Um estudante universitário de 19 anos, saudável, declara que é transgênero e deseja iniciar a terapia hormonal. O sexo registrado no nascimento é feminino, mas ele nota que se identificou como menino desde que se lembra.

Mais recentemente, seus objetivos de tratamento ficaram mais claros, incluindo o desejo de iniciar o tratamento e se apresentar como homem. Ele não tem problemas de saúde médicos ou comportamentais e não toma medicamentos. Como esse paciente seria aconselhado?

"Identidade de gênero" é o termo usado para descrever o sentimento de uma pessoa de ser homem, mulher, nenhum dos dois ou alguma combinação de ambos (Tabela 1). Os termos "transgênero", "transexual", "trans", "gênero não binário", "gênero incongruente" e "gênero queer " são adjetivos para pessoas com identidades de gênero que não estão alinhadas com o sexo registrado no nascimento. “Cisgênero” é o termo usado para pessoas que não são transgêneros, ou seja, pessoas cujo sexo registrado no nascimento está alinhado com sua identidade de gênero.

Os homens transexuais possuem identidade de gênero masculina e as mulheres registradas como nascidas. As mulheres trans têm uma identidade de gênero feminina e foram registradas ao nascer como homens. Pessoas de gênero não binárias não se identificam como homem ou mulher ou têm características de ambos os sexos.

A expressão de gênero está relacionada à forma como uma pessoa comunica sua identidade de gênero. Os esforços para alinhar as características físicas com a identidade de gênero podem ser chamados de transição, afirmação de gênero ou confirmação de gênero.

A disforia de gênero é um diagnóstico de saúde mental que descreve o desconforto sentido por algumas pessoas quando a identidade de gênero e o sexo registrados no nascimento não se alinham. Nem todas as pessoas trans têm disforia. No entanto, muitas seguradoras dos Estados Unidos exigem um diagnóstico de disforia de gênero para reembolso por intervenções médicas e cirúrgicas relacionadas a transgêneros. ¹

Embora ser transgênero não seja uma condição de saúde comportamental, os códigos para o diagnóstico de transgênero estão na seção de saúde mental da Classificação Internacional de Doenças, Nona Revisão (CID-9) e Décima Revisão (CID-10). O plano para o CID-11 é adicionar o termo "incongruência de gênero" para uma nova seção de saúde sexual e remover o termo "disforia de gênero" do documento. ²

Embora os mecanismos que informam a identidade de gênero sejam desconhecidos, os dados atuais sugerem uma base biológica programada desde o nascimento. ^3-9 Por exemplo, há relatos de pessoas intersexo com o cromossomo XY criado como mulher relatando identidade de gênero masculina ^4,5 e irmãos gêmeos idênticos de pessoas trans com maior probabilidade do que irmãos gêmeos fraternos de pessoas transgêneros. ⁶ Associações entre anatomia cerebral e identidade de gênero também foram relatadas. ⁹

Dados de 2016 do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco Comportamentais do Centro para Controle e Prevenção de Doenças (CDC) sugerem que nos Estados Unidos aproximadamente 0,6% dos adultos, ou 1,4 milhão de pessoas, se identificam como transgênero. ¹⁰ Muitos transexuais enfrentam barreiras para ter acesso a cuidados de saúde e abuso médico. ^11-14

Acredita-se que essas barreiras ao atendimento desempenham um papel importante nas disparidades de saúde entre pessoas trans e cisgênero, com taxas mais altas de abuso de substâncias, infecção, problemas de saúde mental e câncer em pessoas trans. ^11,12,15-17 A melhoria do acesso aos cuidados médicos exigirá a participação de profissionais mais gerais de ambientes especializados. ¹⁸

> Apresentação e avaliação

As crianças podem rotular os gêneros e articular a identidade de gênero aos 2 anos de idade. ¹⁹ Em pesquisas, até 2,7% das crianças podem relatar incongruência de gênero, ²⁰ mas muitas dessas crianças não continuam a fazê-lo mais tarde na vida. ^{vinte e um}

A maioria das pessoas trans apresenta-se aos médicos no final da adolescência ou na idade adulta. Embora a apresentação tardia resulte da incapacidade de articular a identidade de gênero, não se conhece a falha em reconhecer a incongruência de gênero ou a pressão externa para se conformar.

