A decisão de operar um paciente com obstrução de adesão do intestino delgado (OAID) há muito apresenta um dilema de tratamento. O antigo paradigma da intervenção cirúrgica precoce introduziu o ditado "nunca deixe o sol se pôr sobre uma obstrução intestinal".¹

Existem agora evidências robustas de que um ensaio inicial de tratamento não cirúrgico é seguro em pacientes selecionados de forma adequada.^2-4 Agentes de contraste orais solúveis em água (ACSAs), como gastrogafina, têm se mostrado úteis na seleção daqueles nos quais o tratamento não operatório falhará.

A presença de gastrografina no cólon em radiografias simples seriadas, conhecida como “desafio de gastrografina”, pode predizer a resolução de uma obstrução intestinal parcial.⁵ O papel prognóstico da gastrografina frequentemente evita a necessidade de cirurgia no início do curso hospitalar, o que pode reduzir o tempo de internação^5,6 e diminuir os custos de cuidados médicos.⁷

Os ACSAs também podem ter um valor terapêutico na aceleração da evolução da OAID^6,8 e na redução da necessidade de intervenção cirúrgica,^9,10 embora as evidências a esse respeito permaneçam ambíguas.^11-13 O mecanismo terapêutico de ação da gastrografina é pensado para ser baseado em suas propriedades como um composto osmótico e agente umectante, que desloca água para o lúmen do intestino e facilita a motilidade intestinal.¹⁴

Considerando o diagnóstico e a possível ação terapêutica da gastrografina, os autores levantaram a hipótese de que a administração precoce de gastrografina pode fornecer benefício clínico em pacientes com OAID.

• Como ferramenta diagnóstica, o uso precoce do contraste pode acelerar a tomada de decisão clínica, ao classificar os pacientes em cirúrgicos e não cirúrgicos, no início do curso hospitalar.

• Como modalidade terapêutica, a administração oportuna de gastrografina pode ser importante para aliviar o edema intersticial dentro de uma janela crítica, antes de obstrução completa ou formas de estrangulamento.

O objetivo deste estudo foi avaliar o tempo ideal de administração do ACSA, comparando seu uso precoce (≤ 12 horas) e tardio (> 12 horas). O desfecho primário foi o tempo médio de internação. Os desfechos secundários incluíram: necessidade cirúrgica, tempo médio até a sala de operação (SO), número médio de complicações, taxa de complicações, taxa de recorrência em 1 ano e taxa de mortalidade em 1 ano.

Além disso, análises de regressão logística bivariada e multivariada foram usadas para avaliar se o tempo de administração de gastrografina ou qualquer outro fator foi preditivo de mortalidade em 1 ano em sua coorte.

Este trabalho é uma revisão retrospectiva dos registros de um banco de dados de pacientes que foram diagnosticados com OAID por tomografia computadorizada (TC), de janeiro de 2016 a janeiro de 2018, e que foram submetidos ao desafio de gastrografina. Os dados foram coletados em dois hospitais separados dentro do mesmo sistema de saúde. A aprovação do conselho de revisão interna foi obtida.

Foram incluídos apenas pacientes que apresentaram sinais e sintomas de dor abdominal e que realizaram tomografia computadorizada. A política institucional é evitar o uso de contraste na TC inicial em pacientes que possam ter uma obstrução. Posteriormente, todos os pacientes foram tratados com descompressão nasogástrica e receberam 60 a 90 cc de gastrografina, como parte de sua avaliação diagnóstica.

Os pacientes que apresentaram obstrução do intestino delgado devido a outras causas que não aderências, como massa, volvo, doença inflamatória do intestino ou hérnia, não foram incluídos. Não foram incluídos pacientes com sinais de estrangulamento ou perfuração, correspondendo a obstrução grau IV e V, segundo a American Association for the Surgery of Trauma.^15,16 Pacientes que foram submetidos à cirurgia dentro de 6 semanas após a apresentação, ou que não tinham história de cirurgia abdominal, não foram incluídos.

Uma curva de característica de operação do receptor (ROC) foi criada para determinar o limite de tempo ideal para a administração de gastrografina. Com base na curva ROC, um ponto de corte em 12 horas foi selecionado.

