Clínica del miedo

El mapa y el territorio

“Un problema profundo es que el mapa de la ciencia biomédica solo coincide aproximadamente con el territorio del sufrimiento humano”. (Ian McWhinney, 1926-2012)

La práctica clínica nos enfrenta a diario a problemas que exceden nuestras categorías para abordarlos. Separar lo físico de lo mental, lo local de lo sistémico, lo periférico de lo central, el ambiente del organismo, la naturaleza de la cultura y tantas otras dicotomías es un recurso metodológico válido en el laboratorio de investigación, pero es un obstáculo paralizante para asistir a personas reales. No sirve, es inútil y absurdo. El estudio de los organismos aislados de su ambiente es un sinsentido biológico. El padecimiento de los pacientes se queda afuera de ese Lecho de Procusto que tenemos grabado a fuego en nuestro cerebro clínico.

Necesitamos "contaminar" lo que aprendimos con saberes que nunca nos enseñaron (que es lo que intentamos en esta serie de artículos de IntraMed). Es imprescindible el conocimiento basado en evidencias científicas, pero también es insuficiente. La medicina se ejerce entre las moléculas y las narrativas. Por eso nos valemos de libros de texto y de papers de revistas de alto impacto, pero también del arte en todas sus expresiones que es capaz de hacernos ver lo que ningún ensayo clínico randomizado puede mostrar. Asistimos a personas con toda su complejidad y sus contradicciones. La fisiología no solo es un mecanismo de laboratorio, es el modo en que funciona un organismo arrojado a la intemperie del mundo esforzándose, al mismo tiempo, por sobrevivir y por encontrar un motivo para que eso valga la pena.

El mundo como amenaza

La especie humana dispone de mecanismos básicos de adaptación al ambiente especialmente orientados a la supervivencia y la reproducción. Las respuestas adaptativas a señales interpretadas como peligrosas desencadenan un repertorio estandarizado de respuestas fisiológicas y conductuales. Según Bruce McEwen: “Una respuesta al estrés es adaptativa cuando su magnitud se alinea con la amenaza y el cuerpo puede volver a un estado de reposo cuando se resuelve la situación. Es una respuesta flexible y de corta duración.” Los sistemas regulatorios funcionan bien cuando se encienden solo cuando es necesario. Uno de los problemas más frecuentes en la clínica son los síntomas que se producen por la incapacidad de "apagar" respuestas fisiológicas al estrés cuando la amenaza ha cesado. Es la incapacidad de escuchar el mensaje "Ya todo está despejado".

“Una consecuencia de la incapacidad crónica para desactivar los efectos del cortisol sobre la amígdala es la tendencia del cerebro a considerar a la mayoría de los acontecimientos como aterradores” (Allostasis, Homeostasis, and the Costs of Physiological Adaptation by Cambridge University Press). El estrés crónico expone al organismo al cortisol durante largos períodos lo que consolida la potenciación a largo plazo en la amígdala (refuerza las memorias del miedo) y la inhibe en la corteza prefrontal (disminuye el control de impulsos), lo que explica la impulsividad y la mala regulación emocional asociada a esa condición. Esta oposición contribuye a los efectos clínicos adversos del estrés. Facilita la adquisición del miedo y limita su extinción. Se alteran la cognición, el control de impulsos, la regulación emocional, la toma de decisiones, la empatía y la conducta prosocial. Según el biólogo Robert Sapolsky: "La amígdala cree que sabe lo que está ocurriendo antes de que la corteza frontal presione los frenos. El camino hacia un trastorno de ansiedad paralizante está pavimentado con vivaces sinapsis amigdaloideas."

El problema de la reactividad fisiológica al estrés es que la mayoría los agentes estresantes actuales no requieren una respuesta de "luchar o huir", pero esa reactividad es automática y es la única que tenemos. El mecanismo es reflejo y no consciente (no deliberativo) en su fase inicial. La razón opera de modo más lento y, en general, es coherente con la biología acompañando con acciones (motoras) y autojustificaciones (racionalización) la interpretación somática amenazante activada. 

Ante ciertas claves ambientales opera una "interpretación" de amenaza que es visceral y autonómica y que despliega conductas reflejas (ni conscientes y no voluntarias): neurocepción. Luego generamos una narrativa para explicarla: racionalización post hoc.

Incluso cuando el sistema de alarma / protección funciona de manera óptima, producirá más falsas alarmas que aciertos; y cuanto mayor sea la probabilidad y la vulnerabilidad ambiental, mayor será la proporción de falsos positivos respecto de los aciertos. Randolph Ness denomina "principio del detector de humo" a esta situación: Cuando el costo de activar las defensas en ausencia de riesgo es trivial, pero el costo de no hacerlo ante un riesgo real es mortal; los organismos se permiten múltiples falsas alarmas que pueden clasificarse erróneamente como enfermedad (ansiedad)

Cada uno de los elementos de la respuesta cumple una función evolutivamente configurada.

El contexto, los peligros, el miedo

“No es lo mismo cerrar un ojo para enfocar la mirada que ser tuerto” (Mario Bunge)

Los motivos para sentirse en peligro o amenazado son múltiples: biológicos, sociales y culturales. Ya sean reales o imaginarios la respuesta será la misma, siempre coherente con la interpretación o significado, aunque podría no serlo con la realidad. El clima de época (zeitgeist) aporta la narrativa histórica que justifica los peligros a través de un sentido común compartido. De todos los acontecimientos del ambiente una persona selecciona aquellos que tienen significado para ella desde su posición egocéntrica dentro de una determinada matriz cultural o nicho ecológico.

La incertidumbre altera la homoestasis, provoca emociones aversivas. Necesitamos dar sentido a la experiencia. Si la información no alcanza, la "inventamos" imaginariamente para sostener nuestra coherencia narrativa. Qué cosa resulta estresante para alguien es algo que depende del contexto y de su historia personal; por lo tanto, averiguarlo solo puede basarse en un grado limitado en el conocimiento generado a partir de métodos diseñados para la generalización estadística. Se requiere de una indagación personal, narrativa, basada en el vínculo terapéutico y no un algoritmo, un checklist o un inventario estandarizado.

Dos estímulos iguales medidos por su capacidad de perturbar la alostasis generan respuestas muy diferentes según el contexto. La reacción se atenúa si la amenaza es previsible (anticipación) o si se dispone de una red social significativa (efecto buffer). Percibir el mundo como amenazante y sin apoyo social sensibiliza al circuito cortico-amigdalino estimulando la hipervigilancia y altera la actividad inmune promoviendo y sosteniendo un estado inflamatorio aséptico crónico (alostasis). La pertenencia a un grupo atenúa el impacto de la respuesta a la amenaza (regulación social alostática). En nuestra especie, la tribu actúa como un buffer fisiológico y cultural. La ausencia de una red de contención amplifica la respuesta de alarma y sus secuelas clínicas (ver clínica de la soledad).

¿A qué le tenemos miedo?

"Se toparon consigo mismos reflejados en un espejo y él casi levantó la pistola. ¡Somos nosotros, susurró el chico. Somos nosotros!" (La carretera, Cormac McCarthy)

Muchas amenazas proceden del contexto y otras del propio individuo que siente “amenazadas” sus aspiraciones basadas en estándares de éxito desproporcionados, más aspiracionales que plausibles. La amenaza es también una forma de la insatisfacción. Mientras que la angustia a menudo resulta de la privación, la insatisfacción resulta de la privación en relación con las expectativas que uno mismo ha creado.

Ahora tememos a ser excluídos, a perder el trabajo, a no alcanzar el éxito. A veces aceptamos las condiciones más degradantes respecto de los valores y la dignidad si ello nos brinda el abrigo de la estabilidad. La "servidumbre voluntaria" de la que habló Étienne de La Boétie en el 1500 es, en muchos casos, una ambición y no un castigo. 

La pérdida de la estabilidad (homeostasis) es insoportable. Las señales (internas o externas) “leídas” como amenazantes desatan una respuesta defensiva fisiológica genéticamente programada a través de patrones biológicos pre-establecidos (alostasis). Su persistencia en el tiempo se hace tóxica para su propio cuerpo (carga alostática) e instala un tono de permanente crispación en su humor o afecto.

En casi todo el mundo se describe que aproximadamente entre un 30% y 50% de las consultas médicas presentan síntomas que no encuentran explicación (MUS: medical unexplained symptoms). Existen una serie malestares que no constituyen entidades discretas. No es posible afirmar que una enfermedad está presente o no de modo categórico. Su característica es que se expresan como un espectro o dimensión. El lenguaje de las categorías dicotómicas resulta apropiado en algunas realidades pero es un impedimento para comprender otras.

La clínica está orientada a las causas proximales del malestar pero no dispone de herramientas para abordar las causas de las causas o causas distales. Esta debilidad hace que muchas de las quejas de nuestros pacientes disparen en los médicos frenéticas búsquedas de daño o lesión de órganos o tejidos sin resultado alguno (y no pocas veces ocasionando ellas mismas daños colaterales). La paradoja parece instalada: hay síntomas sin daño. Hay telaraña sin araña. Esto nos resulta inaceptable ya que no disponemos de categorías para comprenderlo. Por defecto, lo que no entendemos, no existe o es psicológico. El esfuerzo intelectual de razonamiento está más orientado a defendernos de nuestra propia disonancia cognitiva que a aceptar el escotoma epistemológico que nos ciega a ciertos fenómenos. También para los médicos, que compartimos la misma cultura con nuestros pacientes, la incertidumbre es insoportable. Es por ello que la medicina, atrapada en su burbuja epistémica, no puede encontrar las respuestas a preguntas que nunca se ha formulado. ¿A qué le tenemos miedo?

El ambiente y las emociones

“La cultura no es sino la reinterpretación simbólica de los imperativos biológicos.” (Walter Goldschmidt)

La fisiología de las emociones básicas fue esculpida en un ambiente donde predominaban las amenazas más que las oportunidades. Las amenazas son mejor evitadas cuando generan emociones negativas y conductas aversivas que constituyen las acciones defensivas prototípicas. Desde la perspectiva evolutiva la utopía de una vida sin dolor emocional es absurda.

Los mecanismos cerebrales que intervienen cuando una persona se enfrenta a una amenaza -estímulos con posibilidad de dañar el organismo- han mostrado un alto grado de conservación en los mamíferos, lo que probablemente sea el reflejo las ventajas evolutivas de un circuito que funciona eficientemente. La percepción de un contexto amenazante genera un estado de hipervigilancia y una serie de respuestas fisiológicas adaptativas congruentes con esa percepción: hormonales, autonómicas, cardiovasculares, inmunes, musculares, conductuales, etc. Se crea un estado de regulación alostática predictiva sostenido. La exposición prolongada a altos niveles de mediadores a su ligando natural (moléculas de señalización, catecolaminas, corticoides, etc.) reduce la sensibilidad de los receptores creando resistencia o insensibilidad al estímulo. Según Peter Sterling, cuando esta disposición se sostiene en el tiempo se acompaña de:

Este conjunto de fenómenos le confiere al individuo una fisiología congruente con la percepción de amenaza al tiempo que lo expone al riesgo de enfermedades por sobreestimulación. Se privilegia la supervivencia sobre la salud. La evolución impone sus principios a la especie.

La amenaza y el miedo

La amígdala cree que sabe lo que está ocurriendo antes de que la corteza frontal presione los frenos. (Robert Sapolsky)

El significado común de la palabra "miedo" es el sentimiento que invade la mente consciente cuando se está en peligro. Se reconoce en uno mismo por la experiencia interna (marcadores somáticos según Antonio Damasio), y en los otros por sus manifestaciones externas asociadas como la congelación, la huida, el temblor o una expresión facial temerosa.

El miedo o la ansiedad reflejan la conciencia de un potencial de daño, que ocurre cuando el individuo monitorea e interpreta cognitivamente las señales del cerebro y/o el cuerpo (interocepciopnes), e integra estas señales con la información sobre la situación externa (exterocepciones). Pero los seres humanos también pueden estar temerosos o ansiosos en relación con preocupaciones existenciales, como no llevar una vida significativa o la eventualidad de la muerte.

Sin embargo, el neurocientífico Joseph E. LeDoux, alerta acerca del peligro de no aclarar los significados de las palabras. El uso de un término de un estado subjetivo para describir estados no subjetivos (como miedo, hambre o placer) significa que nuestro concepto de los circuitos neuronales en cuestión se combina con las propiedades subjetivas a las que nos referimos. Los circuitos que controlan la conducta defensiva no son los mismos que subyacen a los sentimientos subjetivos de miedo. Hay que evitar atribuir causas subjetivas a las conductas controladas inconscientemente.

Para evitar confusiones, el estado neuronal que controla la congelación y las respuestas fisiológicas a la amenaza se ha denominado "circuito de supervivencia defensivo".  Este circuito inicia un estado más general de excitación cerebral y corporal que se ha denominado un "estado global defensivo". Esta concepción deja el término “miedo” solo para denotar la experiencia subjetiva. Las reacciones adaptativas fisiológicas automáticas pueden o no acompañarse de la percepción subjetiva que denominamos “miedo”.

Las amenazas procesadas inconscientemente incrementan la actividad de la amígdala y desencadenan respuestas fisiológicas periféricas, incluso cuando la persona permanece inconsciente del estímulo y carece de sentimientos de temor. Las respuestas automáticas del cerebro y el cuerpo son una fuerza motivacional que guía el comportamiento en la búsqueda de mantenerse con vida, pero la sensación de miedo puede no ser parte de ese proceso. La propuesta de un modelo de los mecanismos diferenciados involucrados en los circuitos de amenaza y miedo de Joseph E. LeDoux se resume en la siguiente figura.

Figura La vista de dos circuitos del procesamiento de amenazas y la experiencia del miedo. (A) En el modelo de dos circuitos, las amenazas se procesan en paralelo mediante circuitos subcorticales y corticales.  Un circuito de supervivencia defensivo subcortical centrado en la amígdala inicia comportamientos defensivos en respuesta a las amenazas, mientras que un circuito cognitivo cortical (en su mayoría prefrontal) subyacente a la memoria de trabajo da lugar a la experiencia consciente del miedo. En muchas situaciones, la actividad del circuito de supervivencia también contribuye, aunque indirectamente, a sentimientos de miedo. (B) Se proponen emerger sentimientos conscientes de miedo en el circuito cortical como resultado de la integración de información en la memoria operativa, incluyendo información sobre representaciones sensoriales y varias memorias, así como información sobre la actividad de supervivencia y circuito de excitación dentro del cerebro, y retroalimentación de las respuestas del cuerpo. Más información

Ansiedad y miedo

"La emoción más antigua y más intensa de la humanidad es el miedo, y el más antiguo y más intenso de los miedos es el miedo a lo desconocido". H. P. Lovecraft

"En mí, ha sido siempre menor la intensidad de las sensaciones que la intensidad de la conciencia de ellas. He sufrido siempre más con la conciencia de estar sufriendo que con el sufrimiento del que tenía conciencia." (Fernando Pessoa, Libro del desasosiego)

La ansiedad controlada es un rasgo evolutivo beneficioso. La razón por la que en general estamos calmos no es por el malestar que causa la ansiedad sino porque sostenerla genera un gasto energético no sustentable. Solo los rasgos con bajo costo biológico y seguros se expresan de modo continuo. Sin embargo, en muchos casos no es posible desactivar este mecanismo.

 El miedo puede, como la ansiedad, implicar anticipación, pero la naturaleza de la anticipación en cada uno es diferente: en el temor la anticipación se refiere a si una amenaza actual y objetiva nos causará daño; mientras que en la ansiedad es ocasionada por la incertidumbre sobre las consecuencias de una amenaza que puede o no estar presente y que puede no ocurrir jamás.

Las amenazas, ya sean presentes o anticipadas, reales o imaginarias, demandan acción, preparación para la lucha o la huida. Esta reacción del cuerpo entero se activa para ayudarnos a sobrevivir a un encuentro posible con el peligro. Cuando está en juego, nuestra mente consciente lo transita con miedo o ansiedad, y a menudo con ambos. El procesamiento de las amenazas es el fundamento del miedo y la ansiedad.

Las personas se tornan hipersensibles a las señales de riesgo que capturan su atención (saliencia) produciendo un estado de hipervigilancia sostenido. Tienen problemas para distinguir las cosas que son peligrosas de las que son seguras y sobreestiman la importancia de las amenazas percibidas. Sobreinterpretan las claves ambientales asignándoles una valencia emocional negativa de peligro. Esta situación genera un loop recursivo que transforma lo que debería ser un fenómeno reactivo, transitorio y autolimitado en un estado permanente y autosostenido.

La crispación 

«Para quedarte donde estás tienes que correr lo más rápido que puedas. Si quieres ir a otro sitio, deberás correr, por lo menos, dos veces más rápido». La Reina Roja en "A través del espejo y lo que Alicia encontró allí" (Lewis Carroll, 1871). 

El consumo perpetuo y la instatisfacción permanete son parte del mismo circuito, se retroalimentan y se necesitan. Robert Sapolsky afirma que: "si fuésemos máquinas, cuanto más consumiéramos, menos desearíamos. Pero nuestra tragedia humana es que cuanto más consumimos, más hambrientos estamos. Queremos más, más rápido y más intenso. Lo que ayer fue un placer inesperado, hoy parece una necesidad y mañana será insuficiente."

El sociólogo alemán Hartmut Rosa describe así el fenómeno contemporáneo del impulso por más y más y más: "Argumentar que la modernidad está impulsada por una demanda creciente —más alta, más rápida, más lejos— es malinterpretar su realidad estructural. Este juego de escalada no se perpetúa por el deseo de más, sino por el miedo a tener cada vez menos. Nunca es suficiente, no porque seamos insaciables, sino porque estamos, siempre y en todas partes, bajando por la escalera mecánica. Cuando y donde sea que nos detengamos a tomar un descanso, perdemos terreno frente a un entorno muy dinámico, con el que siempre estamos en competencia". (The Uncontrollability of the World, Hartmut Rosa)

"Es una cosa bastante repugnante el éxito. Su falsa semejanza con el mérito engaña a los hombres". Víctor Hugo

"Puesto que nada significa nada en sí mismo, debemos preservar el trasfondo próximo y arbitrario que hace que las cosas que nos rodean parezcan significar algo". (Howard P. Lovecraft)

Las experiencias personales en el interior de una cultura moldean la imaginación y los miedos. Sin embargo, hoy en día, nuestros temores ya no se basan en la experiencia personal, están configurados por las noticias y la salud pública entre otras fuentes. El miedo es nuestra respuesta por defecto a la vida misma.

La idea del riesgo es ubicua, se ha expandido como una mancha de aceite. Podemos imaginar para cada situación el peor desenlace posible. Y lo hacemos. La aversión al riesgo es la actitud primordial, la incertidumbre debe ser conjurada, el futuro anticipado. Nuestro miedo es difuso, líquido, omnisciente. Nunca nos sentimos tan vulnerables como ahora. Precisamente cuando somos menos vulnerables que nunca.