O desejo de evitar a "puberdade errada" pode ser o catalisador para alguns adolescentes relatarem sua incongruência de gênero, caso não o tenham feito antes. ²² Em retrospectiva, muitas pessoas trans relataram que a consciência de sua incongruência de gênero começou antes da puberdade.

A identidade transgênero é estabelecida com base na história; a incongruência de gênero deve ser persistente e, normalmente, estar presente por anos. ^2,3

Além de obter uma história social e sexual, junto com a detecção de infecções se garantida pela história sexual, o exame clínico de pacientes transgêneros deve incluir a avaliação de ansiedade, depressão e tendências suicidas, que são mais comuns entre pessoas trans do que em pessoas cisgênero. ²⁴

Qualquer profissional capaz de identificar condições de saúde mental que possam confundir a avaliação pode determinar se um paciente adulto atende aos critérios de tratamento. ²⁵ Raramente, os pacientes que se apresentam como transgêneros realmente têm transtorno obsessivo-compulsivo ²⁶ ou uma psicose bem mascarada.

Os profissionais de saúde mental devem participar da avaliação de adultos se houver suspeita ou identificação de um estado de saúde mental e participar rotineiramente da avaliação de crianças e adolescentes, que podem articular uma identidade de gênero mais heterogênea. ²⁵

Nem todas as pessoas trans procuram intervenção médica. Em uma pesquisa online, pouco mais da metade das pessoas trans entrevistadas relataram que buscavam tratamento hormonal ou cirúrgico. ²⁷

Existem vários critérios para a prescrição de tratamento hormonal. Isso inclui a persistente incongruência de gênero, a capacidade de tomar decisões informadas sobre o tratamento e o manejo razoável das condições associadas à saúde mental.

> Terapia hormonal transexual (homem para mulher)

Os objetivos terapêuticos convencionais da terapia hormonal transexual são reduzir o crescimento dos pelos faciais, induzir o desenvolvimento dos seios e induzir a redistribuição de gordura e músculos para um padrão mais feminino. Iniciar a terapia hormonal após a puberdade não afetará a altura ou a voz. Uma vez que o cabelo terminal no rosto continua a crescer sem estimulação androgênica, as mulheres transgênero podem precisar de eletrólise ou depilação a laser.

Na ausência de dados, a estratégia usual envolve o uso de informações fisiológicas conhecidas como um alvo substituto para atingir níveis hormonais que correspondam à identidade de gênero, movendo os níveis de testosterona da faixa masculina (300 a 1000 ng por decilitro) para a faixa feminina. (<50 ng por decilitro) e níveis de estradiol alvo na faixa de 100 a 200 pg por mililitro, evitando níveis suprafisiológicos (> 200 pg por mililitro). Estudos observacionais sugerem que as mudanças físicas devem ser antecipadas em 6 a 18 meses.

Embora a orquiectomia seja o meio mais eficaz de reduzir os níveis de testosterona, muitas mulheres trans preferem o tratamento médico. ²⁸

Os estrogênios suprimem a produção de androgênios por meio de um mecanismo de feedback central, enquanto induzem a feminização e protegem a saúde óssea. Os médicos devem considerar as contraindicações à terapia com estrogênio que podem afetar as decisões de tratamento, incluindo uma história de câncer de mama, tromboembolismo venoso, doença cardiovascular ou cerebrovascular.

Dados derivados em grande parte de amostras de conveniência ²⁹ sugerem que mulheres trans recebendo terapia hormonal podem ter risco aumentado de trombose venosa profunda, embolia pulmonar, acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio ^{30,31 em} comparação com as taxas esperadas entre pessoas cisgênero. Não se sabe se esses riscos são maiores do que aqueles relatados entre mulheres cisgênero na pós-menopausa que tomam estrogênios exógenos.

Os dados de mulheres transexuais são insuficientes para relatar associações entre o risco de trombose e as doses de hormônio, os níveis de hormônio no sangue, a via de administração ou a duração da terapia.

No entanto, a extrapolação de dados de estudos observacionais de mulheres cisgênero na pós-menopausa pode apoiar a estratégia de reduzir a dose de estrogênio ou mudar para preparações de estrogênio transdérmico em mulheres transexuais de idade semelhante. ^32,33

Nem a Associação Profissional Mundial para Saúde Transgênero (APMST) nem a Sociedade de Endocrinologia recomendam o uso de etinilestradiol porque ele parece ser particularmente trombogênico. ^23,25,34 O tratamento geralmente inclui outros agentes redutores da testosterona que permitem doses mais baixas de estrogênios. As terapias estrogênica e antiandrogênica são iniciadas juntas.

Os agentes adjuvantes usados ​​com mais frequência para reduzir os níveis de androgênio são a espironolactona (um diurético poupador de potássio), que bloqueia a ação do androgênio em seu receptor e reduz os níveis de testosterona; ^35,36 acetato ciproterona (uma progesterona) que é popular na Europa; e agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH). A espironolactona recebe frequentemente uma dose mais elevada para esta indicação no tratamento da hipertensão.

O acetato de ciproterona pode suprimir as gonadotrofinas e atuar como um antagonista do receptor de andrógeno. Os agonistas de GnRH suprimem os níveis de testosterona, mas geralmente são considerados terapia de segunda linha devido ao seu alto custo. Embora outras progestinas (por exemplo, acetato de medroxiprogesterona e progesterona micronizada) possam suprimir as gonadotrofinas e, portanto, a secreção de testosterona, elas não são recomendadas pela Society for Endocrinology.

O acetato de medroxiprogesterona foi associado a um risco elevado de doenças cardíacas e câncer de mama em mulheres na pós-menopausa que tomam estrogênios conjugados, ³³ e existe a preocupação de que o risco possa se estender a outras progestinas. Embora a finasterida, um inibidor da 5-alfa-redutase 2, iniba a conversão da testosterona em uma dihidrotestosterona mais potente em alguns tecidos (por exemplo, próstata e couro cabeludo), não é considerada útil se os níveis de testosterona já estiverem em a classificação feminina.

Uma preocupação relatada com a terapia hormonal em mulheres trans é o aumento dos níveis de prolactina (e o potencial para o desenvolvimento de um prolactinoma).

Portanto, o monitoramento dos níveis de prolactina é recomendado. ²⁵ No entanto, os relatos de níveis elevados de prolactina são limitados a clínicas que usam regimes de estrogênio-ciproterona. Os resultados de um estudo retrospectivo de 98 pacientes que receberam um regime de estrogênio-espironolactona não mostraram nenhum caso de níveis elevados de prolactina em até 6 anos de acompanhamento. ³⁷

> Terapia hormonal transmasculina (mulher para homem)

Um objetivo convencional na terapia hormonal transmasculina é induzir mudanças físicas que correspondam à identidade de gênero por meio da administração de testosterona, ³⁸ elevando os níveis hormonais para a faixa fisiológica masculina (300 a 1000 ng por decilitro).

Após aproximadamente 3 a 6 meses de tratamento, os homens transgêneros podem antecipar a cessação da menstruação, o desenvolvimento de uma voz mais grave e aumento de pelos faciais e corporais, massa muscular e desejo sexual. A acne pode se desenvolver ou piorar temporariamente e deve ser tratada se for incômoda. Outras mudanças podem ocorrer durante longos períodos de tempo, como o desenvolvimento de um padrão de cabelo masculino e aumento do clitóris.

Os regimes incluem adesivos, géis e ésteres de testosterona. Os ésteres de testosterona injetáveis ​​estão cada vez mais sendo administrados por via subcutânea em vez de intramuscular porque os níveis terapêuticos podem ser alcançados com maior conforto do paciente. ³⁹ O uso de adesivos cutâneos pode ser limitado por reações pruriginosas associadas.

A testosterona - comprimento (undecanoato de testosterona) está disponível, mas as preocupações sobre os riscos associados ao pulmão nível de óleo microembolismo e anafilaxia levaram para a necessidade de avaliação de risco e estratégia de mitigação para uso nos Estados Unidos.

Adesivos de testosterona oral também estão disponíveis, mas são difíceis de usar. Faltam dados para sugerir uma superioridade relativa das opções de tratamento com testosterona. Os níveis-alvo são mais fáceis de atingir com a terapia parenteral, mas a terapia transdérmica pode atingir níveis mais consistentes.

Os andrógenos estimulam a eritropoiese. Os andrógenos exógenos podem estar associados à policitemia, particularmente em pessoas com outros fatores de risco para um hematócrito elevado, como apneia do sono. O hematócrito deve ser monitorado e, se elevado, possíveis explicações alternativas devem ser investigadas.

