| Introdução |
A doença de Graves é a causa mais comum de hipertireoidismo em crianças e adolescentes, afetando ± 0,1 por 100.000 crianças e 3 por 100.000 adolescentes por ano. 1
Os sintomas típicos do hipertireoidismo são taquicardia, perda de peso apesar do aumento do apetite, tremor, inquietação, intolerância ao calor e fraqueza, entre outros. 2
Não é incomum que crianças e adolescentes que apresentam esses sintomas sejam diagnosticados pela primeira vez com transtorno de déficit de atenção / hiperatividade (TDAH) ou ansiedade antes de considerar o diagnóstico de hipertireoidismo. 3,4
Na experiência anedótica, muitos pacientes com hipertireoidismo também expressam sintomas relacionados à ansiedade. Se esses sintomas fossem devidos apenas ao hormônio tireoidiano elevado, seria de se esperar que eles desaparecessem com o tratamento. O tratamento das condições relacionadas à ansiedade frequentemente continua além do controle do hipertireoidismo clínico.
A atribuição desses sintomas à própria doença da tireoide pode levar a atrasos na procura de cuidados de saúde mental. 5 A American Thyroid Association publicou diretrizes de prática clínica para o tratamento do hipertireoidismo; no entanto, essas diretrizes não abordam o aspecto da saúde mental da doença. 6
A escassez de recomendações de saúde mental pode ser influenciada pelo número limitado de estudos que avaliam a associação de diagnósticos de saúde mental nesta população de pacientes.
Os dados disponíveis da literatura psiquiátrica demonstram taxas mais altas de doenças da tireoide em pacientes com doença psiquiátrica subjacente conhecida. 7 Estima-se que cerca de 40% a 80% das crianças com hipertireoidismo preenchem os critérios para TDAH. 8
A literatura está repleta de relatos de casos e séries de casos de transtornos mentais e hipertireoidismo concomitantes: apresentados como psicose transitória, 9 sintomas psicóticos 2 meses após o diagnóstico e tratamento da doença de Graves, 10 e um paciente com histórico de ansiedade admitiu ter tentado suicídio e acabou tendo a doença de Graves. 11
Vários desses relatórios também demonstraram melhora, mas não resolução completa dos sintomas psiquiátricos após o tratamento da doença tireoidiana subjacente. Muitos desses indivíduos continuaram a necessitar de monitoramento para sintomas psiquiátricos persistentes, embora menos graves. 3,4
Também houve tentativas de avaliar a prevalência de sintomas neuropsiquiátricos em pessoas diagnosticadas pela primeira vez com a doença de Graves por meio de estudos de caso-controle, com aqueles com níveis mais elevados de depressão e ansiedade em comparação com os controles. 12
Embora haja evidências que sugerem que esses sintomas diminuem com o tratamento adequado da doença subjacente, 13 outros demonstram persistência do comportamento hiperativo até 6 meses após o início do tratamento. 14
Embora essas informações forneçam evidências para apoiar uma ligação entre transtornos de saúde mental (TSMs) e transtornos da tireoide, esses estudos consistem principalmente de relatos de casos na população pediátrica e algumas séries de casos maiores em adultos. 3,9-13
Estudos pediátricos maiores avaliando a presença de diagnósticos de saúde mental em pacientes com hipertireoidismo seriam valiosos para ajudar a informar os prestadores de cuidados primários e especialistas em sua avaliação de pacientes com hipertireoidismo, para fornecer serviços de saúde mental apropriado e para informar a criação de diretrizes.
No presente estudo, os autores utilizaram dados obtidos por meio do Military Health System Data Repository (MDR). Foi hipotetizado que a prevalência de transtornos mentais seria maior naqueles com diagnóstico de hipertireoidismo em comparação com controles sem diagnóstico de hipertireoidismo.
O objetivo foi usar esses dados para informar se novas pesquisas devem ser realizadas, com o objetivo final de alcançar uma ferramenta de rastreamento eficaz para melhorar o cuidado de crianças e adolescentes com hipertireoidismo.
| Métodos |
O MDR do Departamento de Defesa dos EUA foi a única fonte de dados para este estudo. O MDR representa cerca de 10 milhões de beneficiários ativos, compostos por militares, aposentados e seus familiares, que recebem atendimento em hospitais e clínicas militares e também por meio da Tricare, o braço de seguros do Departamento de Defesa, em uma vasta rede de instalações médicas civis em todos os Estados Unidos.
