Trastornos Bipolares

Los trastornos bipolares (TB) comprenden episodios recurrentes de estado de ánimo elevado y depresión. La tasa de recaída es superior al 70% en cinco años. La hipomanía puede ocurrir en los TB I y II, mientras que la manía, que puede incluir psicosis, aparece solo en el TB I.

Los TB, que afectan a >1% de la población mundial, no tienen predilección por la raza, el sexo, la etnia o el nivel socioeconómico. El TB I tiene una incidencia más alta que el TB II (0,6 % y 0,4 %, respectivamente). La edad media de inicio es de 18 años en el TB I y de 22 años en el TB II.

Tres cuartas partes de los pacientes tienen antecedentes de afecciones mentales concurrentes, en general trastornos de ansiedad, de control de impulsos y déficit de atención/hiperactividad, y trastornos por uso de sustancias, que se asocian con peores resultados.

Un tercio de los pacientes con TB intentará suicidarse; 26% de los casos ocurren dentro de las seis semanas posteriores al alta hospitalaria. Los pacientes con angustia ansiosa tienen mayor riesgo de suicidio, mayor duración de la enfermedad, y peor respuesta a la medicación.

Los TB son condiciones multifactoriales con una predisposición genética afectada por el estrés y el medio ambiente.

Los hijos de padres con TB tienen un riesgo del 4 % al 15 % de verse afectados.

Factores estresantes agudos suelen asociarse con la aparición inicial de la enfermedad y a veces con su recurrencia, e incluyen eventos estresantes de la vida, eventos adversos en la infancia y trauma, suicidio de un miembro de la familia e interrupciones en el ciclo del sueño. La susceptibilidad biológica, la inflamación del sistema nervioso central y periférico, vías endocrinas y neuronales anormales, y patrones de herencia de disfunción mitocondrial se han relacionado con los trastornos bipolares.

Los pacientes típicamente se presentan con depresión o ansiedad o con rasgos mixtos, que incluyen manía y depresión concurrentes. Esta depresión puede ser indistinguible de la depresión unipolar y a menudo comienza en la primera infancia. Las mujeres son más susceptibles durante las fluctuaciones hormonales (menstruación, parto y menopausia).

El diagnóstico puede retrasarse porque pueden ocurrir episodios depresivos antes de que se manifieste un episodio mixto, maníaco o hipomaníaco. Se debe preguntar específicamente a los pacientes deprimidos sobre síntomas de manía o hipomanía. Hasta el 25% de los pacientes pueden presentar un patrón estacional.

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. recomienda la detección de los trastornos depresivos en pacientes ≥ 12 años, incluidas las pacientes embarazadas en el periodo perinatal, en un contexto ambulatorio siempre que incluya un diagnóstico preciso, psicoterapia, y seguimiento.

La herramienta más utilizada es el Cuestionario de Salud adecuado a la edad del paciente. El TB II a menudo no se reconoce en las prácticas de atención primaria a menos que se busque específicamente. Otras herramientas, como el Cuestionario de Trastornos del Estado de Ánimo pueden ser útiles para excluir los trastornos bipolares, pero no suelen ser suficientes para confirmar el diagnóstico.

Las condiciones médicas generales son más comunes en pacientes con trastornos bipolares en comparación con cohortes de la misma edad. Se necesita una evaluación adecuada de la diabetes mellitus y las anomalías de los lípidos, que se asocian comúnmente con los TB. La evidencia respalda el uso de metformina para los efectos metabólicos adversos del tratamiento.

El diagnóstico y el tratamiento oportunos mejoran el pronóstico al reducir el riesgo de recaída y duplicar la tasa de respuesta a los fármacos. Los medicamentos son el pilar de la terapia y se seleccionan según la fase de presentación de la enfermedad, la gravedad y los factores propios del paciente.

Entre los pacientes que usan farmacoterapia, la recaída ocurre hasta en un 25% en el primer año; el riesgo aumenta al 40% entre los pacientes que no reciben tratamiento y a más del 70% dentro de los cinco años, independientemente del enfoque del tratamiento. Por lo tanto, se recomienda continuar la farmacoterapia indefinidamente.

El manejo conjunto con un psiquiatra puede ayudar al médico a sortear los desafíos diagnósticos y terapéuticos. Se debe educar a los pacientes sobre los efectos teratogénicos de muchos estabilizadores del estado de ánimo, la importancia de usar métodos anticonceptivos confiables y la posibilidad de conductas sexuales de riesgo durante la manía.

A los pacientes con TB se les debe alentar a mantener un registro de los medicamentos que han usado en el pasado debido a la naturaleza crónica y recidivante del trastorno. La monoterapia con antidepresivos está contraindicada en pacientes con rasgos mixtos, episodios maníacos o TB I.

> Manía aguda: La manía se define como un período definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable y por un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía que dura al menos una semana y está presente la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización). Los primeros signos de recaída incluyen trastornos del sueño, agitación, aumento de la orientación a objetivos e interrupción en la rutina habitual del paciente. Estos pacientes requieren hospitalización debido al riesgo de daño a sí mismos o a otros. Los objetivos del tratamiento inicial incluyen sueño adecuado y reducción de los síntomas psicóticos.