¿Está sobrediagnosticado el infarto de miocardio?

Más de 750.000 personas reciben un diagnóstico de infarto de miocardio (IM) cada año en los Estados Unidos. Este gran número representa un numerador pequeño en comparación con el enorme denominador del número total de personas evaluadas para el diagnóstico. Se evalúa a un número enorme de personas para detectar IM porque su infradiagnóstico se ha convertido en una preocupación importante para los médicos. Un estudio ya clásico de hace dos décadas demostró que el 2% de las personas con infarto de miocardio fueron dados de alta por error del departamento de urgencias (SU) y que dicho diagnóstico erróneo de infarto de miocardio se asoció con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas. 1

Desde entonces, la falta de diagnóstico de IM ha sido una causa importante de litigios por negligencia en los Estados Unidos. En respuesta, ahora es común buscar el diagnóstico de IM entre las personas que acuden al servicio de urgencias incluso cuando los síntomas o signos para el diagnóstico son sutiles, atípicos o están completamente ausentes. Inevitablemente, esta práctica conduce a una identificación incorrecta del IM en personas sin el diagnóstico. En este punto de vista, sostenemos que el diagnóstico erróneo de IM se debe ahora con mayor frecuencia a la identificación incorrecta del diagnóstico y no a que se pase por alto.

Aunque reducir el diagnóstico erróneo de IM ha sido un esfuerzo imperativo, el diagnóstico incorrecto de IM no es benigno: a las personas con sospecha de IM se les recetan de forma rutinaria tratamientos médicos que pueden exponerlas a efectos adversos. Los pacientes a los que se les asigna incorrectamente un diagnóstico de IM a menudo son sometidos a pruebas adicionales, incluidas imágenes de alto costo y procedimientos invasivos potencialmente riesgosos. Otras formas de uso de la atención sanitaria también se ven infladas por diagnósticos erróneos de IM, incluidas consultas innecesarias, estancias prolongadas en el servicio de urgencias y hospitalizaciones innecesarias.

Más allá de estos problemas preocupantes, 1 de cada 5 de todas las personas con un diagnóstico de IM experimenta depresión, un tercio enfrenta dificultades financieras debido a los costos de los medicamentos y una décima parte experimenta un cambio adverso en su situación laboral. 2 El diagnóstico también puede afectar la elegibilidad de un individuo para obtener un seguro de vida o el costo del mismo. A nivel poblacional, el sobrediagnóstico de IM también puede tener efectos distorsionantes; un diagnóstico erróneo de IM puede dar lugar a cambios en el pago de las hospitalizaciones de pacientes hospitalizados o a la inclusión inadecuada de datos en programas de calidad influyentes vinculados a incentivos financieros.

Sobrediagnóstico de IM: el alcance del problema

La evidencia emergente sugiere que el sobrediagnóstico incorrecto del IM es más común que el subdiagnóstico.

Un ejemplo se refleja en los resultados de los ensayos clínicos; varios ensayos con comités centrales de adjudicación de eventos han informado entre un 15% y un 20% menos de eventos de IM tipo 1 que los que informaron los investigadores del sitio al aplicar las recomendaciones del grupo de trabajo de Definición Universal de Infarto de Miocardio. 3, 4 Estos datos no son exclusivos de las cohortes de ensayos clínicos.

En una población multicéntrica con IM clínicamente diagnosticado, el 9% de los eventos fueron refutados y reclasificados como lesión miocárdica cuando fueron adjudicados por un consenso de expertos. 5 Los estudios que incorporan imágenes de resonancia magnética cardíaca también apuntan a un sobrediagnóstico. Por ejemplo, en el Programa de Investigación sobre Ataques Cardíacos en Mujeres, solo la mitad de los pacientes con IM clínicamente diagnosticado tenían un patrón de infarto en el resultado de su resonancia magnética cardíaca, y se identificaron diagnósticos alternativos como miocarditis para una quinta parte de los participantes. 6

Sin embargo, a diferencia de los estudios centrados en el número relativamente pequeño de pacientes con infarto de miocardio no detectado que son dados de alta del servicio de urgencias, existen pocos datos sobre la frecuencia y las consecuencias del sobrediagnóstico incorrecto de infarto de miocardio.

Factores que pueden contribuir al sobrediagnóstico de IM

El grupo de trabajo Definición Universal de Infarto de Miocardio define el diagnóstico según los síntomas y signos de isquemia coronaria junto con la evidencia de lesión miocárdica reflejada en un aumento del nivel de troponina cardíaca, una disminución del nivel o ambos. Aunque es necesario un nivel anormal de troponina para hacer un diagnóstico de IM, ese resultado por sí solo no es suficiente para hacerlo. Para agravar este problema, las pruebas liberales de troponina se han vuelto comunes, particularmente en Estados Unidos.

En un estudio, una cuarta parte de las personas que acudieron al servicio de urgencias se sometieron a una prueba de troponina y menos de la mitad se quejaron de dolor en el pecho. 7 La baja probabilidad previa a la prueba reduce la validez posterior a la prueba de cualquier resultado, una cuestión que se complica aún más por los aspectos analíticos de los ensayos cada vez más sensibles para la troponina que ahora están ampliamente disponibles.