Posteriormente, os pacientes foram classificados em grupos precoce (≤ 12 h) ou tardio (> 12 h) de administração de gastrografina após o diagnóstico de TC. O tempo de administração de gastrografina e o tempo para SO foram calculados usando o número de horas a partir da tomografia computadorizada de diagnóstico inicial na sala de emergência.

As características basais, incluindo idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), comorbidades e história cirúrgica, foram comparadas entre os 2 grupos. O desfecho primário foi o tempo de internação. Os desfechos secundários incluíram: necessidade cirúrgica, tempo médio para SO, complicações, taxa de complicações, taxa de recorrência em 1 ano e taxa de mortalidade em 1 ano. Pacientes cirúrgicos e não cirúrgicos foram comparados de forma independente.

Uma análise separada foi realizada para avaliar a sobrevida de 1 ano na população de pacientes. Os pacientes foram classificados em grupos com sobrevida ≥1 ano e sem sobrevida. O momento da administração de gastrografina foi comparado entre os 2 grupos, juntamente com outros fatores, incluindo comorbidades, história cirúrgica, complicações e necessidade cirúrgica.

Todas as variáveis ​​que foram significativas na análise bivariada foram incluídas em uma regressão logística multivariada passo a passo para determinar quais variáveis ​​eram fatores de risco independentes para mortalidade em 1 ano.

> Métodos estatísticos

Uma curva ROC foi criada para determinar o limiar ideal do momento para a administração de gastrografina. A curva demonstrou a sensibilidade e especificidade do tempo de administração de gastrografina em todo o espectro de valores de teste, para prever um tempo de internação ≤ 5 dias.

O ponto de corte resultante, 12 horas, teve sensibilidade e especificidade ideais, 80% e 57%, respectivamente, para prever um tempo de internação ≤ 5 dias. O tempo de internação de 5 dias foi escolhido, pois reflete o tempo médio em pacientes com OAID.¹ Este valor representa as melhores práticas para gerenciamento OAID. O cut-off às 12 horas foi calculado antes de fazer qualquer comparação estatística.

Os testes t e c² foram usados ​​para comparar variáveis ​​contínuas e categóricas entre cada grupo de estudo. As análises estatísticas foram bilaterais e um P <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Na análise de sobrevida, as variáveis ​​com P <0,05 foram incluídas em uma regressão logística multivariada para medir o desfecho de mortalidade em 1 ano. Todas as análises estatísticas foram realizadas com o programa SPSS, versão 22 (IBM Corporation, Armonk, NY).

Nos 134 pacientes que preencheram os critérios de inclusão, a média de idade foi de 66,7 anos (desvio padrão [DP] 17,68). O tempo médio de administração de gastrografina foi de 28,0 horas (DP: 29,3). De todos os pacientes, 20,1% necessitaram de intervenção cirúrgica. A mortalidade em um ano foi de 8,2%.

No total, 6 pacientes morreram durante a hospitalização. A lesão renal aguda foi a complicação mais comum durante a internação, afetando 11 pacientes. Houve um evento de aspiração, mas não relacionado ao uso de gastrografina. Não ocorreram complicações durante a internação diretamente relacionadas à administração de gastrographina.

Entre os grupos inicial e tardio, não houve diferença estatisticamente significativa nos dados demográficos da linha de base, incluindo idade, sexo, IMC e história cirúrgica. O grupo tardio teve uma incidência maior de arritmia do que o grupo inicial.

Caso contrário, não houve diferença significativa em nenhuma das comorbidades da linha de base. Em termos de resultados, o grupo inicial teve uma duração de internação hospitalar mais curta (3,2 vs 5,4 dias), um número médio de complicações inferior (0,08 vs 0,43), uma taxa de complicações inferior (8,2% vs 27,6%) e 1 taxa de mortalidade anual (0,0% vs 10,3%) (P <0,05).

Em relação aos pacientes operados, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos precoce e tardio nos dados demográficos basais, incluindo idade, sexo, IMC e história cirúrgica.

Em termos de resultados, o grupo inicial teve uma duração mais curta de internação pré-operatória (1,8 vs 3,9 dias), e um tempo mais curto para SO (43,7 vs 94,6 horas). Outros resultados, incluindo tempo total de internação, tempo de internação pós-operatória, complicações, recorrência em 1 ano e mortalidade em 1 ano, não foram significativamente diferentes entre os grupos.

Em comparação com os sobreviventes (≥ 1 ano), os não sobreviventes tinham uma idade média mais elevada, um tempo médio mais longo para a administração de gastrografina, uma incidência mais elevada de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), um número médio de complicações mais elevado e a taxa de complicações, SO mais elevado exigência, e um maior tempo de internação (P <0,05).

Na regressão logística multivariada, após o controle de outros fatores, ICC, quaisquer complicações pós-operatórias e necessidade operatória foram os melhores preditores independentes de mortalidade em 1 ano (R2 = 0,321; P <0,05).

OAID é uma causa comum de atendimento ao pronto-socorro e hospitalização em pacientes com cirurgia abdominal prévia.^17,18 A gestão de OAID está associada a morbidade e custos significativos para o sistema de saúde.^18,19

Isso pode ser amplamente explicado pela alta taxa de recorrência da doença e pela necessidade frequente de intervenções cirúrgicas de emergência.^20,21 Um estudo de 2016 descobriu que a lise das aderências peritoneais foi o quinto procedimento complicado realizado nos EUA, com base na mortalidade, complicações e custos de saúde.²²

A decisão de operar pacientes com OAID há muito apresenta um dilema diagnóstico. Em seu estudo marcante de 2013, Schraufnagel et al., demonstraram que 4 ou mais dias pré-operatórios estavam associados a um tempo de internação prolongado e aumento da mortalidade, reforçando uma tendência geral em favor da intervenção cirúrgica precoce.¹

Isso contrasta com a evidência de nível 1 e as diretrizes sociais que validam a segurança do tratamento inicial não operatório em pacientes sem peritonite generalizada ou deterioração clínica.². Uma abordagem mais sutil foi invocada na última década, usando a orientação do ACSA para prever quem será reprovado no ensaio não operatório.²³

Ecoando esse sentimento, diretrizes recentes recomendam estudos com contraste solúvel em água, usando o desafio de gastrografina, como parte do tratamento padrão de OAID.⁴ No entanto, o momento ideal para a administração de gastrografina dentro desta abordagem permanece obscuro.

Oito ensaios clínicos randomizados, de 1996 a 2017, estudando o papel diagnóstico e terapêutico do ACSA na OAID, não apresentaram consenso sobre a duração do manejo pré-operatório.^7-13,24 Seis desses estudos administraram gastrografina após um período não especificado de descompressão nasogástrica, presumivelmente dependendo da preferência do médico. Di Saverio et al., descreveram uma ingestão de gastrografina administrada imediatamente após o diagnóstico de OAID.⁹ O ensaio mais recente, por Scotte et al., admininstraram 100 cc de gastrografina entregue após 2 horas de descompressão da sonda nasogástrica.¹²

Os autores do presente trabalho propuseram um limite de 12 horas como o prazo ideal para a administração de gastrografina. Esse ponto de corte foi determinado antes da análise estatística com base em dados retrospectivos, portanto, possui limitações. No entanto, eles preferiram usar esse ponto de corte porque ele é baseado em dados. Por outro lado, eles consideram que um corte de 12 horas se encaixa clinicamente bem no paradigma geral da cirurgia de tratamento agudo moderno.

Este foi o primeiro estudo a mostrar um benefício clínico do desafio precoce com gastrografina, dentro de 12 horas após o diagnóstico de TC, no tratamento de OAID. Em termos de desfecho primário, a administração precoce de gastrografina encurtou o tempo de internação em aproximadamente 2 dias em pacientes não cirúrgicos. Embora isso não tenha reduzido significativamente o tempo total de internação em pacientes cirúrgicos, reduziu significativamente o tempo de internação pré-operatório e o tempo de SO.

Na comparação do uso precoce e tardio de gastrografina em pacientes não operados, o tempo de internação, o número de complicações, a taxa de complicações e a mortalidade em 1 ano foram significativamente menores no grupo precoce.

Os autores atribuem esses ganhos à limitação da morbidade do manejo não operatório prolongado em pacientes que receberam gastrografina precoce.

Vários estudos têm demonstrado resolução mais rápida dos sintomas, retorno da primeira evacuação e início da alimentação oral, com o uso de gastrografina, em comparação com o tratamento não cirúrgico padrão.^6,24 Os autores do presente trabalho sugerem que o uso de gastrografina pode potencializar esse processo.

Do ponto de vista diagnóstico, os pacientes não cirúrgicos que receberam gastrografina precocemente foram classificados mais cedo para tratamento conservador, o que provavelmente acelerou a retomada da nutrição enteral, minimizou a morbidade da descompressão nasogástrica prolongada e resultou em mais alta precoce.

A taxa geral de complicações em pacientes não cirúrgicos que receberam gastrografina tardia foi bastante alta (27,6%), em comparação com o grupo inicial (8,2%). Está bem estabelecido que a drenagem gástrica prolongada está associada a distúrbios fisiológicos, principalmente desidratação, anormalidades eletrolíticas, disfunção renal e alcalose metabólica.^4,25,26

Na população estudada, a complicação mais comum foi a lesão renal aguda (LRA) (11 casos). Mais da metade dos casos de LRA foram representados em pacientes não cirúrgicos que receberam gastrografina tardia (6 casos).

Os autores suspeitam que a incidência desproporcional de LRA neste grupo reflete a associação conhecida de descompressão prolongada com sonda nasogástrica e desidratação, no contexto de uma internação hospitalar prolongada.

Outras complicações também estavam desproporcionalmente presentes em pacientes não cirúrgicos que receberam gastrografina tardia, incluindo fibrilação atrial (7 casos), insuficiência respiratória (3 casos) e sepse (3 casos). Da mesma forma, essas complicações podem ser um reflexo dos efeitos deletérios da hospitalização prolongada.

Os autores hipotetizaram que o uso precoce de gastrografina não mostrou ganhos semelhantes na morbidade e mortalidade em pacientes cirúrgicos, principalmente devido a um efeito “equalizador” da cirurgia. Especificamente, os resultados em pacientes cirúrgicos foram devidos mais às complicações inerentes à cirurgia e ao pós-operatório (que foram idênticas nos grupos precoce e tardio), do que à morbidade de um pré-operatório prolongado.

Deve-se notar que, em comparação com pacientes não cirúrgicos, a taxa geral de complicações e a taxa de mortalidade foram relativamente altas. De fato, no contexto de complicações específicas da cirurgia, a influência do uso precoce de gastrografina na janela pré-operatória foi insignificante.

Além disso, é possível que o atraso pré-operatório no grupo tardio não tenha sido significativo o suficiente para produzir uma alteração clínica. Embora o tempo de permanência pré-operatória entre os grupos precoce e tardio tenha sido significativamente diferente (precoce: 1,8 dias; tardio: 3,9 dias), os pacientes cirúrgicos que receberam gastrografina tardia ainda foram operados em tempo hábil, em média dentro de 4 dias a partir de a apresentação.

Vários estudos demonstraram que estender a duração da hospitalização pré-operatória de 3 para 4 dias não aumenta a morbidade e mortalidade geral em pacientes com OAID. Keenan et al., em uma revisão de 9.000 pacientes com OAID, só encontraram aumento significativo na morbidade em 30 dias e no tempo de internação após o 3º dia pré-operatório e 4º dia, respectivamente.²⁷

Da mesma forma, Schraufnagel et al., demonstraram um benefício na mortalidade e no tempo de internação se a duração da hospitalização pré-operatória fosse de 4 ou mais dias.¹ Assumindo que o retardo pré-operatório não foi robusto o suficiente para afetar a diferença, é de se esperar que os resultados entre os grupos precoce e tardio pudessem ser semelhantes em pacientes cirúrgicos.

Além de melhorar a eficiência diagnóstica, o desafio da gastrografina precoce também pode conferir benefícios terapêuticos. A fisiopatologia da OAID é um processo progressivo derivado do acúmulo de edema da parede intestinal, no contexto de uma obstrução mecânica.

Gastrografina contém um componente iônico com considerável osmolaridade, bem como um agente umectante. O aumento da osmolaridade promove o deslocamento do líquido intraluminal ao longo do sítio obstrutivo, enquanto o agente umectante facilita a passagem das fezes por um lúmen estreito.¹⁴

Considerando a fisiopatologia da OAID, pode haver uma janela crítica após a qual o grau de edema intersticial não pode ser superado pelo gap osmolar criado pelo ACSA. Ao fornecer gastrografina precocemente, em até 12 horas na coorte deste estudo, os autores poderiam ter otimizado essa janela terapêutica.

Eles levantaram a hipótese de que os pacientes não cirúrgicos muito provavelmente têm obstruções de baixo grau, que podem ser revertidos ou sua resolução acelerada e que podem ter se beneficiado exclusivamente de um ponto de vista terapêutico.

Apesar dos benefícios propostos do uso precoce de gastrografina, os médicos podem ter preocupações sobre a implementação de um protocolo de contraste precoce, devido a preocupações com a aspiração, especialmente em pacientes com muitas comorbidades.

Notavelmente, dos 148 pacientes revisados, nenhuma das complicações foi diretamente relacionada à administração de gastrografina. Na revisão da literatura, complicações específicas do ACSA, como aspiração ou anafilaxia, são extremamente raras.²⁸ No entanto, os autores antecipam que na prática clínica pode haver um viés de seleção no sentido de evitar o uso precoce de gastrografina em pacientes idosos ou doentes.

Olhando para a presente análise, o único fator basal significativamente diferente entre os grupos inicial e tardio foi uma maior incidência de arritmia em pacientes não cirúrgicos que receberam gastrografina tardia. Os autores não acreditam que essa associação seja substantiva o suficiente para representar viés de seleção significativo.

Todos os outros fatores da linha de base, incluindo dados demográficos, IMC, história de tabagismo, episódios anteriores de obstrução do intestino delgado, história cirúrgica e comorbidades, não foram estatisticamente diferentes entre os grupos de estudo inicial e tardio. Em geral, consideram que o benefício do uso precoce de gastrografina supera o menor risco de aspiração e não deve ser motivo para evitar o uso precoce de contraste, mesmo em pacientes com muitas comorbidades.

Na análise de regressão, a ICC, tendo uma complicação, e a necessidade operatória, considerada simultaneamente, foram os melhores preditores independentes de mortalidade em 1 ano. Múltiplas ferramentas de avaliação de risco validaram a ICC como um fator de risco independente para complicações e mortalidade antes da cirurgia não cardíaca.^29,30 Em sua análise de regressão, Schraefnagel et al., relataram a ICC como um preditor independente de morte.¹

Conforme observado anteriormente, a necessidade cirúrgica em pacientes com OAID foi associada à mortalidade.^31,32 Achados semelhantes foram encontrados em termos de complicações pós-operatórias e mortalidade.³³

Embora o tempo médio de administração de gastrografina tenha sido menor no grupo de sobreviventes, isso não resistiu à regressão multivariada. Não está claro se a administração precoce de ACSA oferece algum benefício adicional em termos de mortalidade. Os autores suspeitam que, se houver algum benefício na mortalidade com o uso precoce de gastrografina, é específico para reduzir o tratamento conservador prolongado, especialmente em pacientes não cirúrgicos.

Houve várias limitações para este estudo. Existem vieses inerentes à lembrança de informações associadas a estudos retrospectivos. Os resultados não foram comparados com um grupo de controle de pacientes que não receberam ACSA. Por outro lado, a duração dos sintomas nos pacientes da coorte antes de sua internação não era conhecida. Embora as características basais, incluindo história cirúrgica e comorbidades médicas, fossem semelhantes entre os grupos, não se sabe se a duração dos sintomas antes da hospitalização afetou o desenho e os resultados do estudo.

Comentário e resumo objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi