Otomastoiditis aguda

   Es un cuadro clínico muy típico. Realmente es de difícil confusión, pero se ha propuesto diferenciarlo de:
1-otras complicaciones de la otitis media
2-patología del conducto auditivo externo: otitis externas difusas
3-patología del pabellón: -erisipela
                                         -pericondritis

Prevención

   La otomastoiditis aguda es una complicación de la otitis media, por lo que la mejor prevención es la prevención y el correcto tratamiento de la misma, así como la correc-ción de los factores que aumentan el riesgo de desarrollo de una infección mastoidea.
 
  Se ha propuesto el uso de la vacuna antineumócoccica. Hay un trabajo norteamerica-no que postula una menor incidencia de otitis media aguda  en niños vacunados, pero tanto las vacunas en estudio como la que actualmente se utilizan están destinadas al control de la meningitis y no a la prevención de la OMA ni de sus complicaciones.   
  Con respecto a la vacuna anti-Haemofilus, ésta ha reducido la incidencia de otitis media pero dicho agente no es considerado el principal agente de la otomastoiditis.

  Autores como Bluestone y Klein proponen realizar quimioprofilaxis antibiótica para la otitis media aguda en los pacientes con tres episodios de otitis media aguda en los úl-timos seis meses o cuatro en el último año. Dicho autor afirma que, según los estudios realizados, los niños mas pequeños son los más beneficiados  y que el efecto de la quimioprofilaxis dura varios meses después de la última dosis.  El sugiere utilizar sul-fonamidas o amoxicilina a mitad de la dosis terapéutica una vez por día durante 6 me-ses .  No hay estudios sobre el efecto de esta quimioprofilaxis en la incidencia de la otomastoiditis aguda pero,  aunque disminuya los episodios de otitis media, valdría preguntarse si la misma no actuaría a favor del desarrollo de una "masked mastoiditis".

    Respecto al tratamiento de la otitis media, es fundamental el diagnóstico correcto de la misma. El uso de antibióticos para su tratamiento es defendido y atacado por distin-tos autores.
   Un estudio israelí propone la realización de miringotomía en aquellas otitis que no presentan perforación timpánica como forma de prevención de la mastoiditis .
 
   Por otro lado, no se puede negar la relación entre la desnutrición y esta patología por lo que una dieta saludable, mejoraría la perspectiva de esta enfermedad, así como la de la mayoría de las enfermedades infecciosas.

  Todos los centros concuerdan en la importancia de corregir  los factores predispo-nentes. Gran parte de esto depende de un sistema de salud de características tales que permita a la población de riesgo acceder no sólo al diagnóstico sino también al tra-tamiento.  La adenoidectomía y la mastoidectomía, en los casos indicados, no deben posponerse  hasta que aparezcan complicaciones. También la hipoacusia o la cofosis pueden ser consecuencia de una otomastoiditis  y, desde un punto de vista exclusiva-mente económico, un sistema preventivo sería mas accesible que la búsqueda de solu-ciones a secuelas .

Tratamiento:

   El tratamiento puede ser médico o médico y quirúrgico.  Es importante también tratar los factores predisponentes.

Tratamiento médico:

1- Internación del paciente

2- Si no hay otorrea, debe realizarse una paracentesis  a fin de permitir tanto el dre-
    naje como la aireación del oído medio. Se debe realizar siempre que se presente
    como absceso subperióstico. En la Encyclopedie incluso se sugiere en algunos ca-
    sos colocar tubos de ventilación transtimpánicos tanto para facilitar el drenaje como
    para ventilar la mastoides.
    Además de realizar la miringotomia por la técnica clásica, se ha propuesto realizarla
    con láser . 

3- Cultivo y antibiograma. No debe olvidarse que un factor predisponente de las oto-
    mastoiditis es el uso irracional de antibióticos, por lo que los gérmenes pueden pre-
    sentar resistencia al tratamiento que inicialmente se decida instaurar.

4- Antibioticoterapia. Debe cubrir un gran espectro. La mayoría de los  autores sugieren
    el uso de la vía parenteral.
    Con respecto al antibiótico de elección, si bien por ser los mismos agentes etiológi-
    cos el esquema podría ser semejante al de la otitis media aguda, la aparición de esta
    patología en forma secundaria a terapias antibióticas inadecuadas, el aumento de la     
    resistencia tanto del Neumococo como del Estreptococo -sus principales agentes- y
    la gravedad de sus complicaciones, hace que se prefiera o drogas bactericidas de        
    alto espectro o combinar antibióticos.
    Algunos sugieren el uso de una cefalosporina (Cefotaxima) con un aminoglucósido.
    Otros proponen,  si es secundaria a otitis media aguda,  usar ceftriaxona IV por 7 dí- 
    as y continuar luego con ceftriaxona intramuscular o con acetilcefuroxima vía oral .
    Cuando es secundaria a OMC se ha propuesto el uso combinado de ceftozimina + 
    ornidazol IV por 7 días y continuar luego con ciproflitocina + metronidazol .
    Bluestone propone combinar alguna penicilina penicilinasa resistente (Nafcilina u
    Oxacilina) con un aminoglucósido (Gentamicina, Tobramicina o Amikacina)
    Ante la sospecha de una  Pseudomona, se puede agregar gotas locales con  cipro-
    floxacina o con rafocilina.

5-Tratamiento médico del factor clínico predisponente. Se incluye aquí el tratamiento
   de la anemia carencial  y el déficit ponderal, así como el de la leucemia, etc.
    
6-Limpieza del conducto diaria. No sólo colabora con la buena evolución de la pato- 
   logía sino que también permite administrar antibióticos locales y controlar la evolu-
   ción del paciente.

 Tratamiento quirúrgico:

1-Mastoidectomía. La mastoidectomía simple es una cirugía originalmente desarrolla-
   da para el tratamiento de esta entidad. Se  debe diferenciar entre la mastoidectomía  
   de urgencia y la programada.

La cirugía de urgencia esta indicada si aparecen complicaciones. Lo ideal es realizar la mastoidectomía, si ésta es necesaria, cuando el estado general del paciente haya
mejorado con el tratamiento médico.
Generalmente basta con una mastoidectomía simple pero cuando la patología predisponente es un colesteatoma puede ser necesario realizar una mastoidectomía radical.

Crabtree propone como criterios de indicación de mastoidectomía en estos pacientes:
                                               -otorrea > 2 semanas pese a tratamiento antibiótico   
                                               -signos y síntomas de mastoiditis
                                               -radiología con signos de lesión ósea
                                               -signos de complicación.
El mismo autor no sugiere la mastoidectomía si el cuadro resuelve con tratamiento médico.
Papparella indica la mastoidectomía simple o cortical en todo paciente con mastoiditis aguda con complicaciones inminentes o coexistentes o en aquel donde el cuadro no resuelve con tratamiento antibiótico y miringotomía.  

2- Drenaje. En fase aguda puede colocarse un tubo de drenaje a nivel de la mastoides, a través del cual puede realizarse al mismo tiempo lavajes locales con soluciones con antibióticos  -rifampicina,  por ejemplo-.
Ante un absceso subperióstico se sugiere realizarlo abordándolo a través de una incisión posauricular.
Algunos autores consideran que en menores de 4 años, debido a la falta de neumatización de la mastoides, la simple incisión retroauricular y drenaje,  evita realizar una mastoidectomía.

3-Adenoidectomía: si bien no es un tratamiento directo de la mastoiditis la alteración de la ventilación del oído medio es sin duda una factor fundamental en el desarrollo de procesos infecciosos en el mismo.  Algunos autores sugieren realizarla en todos los casos de otitis recurrente. Otros prefieren limitar su uso a aquellos casos donde la hipertrofia adenoidea sea causa probada de disfunción tubaria.

Complicaciones :

La frecuencia de complicaciones varía según los estudios. 
En un estudio realizado en USA,  18% de 17 niños presentaron complicaciones . Un estudio portugués publicado en el 2000, da a conocer que el 13,9% de los 43 pacientes estudiados presentó complicaciones: uno de ellos paralisis del VII y 5 de ellos altera-ciones del sistema nervioso central .  Por otro lado, un estudio taiwanés habla de pér-dida auditiva en el 31,6% de los casos; 21,1% de meningitis, 2 de 21 casos presentaron un  absceso subperióstico y 1 paciente presentó un absceso cerebral .

Petrositis:

Consiste en la extensión de la inflamación del oído medio o de la mastoides a las celdillas neumatizadas del apex petroso,  por difusión directa o por tromboflebitis a través de los pequeños canales vasculares del hueso temporal.
Se ha visto en estos pacientes una mayor incidencia del Haemofilus como agente infeccioso en relación con la otomastoiditis, pero los otros agentes también pueden causarla. 
Se la considera paralela a la mastoiditis, ya que el apex forma parte de la mastoides, aunque solo se encuentre neumatizado en un 30% de la poblacion.
Su afección se manifiesta por la tríada de Gradenigo: dolor retroorbitario debido a la  irritación del V-, otorrea y parálisis del VI. El tratamiento es quirúrgico.