As doses de andrógenos podem ser reduzidas, desde que não haja consequências adversas na redução da dose, como a retomada da menstruação. Os dados de estudos transversais e de coorte não mostraram um padrão consistente de alterações nos níveis de lipídios ou aumento do risco de doença cardiovascular entre homens transexuais recebendo terapia androgênica. ^29,30

Embora as diretrizes levem em consideração as preocupações sobre o risco aumentado de câncer de mama ou endometrial em associação com a terapia com andrógenos e sugiram que os profissionais considerem a histerectomia em pacientes transmasculinas para evitar o risco de câncer endometrial, ²⁵ não há dados que apoiem a existência de tais riscos. ^29,40

> Monitoramento de terapias transexuais e transmasculinas

As diretrizes da Society for Endocrinology sugerem monitorar os níveis de hormônio em pacientes transexuais com cada ajuste de dose hormonal (aproximadamente a cada 3 meses durante o primeiro ano).

Uma vez que os níveis-alvo são atingidos, eles devem ser monitorados uma ou duas vezes por ano ou quando a dose for alterada. Os médicos também devem perguntar aos pacientes sobre as interações sociais com familiares, amigos e colegas de trabalho para ajudar a determinar a necessidade de suporte de saúde mental.

Faltam dados específicos para pessoas trans no que diz respeiro ao monitoramento de medidas preventivas de saúde. Os médicos devem deguir as estratégias para pessoas cisgênero

Pacientes transgêneros devem ser submetidos a um teste de densidade mineral óssea se tiverem períodos prolongados de hipogonadismo ou tiverem outros fatores de risco para fraturas osteoporóticas que justifiquem tal investigação na população em geral. ^41,42 Da mesma forma, o rastreamento do câncer de rotina deve ser realizado nos tecidos e órgãos presentes de acordo com as diretrizes estabelecidas para a população em geral. ²⁵

> Fertilidade

A terapia hormonal específica para transgêneros pode reduzir a fertilidade. A cirurgia de reconstrução genital que inclui a remoção das gônadas pode destruir completamente o potencial reprodutivo. Antes de iniciar qualquer tratamento, os pacientes devem ser encorajados a considerar a preservação da fertilidade. ⁴³ Mulheres transexuais podem considerar a criopreservação de espermatozoides ⁴⁴ e homens transexuais a criopreservação de oócitos ou embriões.

A preservação de embriões é um procedimento mais estabelecido, ^43,44 mas os custos da criopreservação de oócitos e embriões são altos. A coleta de oócitos foi realizada em homens transexuais que têm ovários intactos enquanto continuam o tratamento com testosterona. O tratamento é mais complicado com crianças transgênero, que podem ter dúvidas sobre seu futuro interesse na fertilidade e podem não ter desenvolvido gametas adequados para armazenamento.

> Tratamento médico de jovens transgêneros

Embora uma discussão detalhada sobre jovens transgêneros esteja além do escopo desta revisão, as recomendações a seguir devem ser consideradas. As crianças que se apresentam para avaliação da identidade transgênero também devem ser avaliadas quanto a transtornos de humor existentes; o risco de suicídio é maior nessas crianças do que em seus pares cisgêneros. ⁴⁵

O momento de transição social (apresentação do gênero em público) deve ser discutido. A intervenção médica não é indicada antes da puberdade porque os níveis de estrogênio e testosterona não são apreciáveis ​​até então. Bloqueadores de puberdade reversíveis, como agonistas de GnRH, podem ser usados ​​no estágio 2 de Tanner (puberdade precoce).

Sob os cuidados de uma equipe multidisciplinar, jovens com uma identidade de gênero bem estabelecida e inconsistente com seu sexo registrado no nascimento podem iniciar a terapia hormonal. Adolescentes que se manifestam após a puberdade podem ser tratados com hormônios esteroides sexuais, com doses ajustadas aos níveis de adulto.

> Opções cirúrgicas específicas para pessoas transgênero

Entre as pessoas trans medicamente tratadas, as pesquisas sugerem que cerca de metade procuram procedimentos cirúrgicos específicos para transgêneros, embora esses dados sejam limitados pelo potencial de viés de seleção. ^27,46

Os planos podem mudar com o tempo, então os profissionais devem revisar as opções com pacientes transgêneros periodicamente. Embora a terapia hormonal não seja um pré-requisito necessário para a cirurgia, para os pacientes que a recebem, as diretrizes da APMST e da Endocrinology Society recomendam o adiamento de procedimentos cirúrgicos além da cirurgia torácica transmasculina até que pessoas transgênero tenham completou pelo menos 1 ano de tratamento hormonal. ^23,25   As opções cirúrgicas são revisadas na Tabela 2.

As consequências a longo prazo da terapia hormonal em pessoas trans e a melhor estratégia para sua vigilância permanecem obscuras. Faltam estudos que comparem os efeitos de diferentes regimes médicos e definam estratégias para monitorar os pacientes.

Por exemplo, a dosagem de estradiol apenas em mulheres transexuais não reflete os níveis de outros estrogênios que podem estar presentes (por exemplo, a estrona produzida pelo fígado após a ingestão oral de estradiol). Algumas pessoas escolhem doses hormonais mais baixas (por exemplo, porque se identificam como não binárias); não se sabe se doses mais baixas estão associadas à perda óssea.

A Endocrinology Society e a APMST fornecem diretrizes para os cuidados de saúde para transgêneros. ^23,25 As recomendações atuais geralmente são consistentes com essas diretrizes, com algumas distinções.

Embora o guia revisado da Endocrinology Society não exija mais que profissionais de saúde mental determinem a identidade de gênero em adultos, o guia ainda expressa uma preferência pela participação desses profissionais nessa avaliação; na ausência de mais dados, os autores desta revisão não expressam tal preferência por adultos, a menos que haja evidências de problemas de saúde mental.

A orientação da Endocrinology Society também recomenda monitorar os níveis de prolactina em mulheres trans e considerar a histerectomia em homens trans como profilaxia para o câncer. No entanto, novos dados sugerem que esses procedimentos podem não ser necessários. ^27,37,42

O paciente descrito na vinheta é um homem transexual interessado em terapia hormonal. Após estabelecer que a identidade de gênero tem sido persistente e que a paciente tem competência para tomar decisões médicas, o profissional deve revisar as expectativas da paciente em relação à terapia hormonal, bem como seu interesse pela fertilidade e cirurgia.

A detecção pelo médico ou consultor de saúde mental de condições de saúde mental que podem confundir a avaliação da identidade de gênero ou complicar o tratamento do paciente deve ser garantida. Os benefícios esperados e os riscos potenciais da terapia hormonal devem então ser revistos com o paciente, juntamente com um cronograma de quando as mudanças podem ser esperadas.

Os autores da revisão geralmente começam com a autoadministração subcutânea semanal de 50 mg de um éster de testosterona após o paciente ter recebido treinamento na clínica.

Os objetivos comuns para ajuste de dose incluem períodos finais, mantendo os níveis de testosterona na faixa normal, mantendo o hematócrito abaixo de 50% e tratamento da acne, se indicado. Além disso, se o paciente manifestar interesse, procedimentos cirúrgicos específicos e seus desafios podem ser discutidos. A cirurgia para remover os órgãos reprodutivos deve ser realizada somente após o paciente ter considerado as implicações para sua fertilidade.

Tabela 1. Definições

Tabela 2. Opções cirúrgicas para pacientes transexuais

O termo "transgênero" descreve pessoas com uma identidade de gênero não alinhada com seu sexo registrado no nascimento; a expressão de gênero está relacionada à maneira como uma pessoa comunica sua identidade de gênero. Isso pode ser acompanhado por disforia de gênero, diagnóstico que descreve o desconforto sentido por algumas pessoas quando a identidade de gênero e o sexo registrado no nascimento não se alinham.

Os transgêneros frequentemente enfrentam barreiras aos cuidados médicos e abusos médicos e sociais; Isso leva a evitar consultas e aumenta os problemas de saúde mental, entre outros problemas.

É imprescindível que as pessoas transexuais sejam abordadas por uma equipe multidisciplinar que seja capaz de estabelecer a persistência da identidade de gênero, que esteja atenta às expectativas do paciente e treinada para informar sobre as opções de tratamento médico-cirúrgico disponíveis e, sobretudo que acompanha o indivíduo em seu processo de transição, alinhando suas características físicas com a identidade de gênero.

Resumo e comentário objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol.