Guías alemanas para el tratamiento de los trastornos de ansiedad

Las fobias específicas son los trastornos de ansiedad más comunes. El segundo tipo más común es el trastorno de pánico con o sin agorafobia (TPA), seguido del trastorno de ansiedad social (TAS) y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG). Abundante investigación de alta calidad abordó las causas neurobiológicas de estos trastornos; sin embargo, en la actualidad, ninguno de los biomarcadores putativos ha demostrado ser suficiente y específico como herramienta diagnóstica de los trastornos de ansiedad.

Un panel de consenso de expertos alemanes comenzó a desarrollar la “guía S3” para los trastornos de ansiedad en el año 2008. El término S3 se refiere a los más altos requisitos de calidad según lo definido por la búsqueda sistemática de evidencia y declaraciones de consenso. El trabajo actual presenta la primera revisión de estas Guías Alemanas para  los Trastornos de Ansiedad, que se publicó en 2021 y está disponible en línea.

En Alemania, los costos del tratamiento de los trastornos de ansiedad son reembolsados ​​por los proveedores de seguros médicos obligatorios. Estos trastornos se tratan en su mayoría de forma ambulatoria. Las indicaciones de hospitalización incluyen tendencias suicidas, trastornos de ansiedad crónicos que no responden al tratamiento ambulatorio estándar, o marcada comorbilidad, como depresión mayor, trastornos de personalidad o abuso de sustancias.

> Diagnóstico

Para Alemania, la Clasificación Internacional de Enfermedades en su versión alemana (CIE-10 GM) es el sistema diagnóstico oficial de los trastornos de ansiedad. En atención primaria, estos trastornos a menudo pasan desapercibidos. Antes de diagnosticarlos, deben excluirse otros trastornos mentales, tales como depresión, trastornos de la personalidad y trastornos somatomorfos, así como enfermedades físicas como enfermedad coronaria o pulmonar.

> Tratamiento

El tratamiento está indicado cuando un paciente cumple los criterios para un trastorno de ansiedad definido por la CIE o el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM), muestra marcada angustia o sufre las secuelas resultantes del trastorno (ej., tendencias suicidas, depresión secundaria o abuso de sustancias).

Los pacientes deben ser educados acerca de su diagnóstico, los posibles antecedentes y los enfoques de tratamiento disponibles. Los trastornos de ansiedad se pueden tratar con psicoterapia, tratamiento farmacológico y otras intervenciones. Es obligatorio para psicólogos y médicos tratantes informar a los pacientes sobre los riesgos y beneficios de los tratamientos y posibles alternativas más efectivas o mejor toleradas. El plan de tratamiento debe ser elegido después de una cuidadosa consideración de los factores individuales. Se sugiere que el éxito del tratamiento sea controlado con escalas de calificación estándar.

> Psicoterapia

De todas las intervenciones psicológicas, la terapia cognitiva conductual (TCC) tiene el mejor cuerpo de evidencia. En el caso de trastornos fóbicos, confrontar a los pacientes con sus situaciones temidas en las sesiones es crucial en la terapia. La TCC grupal también se ha evaluado en estudios controlados aleatorios (ECAs), pero no hay suficiente evidencia para concluir que sea tan eficaz como el tratamiento individual. Para los pacientes con TAS, parece razonable llevar a cabo entrenamiento de autoconfianza en grupos; por lo tanto, la psicoterapia para el TAS debería incluir sesiones de terapia tanto personales como grupales.

En comparación con la TCC, la evidencia de la eficacia de la terapia psicodinámica (TPD) es más débil. Los ECA sobre TPD fueron menos numerosos y de menor calidad, y algunos estudios de comparación indicaron superioridad de la TCC sobre la TPD. Según la guía, a los pacientes con TPA, TAG o TAS se les debe ofrecer TPD solo si se demostró que la TCC es ineficaz o no está disponible, o si el paciente adecuadamente informado expresa su preferencia por la TPD.

Los pocos estudios sobre terapia sistémica tenían fallas metodológicas graves y resultados de eficacia inconsistentes; por lo tanto, esta modalidad solo recibió la recomendación “0”, indicando que solo debe ofrecerse si los tratamientos estándar han fallado o no están disponibles.

La mayoría de los estudios de eficacia usaron manuales de tratamiento que guiaron la estrategia de intervención. Por lo tanto, para mantener los estándares de calidad, se recomienda también manualizar la psicoterapia en la práctica de rutina.

El comité de la guía no proporcionó recomendaciones sobre la duración o el número de sesiones de psicoterapias necesarias debido a la falta de datos confiables. No hay suficiente evidencia de que las terapias más largas sean más efectivas que las más cortas.

Las fobias específicas se pueden tratar en pocas sesiones; la mayoría de los estudios solo tenían una sesión de entre 1 y 3 h, demostrando que las intervenciones cortas son efectivas.

> Intervenciones psicológicas basadas en Internet (IPI)

Numerosos estudios han investigado las IPI, la mayoría de las cuales se basaron en enfoques de TCC. En la mayoría de los ECA, las IPI fueron más efectivas que un control de lista de espera. Sin embargo, la evidencia que muestra que las IPI son tan efectivas como la TCC individual con contacto cara a cara es insuficiente. Por lo tanto, el comité decidió que las IPI no deberían ser usadas como monoterapia, pero si para salvar un período de espera hasta que esté disponible la psicoterapia cara a cara, o como medida adicional de autoayuda acompañando a la psicoterapia estándar o al tratamiento farmacológico.

> Tratamiento de exposición de realidad virtual y aumentada

Tecnologías de realidad virtual (RV) y realidad aumentada (RA) se han introducido en el tratamiento de las fobias. En terapia de exposición a RA, los elementos virtuales se fusionan en la visión del mundo físico. Así, la experiencia es más auténtica, y los costos son más bajos, porque no es necesario programar el entorno virtual completo.

Para el TPA, no hay suficientes estudios para apoyar el uso de RV. Sin embargo, para el TAS, se puede usar como una medida adicional de autoayuda. Para fobias específicas (miedo a arañas, alturas o vuelo), la terapia de exposición a RV puede utilizarse cuando la exposición in vivo no está disponible.

> Farmacoterapia

Está disponible una gran base de datos de ECAs sobre la eficacia de los medicamentos para TPA, TAD y TAS. Para fobias específicas, los estudios farmacológicos son escasos, y los tratamientos conductuales deben ser privilegiados.

Los medicamentos de primera línea para los trastornos de ansiedad incluyen inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN). Para el trastorno de pánico, el antidepresivo tricíclico (ATC) clomipramina puede ser una opción de segunda línea, aunque tiene más efectos adversos. Para el TAG, la pregabalina mostró ser efectiva, pero existen preocupaciones por cuadros de sobredosis y abstinencia asociados con la droga. Por lo tanto, no debe utilizarse como primera opción.