Na região faríngea, os idosos também podem apresentar um atraso no início do reflexo de deglutição.

Por outro lado, pode-se observar o movimento anterior inadequado da laringe, devido à diminuição da elasticidade do tecido conjuntivo, o que diminui a abertura do esfíncter esofagofaríngeo. Com essas alterações faríngeas, alguns idosos podem ter maior risco de penetração e aspiração de alimentos.

Na região esofágica, a transferência do bolo alimentar normalmente leva entre 8 e 20 segundos. Os idosos podem ter menos flexibilidade no esfíncter esofágico superior.

O envelhecimento leva a redução da contração da musculatura lisa do esôfago, o aparecimento de contrações não peristálticas e o retardo no esvaziamento do esôfago. Além disso, a presbiofagia pode causar disfagia como resultado de um estressor, delírio, demência, efeito adverso de um medicamento ou hospitalização.

A disfagia pode ser clasificada em 3 categorias:

1. Oral
2. Faríngea
3. Esofágica (os tipos oral e faríngeo comumente se clasificam juntos como disfagia orofaríngea).

A fase oral da deglutição é um processo voluntário que requer atenção e coordenação. O indivíduo forma e move o bolo alimentar da boca para a faringe. A disfagia oral ocorre quando ocorrem problemas no processo de formação e movimentação do bolo alimentar, na região da faringe.

A fase faríngea da deglutição é um processo predominantemente involuntário, envolvendo o reflexo da deglutição, que vai da faringe ao esôfago. Os pacientes podem apresentar disfagia quando o reflexo da deglutição é interrompido ou nos músculos que interferem na transferência do bolo alimentar da faringe para o esôfago.

As causas comuns de disfagia orofaríngea em idosos são: doença de Alzheimer, doença de Parkinson, demência e acidente vascular cerebral.

O processo de deglutição esofágica envolve a inervação de nervos intrínsecos, sem o envolvimento significativo do sistema nervoso central. A disfagia esofágica ocorre quando há patologia ao longo do trato esofágico (ou seja, peristaltismo, lesão de tecido, etc.). As causas comuns de disfagia esofágica são: estenose, esofagite induzida por drogas e etiologias infecciosas.

Em 80% dos pacientes com disfagia, uma história médica detalhada pode identificar o tipo específico de doença. Os sinais de alerta devem ser reconhecidos em adultos mais velhos. Para o histórico médico, 5 questões específicas são importantes.

Os pacientes podem descrever dificuldade para mover alimentos e líquidos na boca, ou engolir, sugerindo uma patologia na fase oral da deglutição. Se o paciente relatar tosse, asfixia ou regurgitação nasofaríngea, pode ser uma patologia das estruturas da deglutição da faringe.

Deve-se perguntar sobre a presença de irritações frequentes. Se o paciente relatar ligação retroesternal de alimentos, dor no peito ou azia após engolir, pode-se suspeitar de uma patologia esofágica, como estenose.

Os cuidadores de pacientes com disfagia podem relatar que o tempo que o paciente leva para se alimentar é longo, que a mastigação é trabalhosa ou que ele repete o movimento de deglutição várias vezes. Esses sintomas são comuns em pacientes com demência, devido à má coordenação motora ou apraxia.

Deve-se consultar o dentista para descartar o uso de próteses mal ajustadas. As causas da dificuldade de mastigação são: lesões orais dolorosas; boca seca devido à desidratação ou uso de medicamentos anticolinérgicos.

Pacientes com dificuldade para engolir líquidos são frequentemente afetados por disfagia orofaríngea, porém se a dificuldade ocorre com sólidos, geralmente é disfagia esofágica.

Pacientes com dificuldade para engolir, tanto líquidos quanto sólidos, apresentam dificuldade em todas as fases da disfagia.

O início súbito da disfagia pode estar relacionado a um acidente vascular cerebral, obstrução do canal alimentar por comida ou corpo estranho. Um início lento e progressivo pode ser atribuído a uma doença neurodegenerativa, como a demência de Alzheimer.

A frequência da disfagia fornece orientação. Por exemplo, se a dificuldade para engolir for intermitente para sólidos, é provável que seja devido às membranas esofágicas. Se o horário das refeições for prolongado, pode ser devido a estenose péptica ou neoplasia.

Comumente, a disfagia é causada por doenças sistêmicas que, por sua vez, são responsáveis ​​por outros sintomas associados. Por exemplo, o paciente pode descrever engolir causando assimetria facial ou dormência e tosse. Esses sintomas associados são possíveis indicadores de um derrame.

Se o paciente apresentar distúrbios cognitivos além de outros sinais (retenção de alimentos na cavidade oral, refeição prolongada, necessidade de chamar o cuidador para auxiliar na deglutição, emagrecimento), pode ser que a disfagia esteja presente no contexto de demência.

A perda de peso pode ser uma manifestação de uma doença maligna, um diagnóstico diferencial comum nesta população.

O exame físico deve focar nos componentes neuromusculares da deglutição pois ajuda no diagnóstico e no tratamento.

O teste de ingestão de água é rápido e útil, e pode ser realizado simplesmente pedindo ao paciente que engula água. Em ambientes de cuidados e reabilitação para idosos, é muito útil ter um copo d'água ao lado da cama do paciente, para determinar se há aspiração na fase aguda.

A aspiração se manifesta por resposta das vias aéreas (tosse / estrangulamento) e alterações na voz após engolir. Para detectar a aspiração radiograficamente, verificou-se que a ingestão de 1-5 ml de água foi 71% sensível e 91% específica e que a deglutição por goles de 90 á 100 ml de água foi 91% sensível e 53% específico.

No exame físico, deve-se prestar atenção especialmente as áreas da cabeça e pescoço, assim como em um exame neurológico.

Os sinais vitais podem proporcionar pistas sobre desidratação, perda de peso e hipotensão ortostática.

Se houver diminuição da consciência, pode ser devido a problemas de deglutição (principalmente na fase oral).

A avaliação da cavidade oral permite verificar se as próteses estão mal ajustadas, o estado de higiene oral ou a presença de gengivite, ressecamento ou lesões da mucosa, como sapinhos (candidíase) ou herpes e ulcerações. Atrofia ou fasciculação da língua também podem ser encontradas, que são sinais comuns de doenças do neurônio motor.

No exame do pescoço, o médico pode observar assimetria muscular, uma massa cervical ou linfadenopatia.

A abertura do esfíncter esofágico superior pode ser avaliada pela observação e palpação da área da tireoide, o que permite avaliar o deslocamento laríngeo enquanto o paciente deglute normalmente. (2-4 cm); esta manobra é essencial. Outras observações importantes são tônus, massa muscular e marcha.

Para o diagnóstico diferencial é útil uma avaliação cognitiva, incluindo a avaliação do estado funcional e da memória.

O tratamento da disfagia orofaríngea requer uma abordagem de equipe colaborativa composta por um terapeuta da deglutição, um médico de atenção primária e um nutricionista, o que tem demonstrado melhores resultados. 

O objetivo é tratar a doença subjacente, controlar os sintomas e atender às necessidades nutricionais.

Para disfagia orofaríngea, existem 2 opções de tratamento: compensação e reabilitação.

•  As intervenções compensatórias ajudam a minimizar os sintomas e efeitos adversos da disfagia. No entanto, essas intervenções não alteram a fisiologia da deglutição.

• Em vez disso, as medidas de reabilitação envolvem treinamento coordenado e são necessárias para otimizar a fisiologia normal da deglutição.

Com as intervenções compensatórias, o paciente e o cuidador recebem orientações para modificar a quantidade e a velocidade da alimentação, promovendo hábitos alimentares lentos e deglutição consciente. Os familiares ou cuidadores podem ajudar neste processo dando dicas ou ajudando durante a refeição.

O cuidado bucal também é útil, pois reduz o desenvolvimento de pneumonia fatal.

• Pacientes e cuidadores devem tomar precauções gerais para evitar aspiração durante as refeições, como sentar-se ereto e evitar distrações ao comer.

• Para prevenir a aspiração pós-prandial, ajude a elevar a cabeceira da cama, no mínimo, 30º, enquanto o paciente repousa.

• O terapeuta de deglutição pode recomendar manobras comuns de deglutição, como o esforço para engolir e a manobra de Mendelsohn.

• Os pacientes podem fazer alterações, como flexionar o queixo, até que esteja próximo ao tórax.

• Lembre-se que pacientes com demência moderada a grave podem ter dificuldade em lembrar que para engolir é necessário fazer manobras ou modificações posturais.

A modificação da dieta é uma das medidas mais compensatórias, amplamente utilizada para ajudar no tratamento da disfagia. As classificações tradicionais das dietas modificadas são derivadas das opções da National Dysphagia Diet.

As opções para a ingestão de sólidos são alimentos em purê, modificados mecanicamente, triturados e misturados. As opções para a consistência dos líquidos são: néctar fino e grosso, grosso como mel e grosso como pudim.

O mais novo sistema de classificação deriva da International Dysphagia Diet Standardization Initiative. É um método de descrição de dietas para disfagia, variando do nível 0 ao nível 7. Além dessas recomendações, existem outras de instituições que implementam outras consistências alimentares.

Conforme a dieta muda, a aceitabilidade dos alimentos pode diminuir, devido a mudanças no sabor, textura e aparência dos alimentos, que favorecem à desnutrição. Na verdade, descobriu-se que as dietas modificadas são baixas em calorias.

Em um estudo com pacientes com disfagia e demência, aqueles que consumiram líquidos com consistência de mel espesso tiveram efeito positivo imediato na prevenção da aspiração de líquidos, em comparação com aqueles que consumiram líquidos com consistência de néctar ou suco espesso. Porém, aos 3 meses de seguimento, os pacientes que ingeriram líquidos com consistência de mel espesso tiveram maior incidência de pneumonia em comparação aos que consumiram sucos grossos ou líquidos ralos.

Os protocolos de água de torneira (incluindo o Protocolo de Farzier Free Water, bem como suas modificações) permitem que o paciente beba água de torneira (líquido não espesso), especialmente se houver risco de aspiração. O paciente deve atender aos critérios específicos do terapeuta de deglutição. No entanto, um pequeno estudo de 2017 não encontrou diferença em relação ao grupo controle, mesmo entre pacientes hospitalizados que já haviam experimentado uma complicação pulmonar.

Uma revisão constatou que o Protocolo de Farzier Free Water apresentou evidências de baixa qualidade para um aumento nas complicações pulmonares relacionadas ao seu uso. Alguns grupos médicos não aceitam o uso de protocolos de água da torneira. Recomendam o não seguimento rigoroso dos protocolos e, sim, com base em um bom histórico médico, critérios médicos e considerações sobre os possíveis riscos que o paciente apresenta, que podem variar de dia para dia.

Outro método para o tratamento da disfagia é a reabilitação.

Os terapeutas podem realizar treinamento baseado em força e habilidades. A terapia da deglutição ajuda a otimizar a fisiologia e a função da deglutição orofaríngea (ou seja, segurança e eficiência), enquanto reduz a gravidade da disfagia. As abordagens de reabilitação podem variar amplamente. A reabilitação da deglutição inclui programas intensivos e altamente estruturados, como o Programa de Terapia de Disfagia McNeill, bem como tratamento personalizado planejado por médicos.

A reabilitação pode envolver diferentes exercícios de deglutição como, por exemplo, preensão e fortalecimento da língua e/ou deglutição de diferentes consistências específicas. Em 2019, um pequeno estudo de pacientes com AVC e disfagia enfocou o Programa McNeill e encontrou uma redução na gravidade da disfagia e uma melhora na ingestão oral em comparação com o tratamento usual.

Em outro estudo randomizado, pacientes com AVC isquêmico e disfagia, com idade entre 55 e 65 anos, internados em um hospital em fase aguda, foram designados para receber o tratamento usual ou uma estratégia multimodal estruturada, incluindo educação do cuidador, treinamento de deglutição compensatória e exercícios. A utilização do Programa proporcionou melhora na tosse, no reflexo de deglutição e no tempo de deglutição.

O tratamento da disfagia esofágica depende da etiologia e pode exigir a intervenção de um gastroenterologista.

Antes de um estudo ou intervenção, é muito importante compartilhar a tomada de decisão com o paciente e/ou sua família. Existem estratégias conservadoras e baseadas em procedimentos. Os médicos devem revisar os medicamentos que podem causar esofagite, xerostomia e/ou dismotilidade esofágica.

A esofagogastroduodenoscopia (EGD) é essencial para o diagnóstico e tratamento da disfagia esofágica. No entanto, em idosos, a EGD deve ser considerada com cautela, devido ao aumento do risco de aspiração. Se o risco de aspiração durante a EGD for alto (por exemplo, história de pneumonia por aspiração), o uso de anestesia deve ser considerado.

Como alternativa, um esofagograma oferece uma opção não invasiva. No entanto, é importante considerar que o procedimento serve como um teste diagnóstico, enquanto a EGD fornece uma oportunidade para visualização direta e tratamento (isto é, dilatação esofágica).

O tratamento da disfagia esofágica, que geralmente é de natureza estrutural, depende da etiologia. O tratamento do refluxo gastroesofágico é importante em pacientes com disfagia causada por anel de Schatzki, esofagite ou estenose péptica. Em pacientes submetidos à dilatação esofágica, as respostas terapêuticas e a necessidade de repetição da EGD também devem ser avaliadas.

Na disfagia, defender os princípios éticos pode ser problemático, já que é necessário equilibrar a obrigação de beneficiar o paciente contra a obrigação de minimizar danos desnecessários e a sua autonomia. A importância da alimentação relacionada à qualidade de vida varia entre os indivíduos. As decisões relativas à modificação da dieta devem levar em consideração a cultura e os valores/expectativas da sociedade.

A autonomia é mais complicada para pacientes com deficiência cognitiva, pois podem não ter a capacidade de tomar decisões. Ao considerar as restrições de alimentos e líquidos para prevenir complicações, é necessário equilibrar os riscos com os malefícios que podem resultar da privação do paciente do prazer de comer de sua escolha.

O trabalho multidisciplinar, com a colaboração do paciente, da família, do provedor e do terapeuta da deglutição, é útil para o aconselhamento e oferece as opções disponíveis que refletem os desejos do paciente.

A discussão precoce das opções permitirá que o paciente e os cuidadores tenham tempo para compreender e colaborar na tomada de decisão, evitando sentimento de culpa relacionado a escolha.

Em relação aos dispositivos tecnológicos usados ​​no tratamento da disfagia, uma revisão da Cochrane de 2018 forneceu a avaliação de várias técnicas de estimulação em pacientes com AVC agudo e subagudo.

Essas técnicas incluem vários tipos de estimulação: elétrica-neuromuscular, faríngea-física, corrente contínua transcraniana e magnética transcraniana. Essas terapias de deglutição não tiveram um efeito significativo na função (morte, dependência ou incapacidade), mas, em vários graus, reduziram o tempo de internação, o grau de disfagia e as complicações pulmonares infecciosas.

Outros avanços terapêuticos foram dispositivos projetados para monitorar a retroalimentação durante as tarefas de terapia da deglutição, como eletromiografia de superfície, manometria de língua e manometria superficial da laringe, manometria faríngea, pletismografia e acelerômetro respiratório.

Uma revisão sistemática de 2019 com foco em um grupo heterogêneo de determinados diagnósticos primários (acidente vascular cerebral, doença de Parkinson, traumatismo cranioencefálico), com alto risco de viés, mostrou que tratamentos envolvendo eletromiografia de superfície, acelerometria, manometria de língua ou terapia de biofeedback podem melhorar alguns aspectos fisiológicos fatores no processo de deglutição. No entanto, não foram estabelecidas melhorias na função de deglutição e redução da dependência de tubos de alimentação.

A disfagia é uma síndrome geriátrica de frequência crescente. Afeta a morbimortalidade e os dias de hospitalização. Os autores enfatizam a importância de se obter uma boa história médica e exame físico, bem como compreender as estratégias para o manejo da disfagia orofaríngea e esofágica em idosos.

Os pacientes podem sentir melhora com a implementação de programas estruturados de terapia de disfagia multimodais. No entanto, a tolerância a tais terapias em idosos frágeis ou naqueles com demência avançada é questionável. Mais pesquisas são necessárias para estudar disfagia em idosos.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti