Apesar dos avanços nas investigações bioquímicas e nas imagens não invasivas, as biópsias renais desempenham um papel fundamental no diagnóstico de doenças urológicas.

São capazes de fornecer informações sobre o prognóstico, o que pode resultar na modificação do tratamento em até 74% dos pacientes.

A revisão de Hull e colaboradores (2022) foi limitada ao uso de biópsias renais percutâneas, ao diagnóstico e manejo da doença renal parenquimatosa nativa em adultos e não ao diagnóstico de tumores em crianças ou receptores de transplante renal.

> Sedimento urinário

A urinálise com fita reagente é uma investigação inicial essencial para apresentações agudas e crônicas de doença renal, bem como para o acompanhamento de pacientes com doença renal conhecida. A presença de sangue e/ou proteína sugere inflamação no rim e lesão da barreira de filtração, indicando que a origem da inflamação pode ser o glomérulo.

A tira reativa com anormalidades menores (proteinúria de baixo grau, hematúria ausente ou mínima, com ou sem leucócitos) na presença de função renal prejudicada pode sugerir nefrite túbulo-intersticial. Além do exame de urina, a diminuição da função renal deve ser imediatamente avaliada com as investigações listadas na tabela a seguir.

O exame imunológico é particularmente importante em pacientes com lesão renal aguda (LRA) e sedimento urinário ativo (ou seja, sangue e proteína).

> Hematúria

A hematúria pode ser classificada como "visível" ou "não visível". Ambos podem ser decorrentes de patologias nefrológicas (por exemplo, glomerulonefrite) ou urológicas (por exemplo, malignidade, infecção ou cálculos) cuja apresentação clínica orientará a remissão.

> Malignidade

As malignidades urológicas podem causar hematúria visível e invisível. A história é importante para identificar os fatores de risco: tabagismo, histórico de uso de drogas (por exemplo, ciclofosfamida), ocupação, exposição a substâncias químicas e histórico de viagens (por exemplo, esquistossomose).

O encaminhamento urgente para avaliação de malignidade urológica depende da idade. Uma vez excluída a malignidade, outras causas de hematúria visível devem ser consideradas. Um único episódio de hematúria visível merece investigação. As causas transitórias devem ser excluídas verificando novamente a urina com um teste reagente após a resolução do episódio agudo.

O tratamento com anticoagulantes e antiplaquetários piorará qualquer hematúria, mas não será o fator precipitante. O aparecimento de hematúria visível é um indicador útil da origem da patologia. Urina com coloração rosa ou com sangue sugere sangramento recente ao longo do trato urinário, apontando para causas urológicas. Por outro lado, a hematúria escura visível (“cor de cola”) sugere uma causa nefrológica porque a hemoglobina se converte em metemoglobina no ambiente ácido.

Os sintomas coexistentes também fornecem informações. Na patologia urológica, dor no flanco sugere cólica ureteral, enquanto doença intercorrente (tipicamente infecção do trato respiratório superior) seguida de urina “cor de cola” sugere uma causa nefrológica (p. exemplo glomerulonefrite pós-infecciosa ou nefropatia por imunoglobulina A).

> Hematúria não visível isolada com função renal normal

É improvável que a biópsia renal para investigar hematúria não visível isolada, na ausência de proteinúria e insuficiência renal normotensa, altere o manejo da doença.

As causas comuns são nefropatia da membrana basal fina e nefropatia por IgA. No entanto, a hematúria isolada persistente não visível foi associada a uma incidência significativa, embora pequena, de doença renal terminal (DRT).

Uma avaliação anual da pressão arterial na atenção primária é necessária juntamente com exame de urina e determinação dos níveis de creatinina sérica. A biópsia pode ajudar no diagnóstico de condições hereditárias e na triagem rápida de parentes, derivação genética e acompanhamento.

A nefropatia da membrana basal fina geralmente tem um bom prognóstico, com apenas uma minoria de pacientes progredindo para DRT, enquanto um diagnóstico tão claro pode fornecer segurança e evitar investigações adicionais. A síndrome de Alport tem baixa prevalência, mas maior risco de progressão para doença renal terminal, principalmente em homens, e apresenta manifestações extrarrenais, como deficiência auditiva. É fundamental fazer o diagnóstico e avaliação familiar para identificar a família acometida.

> Hematúria não visível com marcadores anormais da função renal

Hematúria não visível com marcadores de função renal anormais (aumento da creatinina sérica, oligúria, hipertensão ou proteinúria) tem uma variedade de possíveis efeitos urológicos e causas nefrológicas.

Em relação à doença renal intrínseca, hematúria não visível com função renal prejudicada geralmente reflete inflamação glomerular (glomerulonefrite). Esses pacientes podem apresentar desconforto sistêmico e, na presença de declínio agudo da função renal, exigirão monitoramento e acompanhamento rigorosos.

A biópsia renal é um componente chave do diagnóstico, manejo e prognóstico, portanto, o objetivo terapêutico é a glomerulonefrite subjacente, cuidados de suporte para gerenciar complicações (por exemplo, sobrecarga de fluidos) e preservação da função renal (por exemplo, controle da pressão arterial).

A biópsia pode ser adiada ou não concluída se for improvável que o tratamento mude, se o paciente for de alto risco ou para evitar o atraso no tratamento se o diagnóstico for claro. Por exemplo, na doença antimembrana basal glomerular, a presença de antibióticos circulantes, LRA rapidamente progressiva e hematúria (com ou sem hemorragia pulmonar) confirma o diagnóstico.

> Proteinúria

A proteinúria deve ser quantificada usando a relação proteína/creatinina (PCR) e relação albumina/creatinina (ACR) na urina. Para detecção e manejo da doença renal crônica (DRC), é preferível basear-se na presença de albuminúria, definida por ACR ≥30 mg/g, devido ao seu valor prognóstico, considerando o dano glomerular. Mesmo com filtração glomerular estimada (TFGe) dentro dos limites esperados, a presença de albuminúria por > 3 meses reflete disfunção glomerular persistente e DRC.

A albuminúria pode ser subdividida em microalbuminúria (aumento moderado da ACR ≥30 a ≤300 mg/g) e macroalbuminúria (aumento grave da ACR >300 mg/g) que influenciam as decisões sobre monitoramento e encaminhamento. O ACR urinário é um estudo que avalia novas doenças renais, DRC conhecida e o risco de danos renais. Isso ocorre porque o ACR urinário detectará precocemente proteinúria de baixo grau que corre alto risco de não ser detectada pela vareta de urina.

É importante notar que a proteinúria pode ocorrer como resultado do excesso de cadeias leves livres no soro ou absorção prejudicada no túbulo proximal. Isso resultou em proteinúria com albuminúria mínima, destacando o risco de resultados falso-negativos se o ACR urinário for usado isoladamente. A menos que haja uma história clara de doença renal secundária a doença sistêmica (por exemplo, diabetes mellitus e hipertensão) ou os riscos da biópsia superem os benefícios, a biópsia em pacientes com proteinúria inexplicável fornece informações valiosas.

A presença de proteinúria deve ser confirmada na amostra de urina matinal. Fenômenos benignos como proteinúria ortostática (postural) geralmente ocorrem em indivíduos com menos de 30 anos de idade e se apresentam como proteinúria isolada. A ausência de proteinúria em uma amostra de urina matinal confirma o diagnóstico, não sendo indicada investigação adicional.

A proteinúria na faixa nefrótica é definida como PCR urinária >3.000 mg/g ou ACR >2,20 mg/g, e pode ou não ocorrer na síndrome nefrótica: proteinúria grave em combinação com hipoalbuminemia (<25 g/L) e edema, com ou sem hipercolesterolemia significativa. A síndrome nefrótica é uma apresentação clínica e o diagnóstico subjacente deve ser buscado.

Existem algumas situações associadas à síndrome nefrótica (como doença renal diabética ou amiloidose) em que as características clínicas e investigações menos invasivas podem indicar o diagnóstico e a biópsia pode ser evitada. No entanto, se diagnósticos clínicos comuns foram descartados em pacientes adultos, seria importante considerar a biópsia.

A biópsia renal é uma ferramenta diagnóstica útil tanto na fase aguda quanto na crônica, especialmente na presença de sedimento urinário ativo. No entanto, o sedimento urinário ativo não confirma a doença renal intrínseca, e a biópsia representa um risco desnecessário nos casos de insuficiência renal de etiologia pré-renal e pós-renal. Por outro lado, um sedimento urinário ativo não é um pré-requisito para uma investigação mais aprofundada.

A biópsia renal também pode ser apropriada em casos de sedimento urinário não representativo, por exemplo, LRA que não se recupera e suspeita de nefrite túbulo-intersticial.

> Doença renal diabética

No Reino Unido, 30-40% das pessoas com diabetes mellitus (DM) tipo 1 e tipo 2 desenvolvem DRC e seu risco de necessitar de terapia renal substitutiva é mais de 3 vezes maior que o da população em geral. A doença renal diabética refere-se às alterações estruturais e funcionais causadas pelo DM, enquanto a nefropatia diabética refere-se a achados histológicos específicos na biópsia.

Diagnósticos alternativos ou adicionais podem coexistir (por exemplo, doença hipertensiva, IRA não resolvida ou glomerulonefrite). A distinção é importante para o futuro tratamento, prognóstico e decisões terapêuticas.

A história natural da doença renal diabética no DM tipo 1 e tipo 2 está bem definida, e o desenvolvimento de albuminúria é um preditor consistente de progressão para doença renal terminal.

Na maioria dos pacientes, a história clínica, o curso da doença e as investigações não invasivas podem identificar a DRC como consequência do DM. As diretrizes nacionais e as diretrizes da Kidney Foundation aconselham que a DRC pode ser atribuída ao DM na presença de macroalbuminúria ou microalbuminúria com retinopatia, ou à microalbuminúria em pacientes cujo DM tipo 1 dura > 10 anos. Nesses casos, acredita-se que os riscos da biópsia superem o benefício da confirmação do diagnóstico.

Características sugestivas de causas não diabéticas de dano renal que devem levar a um estudo mais aprofundado incluem:

• Hipertensão refratária ou declínio acentuado da função renal após o início de inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (sugestivo de doença renovascular).
• A ausência de retinopatia diabética na presença de proteinúria é preditiva de doença renal não diabética e reforça a necessidade de investigação adicional.
• Hematúria.
• Evidência de outra doença sistêmica.

Por outro lado, a rápida diminuição da função renal e o rápido aumento da relação proteinúria/proteinúria na faixa nefrótica podem ser causados ​​por DM ou indicar outro diagnóstico; o que requer mais estudos e encaminhamento para nefrologia.

> Nefrite lúpica

A nefrite lúpica (NL) ocorre em quase 50% dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES). Os pacientes podem não apresentar sinais clínicos de doença renal, por isso é importante monitorar a função renal e o sedimento urinário. O padrão ouro para o diagnóstico de NL é a biópsia renal, que, se realizada precocemente, está associada a melhores resultados. O papel da repetição da biópsia durante o curso da doença também é relativamente claro.

> Apresentação inicial

Qualquer paciente com LES e diminuição da função renal, proteinúria >0,5 g/24 horas ou sedimento urinário ativo levanta a suspeita de NL. Cada classe histológica está associada a diferentes decisões terapêuticas e prognósticas, de modo que a biópsia e sua repetição são indicadas, essenciais para o diagnóstico e orientação para o manejo. A biópsia também serve para detectar causas alternativas de dano renal no LES (como nefrotoxicidade induzida por drogas, podocitopatia lúpica ou trombose/microangiopatia).

> Repetição da biópsia

A biópsia pode ser usada para diagnosticar recidivas ou progressão da doença. A transformação histológica pode ocorrer como consequência de recidivas, uma possível mudança no tratamento necessário e no prognóstico. Por outro lado, as recaídas são um preditor independente de progressão para TRE. Em pacientes com suspeita de recidiva, há um limite baixo para repetição da biópsia.

Não há preditores clínicos precisos de transformação de classe, reforçando o valor do reestadiamento histológico da doença para guiar a imunossupressão e informar o risco de progressão para TRE.

A idade média de uma pessoa hospitalizada com insuficiência renal aguda é de 76 anos. Quase 54% das pessoas com mais de 75 anos vivem com DRC com claras consequências comórbidas. O índice GFR diminui fisiologicamente com a idade. A identificação de pacientes com doença renal patológica não senescente permanece difícil. Um sedimento urinário anormal requer investigação.

Os achados histológicos podem destacar uma discrepância no diagnóstico clínico em até um terço dos pacientes idosos. Em um estudo de coorte retrospectivo no Reino Unido, de biópsias em pacientes com mais de 70 anos, 38% apresentaram cicatrizes devido a DM e hipertensão, enquanto o restante incluiu glomerulonefrite pauci-imune (12%), nefrite tubulointersticial (11%), glomerulonefrite membranosa (7%) e outros diagnósticos. Nesse grupo, o tratamento adequado com imunossupressores ainda pode alterar a evolução para TRE e a sobrevida.

As biópsias também fornecem informações prognósticas. Pacientes diagnosticados com vasculite e doença renal relacionada à paraproteína tiveram maior risco de progressão para TRE em comparação com outros diagnósticos. As informações prognósticas facilitam a decisão de realizar o tratamento conservador na atenção primária ou iniciar a diálise. Alguns estudos descobriram que pacientes mais velhos têm maior risco de sangramento após a biópsia, enquanto outros não encontraram risco aumentado em comparação com outras faixas etárias.

Como acontece com todos os dados de registros, séries de casos ou estudos de coorte retrospectivos, haverá um elemento de viés de seleção relacionado à população investigada. No entanto, os achados desses estudos destacaram que, se esses pacientes atenderem aos critérios para biópsia renal, geralmente é seguro prosseguir e a idade por si só não deve ser um critério de exclusão.

> Mieloma

O mieloma múltiplo é uma neoplasia maligna dos plasmócitos da medula óssea caracterizada pela proliferação clonal dessas células (derivadas das células B) e posterior produção de uma paraproteína monoclonal.

O diagnóstico implica a presença de dano de órgão-alvo atribuível à proliferação de células plasmáticas: hipercalcemia, lesões ósseas, anemia ou insuficiência renal. Até um terço das pessoas tem insuficiência renal no momento do diagnóstico de mieloma.

A lesão renal pode ocorrer diretamente (por exemplo, nefropatia de cadeia leve, deposição de Ig ou amiloidose) ou indiretamente, devido a sepse, desidratação, hipercalcemia ou toxicidade medicamentosa.

Pode haver DRC pré-existente secundária a condições como hipertensão ou DM. A nefropatia de cadeia leve é ​​considerada um evento “mielomatoso”. O exame de urina mostrará proteinúria devido à presença de cadeias leves permeáveis ​​(proteína de Bence-Jones), com albuminúria mínima, pois a membrana basal glomerular está intacta.

O diagnóstico histológico confirmou a presença de nefropatia de cadeia leve, no entanto, um diagnóstico presuntivo pode ser feito com base em níveis séricos elevados de cadeias leves livres (>1500 mg/L) e LRA. Nesses casos, a biópsia renal não deve atrasar o tratamento.

A biópsia deve ser considerada quando o diagnóstico é incerto (por exemplo, quando os níveis séricos de cadeia leve livre são <500 mg/L) para excluir outras causas de LRA e DRC. Discrasias de células plasmáticas na ausência de lesão de órgão-alvo são denominadas gamopatias monoclonais de significado indeterminado (MGUS) e são consideradas condições pré-malignas. A MGUS pode levar à lesão renal por disfunção glomerular e tubular.

O termo “gamopatia monoclonal significativa renal” (MRGM) foi cunhado para discriminar discrasias de células plasmáticas não relacionadas ao mieloma que resultam em lesão renal. O significado prognóstico dos achados da biópsia de discrasias de células plasmáticas não é claro. Em última análise, o tratamento deve se concentrar na discrasia de células plasmáticas subjacente. A resposta hematológica está associada à sobrevida global e específica do rim no mieloma múltiplo e na amiloidose.

> Segurança do procedimento

A biópsia renal é um procedimento invasivo que não é isento de riscos. A decisão de prosseguir requer supervisão (e geralmente implementação) da equipe de nefrologia e a participação do paciente. As biópsias só devem ser realizadas se seus resultados forem capazes de orientar o tratamento, auxiliar no diagnóstico que modificará o tratamento ou informar o prognóstico. A preparação completa dos pacientes e a consideração das contra-indicações são muito importantes.

A biópsia renal é uma ferramenta fundamental na avaliação de lesão renal aguda, doença renal crônica e doença renal intrínseca estabelecida, para orientar estratégias de manejo e confirmar o diagnóstico.

É um procedimento que não é isento de riscos, por isso é fundamental a realização de estudos preliminares antes de sua realização para orientar diagnósticos diferenciais e encaminhamento para atenção secundária, e excluir causas pré-renais e pós-renais.

Embora importante, a biópsia renal não deve atrasar o tratamento quando o diagnóstico é estabelecido a partir de outras investigações.

Tradução, resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti