¿Está sobrediagnosticado el infarto de miocardio?

Más de 750.000 personas reciben un diagnóstico de infarto de miocardio (IM) cada año en los Estados Unidos. Este gran número representa un numerador pequeño en comparación con el enorme denominador del número total de personas evaluadas para el diagnóstico. Se evalúa a un número enorme de personas para detectar IM porque su infradiagnóstico se ha convertido en una preocupación importante para los médicos. Un estudio ya clásico de hace dos décadas demostró que el 2% de las personas con infarto de miocardio fueron dados de alta por error del departamento de urgencias (SU) y que dicho diagnóstico erróneo de infarto de miocardio se asoció con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas. 1

Desde entonces, la falta de diagnóstico de IM ha sido una causa importante de litigios por negligencia en los Estados Unidos. En respuesta, ahora es común buscar el diagnóstico de IM entre las personas que acuden al servicio de urgencias incluso cuando los síntomas o signos para el diagnóstico son sutiles, atípicos o están completamente ausentes. Inevitablemente, esta práctica conduce a una identificación incorrecta del IM en personas sin el diagnóstico. En este punto de vista, sostenemos que el diagnóstico erróneo de IM se debe ahora con mayor frecuencia a la identificación incorrecta del diagnóstico y no a que se pase por alto.

Aunque reducir el diagnóstico erróneo de IM ha sido un esfuerzo imperativo, el diagnóstico incorrecto de IM no es benigno: a las personas con sospecha de IM se les recetan de forma rutinaria tratamientos médicos que pueden exponerlas a efectos adversos. Los pacientes a los que se les asigna incorrectamente un diagnóstico de IM a menudo son sometidos a pruebas adicionales, incluidas imágenes de alto costo y procedimientos invasivos potencialmente riesgosos. Otras formas de uso de la atención sanitaria también se ven infladas por diagnósticos erróneos de IM, incluidas consultas innecesarias, estancias prolongadas en el servicio de urgencias y hospitalizaciones innecesarias.

Más allá de estos problemas preocupantes, 1 de cada 5 de todas las personas con un diagnóstico de IM experimenta depresión, un tercio enfrenta dificultades financieras debido a los costos de los medicamentos y una décima parte experimenta un cambio adverso en su situación laboral. 2 El diagnóstico también puede afectar la elegibilidad de un individuo para obtener un seguro de vida o el costo del mismo. A nivel poblacional, el sobrediagnóstico de IM también puede tener efectos distorsionantes; un diagnóstico erróneo de IM puede dar lugar a cambios en el pago de las hospitalizaciones de pacientes hospitalizados o a la inclusión inadecuada de datos en programas de calidad influyentes vinculados a incentivos financieros.

Sobrediagnóstico de IM: el alcance del problema

La evidencia emergente sugiere que el sobrediagnóstico incorrecto del IM es más común que el subdiagnóstico.

Un ejemplo se refleja en los resultados de los ensayos clínicos; varios ensayos con comités centrales de adjudicación de eventos han informado entre un 15% y un 20% menos de eventos de IM tipo 1 que los que informaron los investigadores del sitio al aplicar las recomendaciones del grupo de trabajo de Definición Universal de Infarto de Miocardio. 3, 4 Estos datos no son exclusivos de las cohortes de ensayos clínicos.

En una población multicéntrica con IM clínicamente diagnosticado, el 9% de los eventos fueron refutados y reclasificados como lesión miocárdica cuando fueron adjudicados por un consenso de expertos. 5 Los estudios que incorporan imágenes de resonancia magnética cardíaca también apuntan a un sobrediagnóstico. Por ejemplo, en el Programa de Investigación sobre Ataques Cardíacos en Mujeres, solo la mitad de los pacientes con IM clínicamente diagnosticado tenían un patrón de infarto en el resultado de su resonancia magnética cardíaca, y se identificaron diagnósticos alternativos como miocarditis para una quinta parte de los participantes. 6

Sin embargo, a diferencia de los estudios centrados en el número relativamente pequeño de pacientes con infarto de miocardio no detectado que son dados de alta del servicio de urgencias, existen pocos datos sobre la frecuencia y las consecuencias del sobrediagnóstico incorrecto de infarto de miocardio.

Factores que pueden contribuir al sobrediagnóstico de IM

El grupo de trabajo Definición Universal de Infarto de Miocardio define el diagnóstico según los síntomas y signos de isquemia coronaria junto con la evidencia de lesión miocárdica reflejada en un aumento del nivel de troponina cardíaca, una disminución del nivel o ambos. Aunque es necesario un nivel anormal de troponina para hacer un diagnóstico de IM, ese resultado por sí solo no es suficiente para hacerlo. Para agravar este problema, las pruebas liberales de troponina se han vuelto comunes, particularmente en Estados Unidos.

En un estudio, una cuarta parte de las personas que acudieron al servicio de urgencias se sometieron a una prueba de troponina y menos de la mitad se quejaron de dolor en el pecho. 7 La baja probabilidad previa a la prueba reduce la validez posterior a la prueba de cualquier resultado, una cuestión que se complica aún más por los aspectos analíticos de los ensayos cada vez más sensibles para la troponina que ahora están ampliamente disponibles.

1. En primer lugar, estos ensayos suelen verse afectados por enfermedades comórbidas no coronarias. Debido a que los pacientes sometidos a evaluaciones en el servicio de urgencias tienden a ser mayores y con más enfermedades comórbidas, son comunes las anomalías en el nivel de troponina en ausencia de IM; entre cohortes del departamento de emergencias (DE) no seleccionadas, aproximadamente 1 de cada 7 pacientes tendrá una concentración elevada. 8
    
2. En segundo lugar, aunque el nivel de troponina representa el biomarcador más específico para diagnosticar el infarto de miocardio, en la elevación de la troponina están implicados mecanismos más allá de la necrosis isquémica, como la apoptosis y la exocitosis (que pueden ocurrir en estados patológicos no coronarios). Por lo tanto, las concentraciones anormales de troponina, incluso cuando son dinámicas, no necesariamente reflejan necrosis isquémica del miocardio.
    
3. En tercer lugar, aunque el límite de referencia superior del percentil 99 para la troponina de alta sensibilidad (derivado de cohortes de adultos aparentemente sanos) es fundamental para el diagnóstico de IM, este valor generalmente se deriva de cohortes de adultos jóvenes o de mediana edad (<59 años); si se identifica entre adultos mayores (≥60 años), el percentil 99 para esa categoría de edad sería entre 1,5 y 2,0 veces mayor. 9 Debido a que la mayoría de los IM ocurren en personas mayores, estos datos plantean la posibilidad de un sobrediagnóstico de IM en adultos mayores si se utilizan umbrales de troponina derivados de individuos generalmente más jóvenes y sanos.
    
4. En cuarto lugar, aunque el valor del percentil 99 representa un criterio aceptado para el diagnóstico de lesión miocárdica, existe una total falta de comprensión sobre los valores óptimos para identificar un aumento o disminución anormal del nivel de troponina asociado con el IM.

Por todas estas razones, en el contexto de pruebas frecuentes con baja probabilidad previa a la prueba y vulnerabilidades analíticas de las pruebas de troponina de las que tanto se depende para el diagnóstico de IM, el valor predictivo positivo de un resultado de prueba de troponina para IM en los Estados Unidos es significativamente menor. (≈16%) que en el Reino Unido (≈60%). 8 Este menor valor predictivo positivo del resultado de la prueba de troponina para el infarto de miocardio en estudios realizados en los Estados Unidos respalda firmemente que se están produciendo pruebas excesivas y diagnósticos erróneos. 8

Estrategias para reducir el sobrediagnóstico de IM

Existen varias oportunidades para reducir el riesgo de sobrediagnóstico de infarto de miocardio. Aunque nunca debería ocurrir pasar por alto un diagnóstico de IM, se necesitan leyes de reforma de daños que limiten los pagos por daños no económicos en casos de negligencia para frenar la práctica de la medicina defensiva; dichas leyes pueden reducir los gastos de atención médica sin perder la calidad de la atención. 10

Más allá de este paso, se debe considerar la probabilidad previa a la prueba antes del test de troponina; dichas pruebas deben aplicarse sólo a personas con sospecha de síndrome coronario agudo y no aplicarse de manera relativamente no selectiva a personas que acuden al servicio de urgencias.

Los modelos de aprendizaje automático tienen el potencial de mejorar la precisión del diagnóstico de IM más allá de las vías de diagnóstico de IM actuales. Dichos modelos pueden incorporar variables fijas y dinámicas para predecir con mayor precisión el diagnóstico de IM. Se debe considerar la implementación de percentiles 99 específicos por edad para reducir el sobrediagnóstico de concentraciones anormales de troponina en adultos mayores.

Además, es de vital importancia mejorar el cumplimiento de las directrices sobre la Definición Universal de Infarto de Miocardio, prestando atención a los aspectos de la definición que no son biomarcadores; depender únicamente del nivel de troponina para realizar un diagnóstico de IM conlleva riesgos de diagnóstico erróneo. Más allá de la troponina, es necesario seguir desarrollando biomarcadores específicos para la detección de necrosis miocárdica en contraposición a la lesión miocárdica. Por último, el uso prudente de las imágenes cardíacas, particularmente en casos ambiguos, puede brindar una oportunidad adicional para mejorar la precisión del diagnóstico de IM.