Cada beneficiário é um destinatário dos benefícios da saúde universal com acesso confiável aos cuidados e custos diretos mínimos, o que ajuda a reduzir o preconceito associado às barreiras para o cuidado. Toda criança elegível inscrita no Sistema de Saúde Militar (SSM) tem acesso a cuidados nesse sistema.
Embora as crianças possam receber cuidados sob um seguro de saúde alternativo se forem matriculados em dobro, espera-se que apenas um número nominal de crianças receba todos os cuidados fora do SSM. O MDR contém a coleção mais abrangente de dados de saúde fornecidos aos beneficiários do MHS, permitindo que os usuários capturem, validem e distribuam dados abrangentes do SSM.
Os dados da pesquisa foram derivados de um protocolo do conselho de revisão institucional com uma dispensa de consentimento aprovado pelo Portsmouth Naval Medical Center, na Virgínia. Todos os dados foram desidentificados antes da análise e a investigação foi conduzida de acordo com as leis federais e estaduais, incluindo a Lei de Responsabilidade e Portabilidade de Seguro Saúde de 1996 e as diretrizes de segurança portuária.
> População de estudo
O MDR foi consultado ao longo de um período de 9 anos, abrangendo os anos fiscais (FY) de 2008 a 2016. Para inclusão, os beneficiários deveriam ser elegíveis para cuidados por pelo menos 1 mês durante este período e ter entre 10 e 18 anos.
A inscrição de 1 mês foi escolhida para permitir uma captura de dados mais completa em uma população transitória e para eliminar pessoas que podem ter sido tratadas em uma instalação de tratamento do exército, mas não foram cobertas pelo Tricare.
Em qualquer ano de estudo, havia ∼2,5 milhões de crianças elegíveis no SSM. Os pacientes foram identificados usando todos os códigos da Classificação Internacional de Doenças , Nona Revisão (FY 2008-2015) e da Classificação Internacional de Doenças , Décima Revisão (FY 2016) para hipertireoidismo, TDAH, ansiedade, depressão, adaptação, transtorno bipolar e ideação suicida, automutilação e / ou tentativa de suicídio (IS / AM / TS).
Para atender aos critérios de inclusão para diagnósticos anteriores, os indivíduos tiveram que ter 2 consultas ambulatoriais documentadas separadamente codificadas com o diagnóstico ou 1 diagnóstico de hospitalização. Cada paciente recebeu uma identificação única, chamada Número Eletrônico de Pessoa com Dados.
Além disso, se um paciente tinha> 1 diagnóstico de saúde mental (por exemplo, transtorno de ajustamento e TDAH), o paciente era incluído em ambas as categorias. Os TSMs avaliados não eram mutuamente exclusivos; pode haver pacientes contados em várias doenças.
> Análise estatística
A prevalência de hipertireoidismo e cada um dos TSMs incluídos foi avaliada independentemente. A relação de prevalência de cada um dos TSMs estudados foi avaliada comparando a prevalência da condição em pessoas com hipertireoidismo com o encaminhamento padrão de crianças no SSM sem diagnóstico de hipertireoidismo.
O uso da razão de prevalência permitiu comparar a prevalência de cada TSM nos expostos aos não expostos ao hipertireoidismo. A prevalência de hipertireoidismo foi estratificada por idade e ano do diagnóstico inicial.
O tempo de cada TSM foi categorizado como antes (<90 dias a partir do diagnóstico de hipertireoidismo), concomitante (± 90 dias a partir do primeiro diagnóstico de hipertireoidismo registrado) ou após (> 90 dias a partir do diagnóstico de hipertireoidismo).
> Cálculo de potência
Comparando 2 proporções e assumindo que 13% 15 das crianças não expostas (sem hipertireoidismo) têm um diagnóstico de saúde mental e que 40% 8 das crianças expostas (com hipertireoidismo) têm um diagnóstico de saúde mental (α = 0,05 ; β = 0,2) com igual número de sujeitos em cada grupo de exposição, o tamanho da amostra alvo seria de 41 sujeitos em cada grupo.
Aumentar a relação entre os grupos não expostos e expostos produz um menor número de sujeitos necessários no grupo exposto, sendo 16 pessoas o número mínimo necessário no grupo exposto.
O sexo foi avaliado por modificação de efeito comparando a relação de prevalência com intervalos de confiança (ICs) para beneficiários do sexo masculino e feminino, se presentes, foram apresentadas as taxas de prevalência estratificadas.
Se eles estivessem ausentes, o sexo era avaliado para confusão comparando o índice de prevalência de IC bruto com o índice de prevalência de Mantel-Haenszel ajustado. Se nenhum modificador de efeito ou fator de confusão estivesse presente, a proporção bruta era exibida.
A análise de dados foi realizada usando SAS versão 9.4 para Windows (SAS Institute, Inc, Cary, NC). α = 0,05 foi usado para avaliar a significância estatística.
| Resultados |
> Prevalência de hipertiroidismo
Um total de 2.480 indivíduos (n = 1894; 76% mulheres) com idades entre 10 e 18 anos com diagnóstico de hipertireoidismo foram identificados durante os anos fiscais de 2008-2016. Os pacientes identificados eram mais comumente do sexo feminino e com idades entre 16 e 18 anos.
A prevalência de hipertireoidismo no período de tempo estudado foi de 0,95 em 1000, o que é consistente com a prevalência relatada na população.
A prevalência anual de hipertireoidismo manteve-se estável ao longo do tempo. Notavelmente, a prevalência geral do período é maior (∼0,95 por 1000). Isso pode ser explicado por um denominador relativamente constante com um numerador variável, que é um reflexo da população militar transitória.
> Prevalência de TSM especificado
Transtorno bipolar e IS / AM / TS foram os diagnósticos menos comuns no período estudado (1,3% e 1,2%, respectivamente) e transtorno de ajustamento e TDAH foram os mais comumente diagnosticados (7, 4% e 7,6%, respectivamente). Novamente, essas prevalências são consistentes com as normas populacionais relatadas.
> Relações de prevalência
A prevalência de cada um dos TSMs consultados foi maior naqueles com diagnóstico de hipertireoidismo do que naqueles sem. As razões de prevalência variaram de 1,7 (TDAH) a 4,9 (transtorno bipolar).
O sexo foi encontrado para ser um modificador de efeito para aqueles com ansiedade, transtorno bipolar e depressão, com homens com diagnóstico de hipertireoidismo sendo mais propensos a também serem diagnosticados com esses TSMs do que mulheres com diagnóstico de hipertireoidismo.
Portanto, as taxas de prevalência estratificadas foram apresentadas para essas condições. O sexo não era um modificador de efeito nem um fator de confusão no transtorno de ajustamento, TDAH ou IS / AM / TS. A maior elevação na prevalência foi em beneficiários do sexo masculino com hipertireoidismo e transtorno bipolar (razão de prevalência [RP] 6,7; IC 95% 5,1–8,9).
Não houve diferença na prevalência entre o sexo masculino e feminino para pacientes com transtorno de ajustamento, TDAH e IS / AM / TS. Houve uma diferença significativa por sexo para os demais TSMs (ansiedade, transtorno bipolar e depressão).
> Momento do diagnóstico
Para cada um dos TSMs examinados, com exceção de IS / AM / TS, o diagnóstico de saúde mental foi mais comumente feito antes do diagnóstico de hipertireoidismo (P <0,05), a maior proporção de pacientes foi diagnosticada com TDAH antes receber diagnóstico de hipertireoidismo (68,3%). Não houve diferença no tempo de IS / AM / TS em comparação ao diagnóstico de hipertireoidismo.
| Discussão |
Os autores encontraram uma associação clara entre o diagnóstico de hipertireoidismo e cada um dos seguintes: IS / AM / TS, depressão, transtorno bipolar, ansiedade, TDAH e transtorno de ajustamento.
O hipertireoidismo foi mais comumente diagnosticado em mulheres (76,4% mulheres; 23,6% homens), o que está de acordo com a literatura que mostra predomínio do sexo feminino no hipertireoidismo. 16
Cada um dos TSMs descritas também foi mais comum em mulheres, com exceção do TDAH. Além disso, a proporção relativa da população do estudo com cada um dos TSMs descritos foi semelhante aos padrões relatados na população.
A literatura atualmente disponível, consistindo principalmente de relatos de casos, destaca a identificação de TSMs previamente reconhecidas no cenário de doença tireoidiana recém-descoberta.
Em comparação com estudos anteriores, este estudo adiciona a força de um grande conjunto de dados do paciente e a capacidade de decifrar o momento do diagnóstico de saúde mental em relação ao diagnóstico de hipertireoidismo.
Entre os pacientes já diagnosticados com hipertireoidismo e um dos TSMs listados, nosso estudo descobriu que o diagnóstico de hipertireoidismo ocorreu mais comumente após o diagnóstico de saúde mental, com exceção de IS / AM / TS.
Especificamente, este estudo descobriu que IS / AM / TS foi quase 5 vezes mais comum naqueles com diagnóstico de hipertireoidismo do que naqueles que nunca foram diagnosticados com hipertireoidismo, apoiando os achados de estudos de caso existentes. 11,17
Esses estudos de caso descreveram pacientes que apresentavam comportamento suicida antes do diagnóstico de hipertireoidismo, correspondendo a 40% dos pacientes em nosso estudo que não tiveram diagnóstico de hipertireoidismo até apresentarem o comportamento suicida. Esta é talvez a mais preocupante das descobertas dos autores.
É desafiador saber quando os sintomas de hipertireoidismo não diagnosticados amplificaram um TSM já presente levando a suicídios ou se o diagnóstico de hipertireoidismo foi angustiante para o indivíduo a ponto de considerá-lo uma tendência suicida.
Essa antiga hipótese poderia ser elaborada no futuro avaliando as taxas de prevalência de IS / AM / TS em indivíduos com outras doenças autoimunes crônicas. Também é possível que em alguns desses indivíduos tenha ocorrido uma sobreposição de mais de 1 TSM do que devido ao hipertireoidismo.
Do ponto de vista dos pesquisadores, prevenir IS / AM / TS por meio da detecção e diagnóstico precoce de TSM e / ou hipertireoidismo concomitante seria o resultado mais necessário para alcançar.
O estudo dos autores também destacou que o TDAH foi 2 vezes mais comum naqueles com diagnóstico de hipertireoidismo do que naqueles que nunca foram diagnosticados com hipertireoidismo, com a maioria dos pacientes sendo diagnosticados com hipertireoidismo após receber o diagnóstico de TDAH. Isso é importante porque, como destaca 1 estudo, a falta de reconhecimento do hipertireoidismo pode afetar a eficácia do tratamento para distúrbios como o TDAH. 4
Uma consideração adicional é que vários dos medicamentos usados para tratar as TSMs podem afetar o eixo da tireoide. Por exemplo, estimulantes, como metilfenidato, podem causar uma ligeira diminuição na tiroxina total e livre. No entanto, essas anormalidades laboratoriais têm maior probabilidade de levar a um diagnóstico incorreto de hipotireoidismo (em vez de hipertireoidismo). 18
O lítio foi associado ao desenvolvimento de bócio, hipotireoidismo por inibição da liberação do hormônio tireoidiano, hipertireoidismo, tireoidite ou doença de Graves. 19
Os antidepressivos tricíclicos e os antipsicóticos fenotiazínicos têm demonstrado associação com hipotireoidismo tanto em estudos animais quanto in vitro, especula-se uma ligação em humanos por meio de efeitos nos sistemas noradrenérgicos e / ou serotonérgicos ou por indução de hipotireoidismo autoimune, respectivamente. 20
A quetiapina foi associada a hipertireoidismo na população pediátrica, conforme descrito em relatórios de casos dinamarqueses. 21
É possível, embora não tenha sido avaliado, que o exame da tireoide tenha sido mais comumente realizado naqueles tratados com lítio. O transtorno bipolar é o transtorno de saúde mental em que o lítio é mais comumente usado como tratamento.
Portanto, é possível que o aumento da taxa de prevalência de transtorno bipolar em pacientes com diagnóstico de hipertireoidismo seja parcialmente explicado pelo aumento da investigação do eixo tireoidiano nessa população.
Existem limitações adicionais deste estudo que devem ser consideradas na interpretação dos resultados. Primeiro, os dados são extraídos de códigos de faturamento em registros médicos. Portanto, eles confiaram no provedor médico inicial para documentar adequadamente o diagnóstico correto no momento correto.
Por exemplo, conforme observado acima, um diagnóstico incorreto de hipertireoidismo poderia ser documentado se um provedor incluísse elevações clinicamente insignificantes nos níveis de tiroxina ou triiodotironina ou reduções na estimulação do hormônio tireoidiano além dos padrões laboratoriais.
No entanto, os pesquisadores procuraram atenuar isso classificando os pacientes com hipertireoidismo apenas se os diagnósticos foram feitos durante pelo menos 2 consultas ambulatoriais separadas ou uma vez como um paciente internado. Além disso, o diagnóstico de hipertireoidismo poderia ter sido adiado se não tivesse sido inicialmente considerado e examinado pelo médico.
Isso teria um impacto no tempo de diagnóstico registrado. Devido à natureza da Classificação Internacional de Doenças, Nona Revisão e da Classificação Internacional de Doenças, codificando para a Décima Revisão, os pesquisadores não foram capazes de distinguir a doença de Graves de outras causas de hipertireoidismo.
Os investigadores neste estudo não conseguiram revisar manualmente cada um dos registros médicos do paciente para determinar detalhes relacionados ao diagnóstico ou tempo.
Portanto, tanto a veracidade do próprio diagnóstico quanto o prazo estão sujeitos a documentação. A amostra do estudo também foi limitada a pacientes que tinham acesso total a cuidados médicos sob apólices de seguro saúde militar.
Portanto, os pacientes com acesso limitado aos cuidados não foram incluídos neste estudo; entretanto, este deve ser um número pequeno, visto que os pacientes desse sistema de saúde têm cobertura universal de saúde.
O conjunto de dados incluiu um pequeno número de indivíduos cujo sexo foi identificado como "ausente", o que significa que seu sexo não pôde ser identificado como masculino ou feminino ao avaliar se o sexo afetava um diagnóstico específico. Além disso, não foi realizada uma revisão de farmácia para examinar os medicamentos tomados por cada paciente.
Portanto, uma outra limitação é que os efeitos da medicação na tireoide não puderam ser determinados a partir do conjunto de dados dos autores. Outra limitação potencial a considerar é a possibilidade de viés de verificação. Por exemplo, os pacientes podem ter sido diagnosticados com um TSM devido ao atendimento médico que já estavam recebendo por terem um diagnóstico de hipertireoidismo.
A literatura psiquiátrica enfatiza a importância de descartar outras condições médicas antes de fazer um diagnóstico de saúde mental. No entanto, a pesquisa dos autores sugere que os diagnósticos de hipertireoidismo e saúde mental podem estar associados a diagnósticos de saúde entre si e não necessariamente mutuamente exclusivos.
Os autores duvidam que o hipertireoidismo seja a causa dos transtornos de saúde mental, embora isso pudesse certamente explicar, pelo menos parcialmente, os resultados dos autores.
Provavelmente existe uma relação multifatorial que explica essa associação, incluindo, mas não se limitando à sobreposição de sintomas de hipertireoidismo e muitos dos TSMs listados que levam a um diagnóstico tardio ou incorreto, um novo diagnóstico médico como um gatilho para sintomas de saúde mental, ou um processo biológico (autoimune ou outro) que pode levar ao TSM.
Infelizmente, devido à natureza retrospectiva e aos dados limitados aos códigos de faturamento, eles não conseguiram descrever as metas em detalhes granulares o suficiente para responder a essas perguntas. No entanto, esforços futuros devem ser direcionados para explicar a associação entre essas condições.
| Conclusões |
O estudo dos autores destaca o aumento da prevalência de TSMs em pacientes com diagnóstico de hipertireoidismo, bem como o tempo frequentemente tardio do diagnóstico de hipertireoidismo, aumentando a importância do rastreamento adequado dos pacientes.
Os médicos devem buscar recursos para usar durante seus encontros futuros com pacientes com esses transtornos mentais, para que possam reconhecer e tratar melhor um possível diagnóstico coincidente de hipertireoidismo.
O distúrbio da tireoide deve ser considerado em um paciente que se apresenta ao seu provedor de cuidados primários com um teste positivo para ansiedade ou depressão ou sintomas sugestivos de outro diagnóstico de saúde mental.
Mais importante, dado o reconhecimento do risco aumentado de suicídio em pacientes com hipertireoidismo, pesquisas futuras devem ser direcionadas para determinar a ferramenta de triagem mais eficaz para reconhecer o potencial de diagnóstico de saúde mental em pacientes com hipertireoidismo.
|
Comentário
|
Resumo e comentário objetivo: Dra. Alejandra Coarasa