios Olympus ® (series 145 y 160) y agujas de esclerosis de 23 gauge. El material a inyectar consistió en una mezcla de lipiodol y Nbutil- 2-cianoacrilato (Histoacryl ®), en relación 1:1.
 
En cada procedimiento se dispuso de un enfermero asistente de endoscopía, un médico endoscopista de planta y un médico residente de gastroenterología. En todos los casos de sangrado agudo se realizó tratamiento farmacológico con octreótido endovenoso (hasta 3 bolos durante la endoscopía, luego en infusión continua a 50 mcg/hora por 72 horas y luego 100 mcg cada 8 horas por vía subcutánea durante 48 horas). En los pacientes con ascitis serealizó tratamiento antibiótico con 1 g de cefotaxima por vía endovenosa antes del procedimiento y 400 mg de norfloxacina oral cada 12 horas durante 7 días desde la admisión. Entre el cuarto y el séptimo día posterior a la inyección de cianoacrilato se realizó una endoscopía de control para verificar la induración de la várice, tocándola suavemente con el extremo de un catéter. En caso de constatarse áreas no induradas, se aplicó nuevamente cianoacrilato. Previamente al alta los pacientes fueron evaluados por un cardiólogo para iniciar un tratamiento con betabloqueantes. Durante la internación se estadificó la función hepática mediante el score de Child-Pugh y se determinó la etiología de la hipertensión portal (HP).

Técnica
La técnica empleada fue la estandarizada por Soehendra y col en 1986:4

1. Preparar todo el material a usar: jeringas de 2 ml de lavado con agua destilada, jeringa de 2 ml con 0,8 ml de lipiodol y 0,5 ml de cianoacrilato, aceite de silicona, aguja de esclerosis de 0,8 mm de diámetro y 8 mm de longitud, gafas de protección ocular.

2. Aplicar aceite de silicona en el interior del canal de trabajo y en el extremo del endoscopio.

3. Para prevenir la adherencia del cianoacrilato con el inyector, poner escasa cantidad de lipiodol en el mismo e inyectar aire con el fin de que aquel se adhiera a las paredes internas del inyector.

4. Inyectar la mezcla de lipiodol y cianoacrilato dentro de la várice a tratar. Seguidamente inyectar 0,8 ml de agua destilada para liberar la mezcla del adhesivo dentro de la várice. Es aconsejable medir el volumen de espacio muerto del catéter inyector que generalmente es de 0,8 ml.

5. Retirar la aguja de la várice y lavar enérgicamente con agua destilada.

6. Constatar la induración tocando suavemente la várice con el extremo del catéter.

7. Durante el procedimiento mantener el estómago insuflado y no aspirar.

8. Colocar gafas de protección ocular al personal de trabajo y al paciente.

Definiciones
• Hemostasia: estabilidad de los signos vitales y ausencia de resangrado evidenciable (hematemesis franca, sangre fresca por sonda nasogástrica, caída de la hemoglobina mayor o igual a 2 g/dl).

• Hemostasia primara: la obtenida luego de la primera sesión de tratamiento.

• Hemostasia definitiva: la última obtenida, sin posterior resangrado, indistintamente del número de sesiones.

• Resangrado: sangrado activo desde una várice tratada, visto durante la endoscopía o manifestado como hematemesis y/o melena asociadas a una disminución de la hemoglobina mayor o igual a 2 g/dl.

• Tasa de resangrado global: la sumatoria de episodios de resangrado, indistintamente del momento en que ocurra.

• Sesión: tiempo endoscópico en el que se llevó a cabo el tratamiento de una várice con cianoacrilato.

• Erradicación de várices fúndicas: desaparición de la/s várice/s tratada/s con cianoacrilato.

Resultados

Se incluyeron 65 pacientes, 42 hombres y 23 mujeres, con una edad media de 53,8 años (rango 18 a 76 años), siendo el grupo etáreo predominante el de 46 a 75 años (87%). La causa de la HP fue cirrosis en 52 pacientes (80%), HP pre-hepática en 7 (10,8%), HP segmentaria en 3 (4,6%) y no determinada en 3 (4,6%) (Figura 1). La clase funcional hepática de los 52 pacientes cirróticos, medida por el score de Child- Pugh, fue A en 21 casos (40,4%), B en 25 (48,1%) y C en 6 (11,5%). N-butil-2-cianoacrilato en el tratamiento de las várices gástricas Iván Mosca y col

Figura 1. Causas de hipertensión portal.