A gravidez afeta diretamente a fisiologia do fígado e os distúrbios hepáticos podem afetar negativamente a gestação. Algumas dessas condições podem ser fatais tanto para a mãe quanto para o feto. Portanto, é importante determinar a causa subjacente da função hepática anormal, permitindo um tratamento rápido para reduzir a morbidade e a mortalidade.

A própria gestação causa alterações na fisiologia e nos resultados laboratoriais. A fosfatase alcalina (ALP) aumenta através de uma isoenzima de origem placentária e não reflete doença hepática. A albumina está diminuída e as transaminases podem permanecer normais ou estar ligeiramente diminuídas. Na gravidez, tanto a ultrassonografia abdominal quanto a ressonância magnética podem ser realizadas. Pode haver raras ocasiões em que seja necessário o uso de tomografia computadorizada (TC) de abdome, envolvendo exposição do feto à radiação ionizante. Os profissionais de saúde devem considerar cuidadosamente a justificativa para essa imagem e discuti-la com a gestante.

A hiperêmese gravídica (HG) consiste em náuseas e vômitos graves e prolongados com uma tríade de desidratação, desequilíbrio eletrolítico e perda de peso superior a 5% do peso corporal. A sua causa é desconhecida, mas está associada a um aumento do hormônio beta gonadotrofina coriônica humana (βHCG) secundário à própria gravidez, e mulheres com gravidez múltipla ou doença trofoblástica (com maiores volumes de tecido placentário) são mais propensas a serem afetadas.

Geralmente ocorre no primeiro trimestre e afeta 0,3% a 3,6% das gestações. Os fatores de risco incluem aumento do índice de massa corporal, diabetes preexistente, asma, distúrbios psiquiátricos, hipertireoidismo em uma gravidez anterior ou HG anterior. Os sintomas desaparecem na semana 20 em 90% das mulheres.

As investigações iniciais incluem tira reagente de urina (com medição de cetona), jato médio, uréia e eletrólitos, hemograma completo, glicemia (excluir cetoacidose diabética se diabetes preexistente) e ultrassonografia pélvica. Em casos refratários ou em mulheres com história de internação prévia, verificar função tireoidiana, função hepática, cálcio, fósforo e amilase.

A função hepática é prejudicada em até 40% das mulheres com HG, mais comumente transaminases elevadas, mas a bilirrubina e a amilase também podem estar levemente elevadas. A patogênese da disfunção hepática na HG não é totalmente compreendida.

As anormalidades bioquímicas desaparecem com a resolução do vômito. Diagnósticos alternativos (por exemplo, hepatite viral) devem ser considerados se houver anormalidades hepáticas persistentes. O tratamento geralmente é de suporte e inclui reidratação com correção eletrolítica, antieméticos, tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular para internação e suplementação de tiamina em alguns casos. Os corticosteróides também podem ser usados ​​para hiperêmese refratária.

A colestase intra-hepática gestacional (CIG) é caracterizada por prurido com ácidos biliares elevados na ausência de erupção cutânea. O prurido geralmente afeta a face palmar das mãos e a face plantar dos pés, mas pode afetar qualquer parte do corpo. Afeta principalmente mulheres na segunda metade da gravidez.

Os resultados adversos associados à CIG incluem parto prematuro, sofrimento fetal e natimorto. Uma história completa (incluindo história de drogas) e exame devem ser realizados. Os achados laboratoriais incluem ácidos biliares séricos elevados >10 μmol/L (a maioria das complicações ocorre em níveis >40 μmol/L), níveis elevados de transaminases e gama-glutamil transferase (GGT). É importante notar que o limite superior das transaminases, GGT e bilirrubina na gravidez é 20% inferior ao intervalo sem gravidez.

A função hepática normal não exclui o diagnóstico. Os testes de função hepática devem ser repetidos a cada 1 a 2 semanas se a coceira for persistente. Testes adicionais podem incluir uma triagem viral para hepatite A, hepatite B, hepatite C, vírus Epstein-Barr e citomegalovírus; triagem autoimune hepática (anticorpos antimúsculo liso e antimitocondrial); e ultrassonografia hepática. O ácido ursodesoxicólico (10-15 mg/kg) é recomendado para aliviar a coceira e melhorar a função hepática.

Um grande estudo (PITCCHES) analisou o benefício do ácido ursodesoxicólico na gravidez e não mostrou um benefício geral na redução de natimortos, parto prematuro ou admissão na unidade neonatal, mas é provável que haja algum benefício para certos grupos de gestantes mulheres e médicos podem tentar o uso de ácido ursodesoxicólico. O IGC resolve após o parto. O manejo obstétrico pode incluir o avanço do parto em casos graves para minimizar o risco de morte fetal tardia.

A pré-eclâmpsia é uma doença multiorgânica caracterizada por hipertensão e proteinúria após 20 semanas de gestação que pode afetar os sistemas renal, hepático, hematológico e nervoso central. Afeta 5% a 10% das gestações. As características clínicas incluem cefaleia, distúrbios visuais, edema periférico, dor epigástrica e vômitos.

As enzimas hepáticas alteradas estão presentes em até 30% dos casos até 10 vezes o limite superior do normal, enquanto as concentrações de bilirrubina raramente aumentam. O tratamento da hipertensão inclui labetalol, hidralazina e nifedipina de liberação modificada. O sulfato de magnésio intravenoso é usado para a profilaxia e tratamento de convulsões. A pré-eclâmpsia é a principal causa de parto prematuro iatrogênico.

A internação é indicada para pressão arterial (PA) >160/110 mmHg, com PA alvo ≤135/85 mmHg. Considerar a admissão para PA 140/90 – 159/109 mmHg se houver preocupações sobre o bem-estar materno ou fetal. Uma avaliação obstétrica (incluindo monitoramento do feto) deve ser realizada. O manejo obstétrico pode incluir a interrupção da gravidez em casos graves devido à deterioração da condição materna ou fetal.

A disfunção hepática geralmente normaliza dentro de 2 semanas após o parto. A hipertensão pode persistir por algumas semanas após o parto, portanto, o acompanhamento pós-natal é crucial. As contagens de plaquetas, transaminases e creatinina sérica são recomendadas 48 a 72 horas após o parto.

Em torno de 5% a 10% das mulheres com pré-eclâmpsia desenvolvem hemólise, enzimas hepáticas elevadas e trombocitopenia (HELLP). A síndrome HELLP geralmente aparece no segundo ou terceiro trimestre, mas também pode se desenvolver após o parto (em até 30% dos casos). Pode ser classificada como leve, moderada ou grave com base na alanina aminotransferase (ALT), lactato desidrogenase (LDH) e contagem de plaquetas. Os fatores de risco incluem idade materna avançada, multiparidade e etnia branca.

É importante ressaltar que a hipertensão e a proteinúria estão presentes apenas em aproximadamente 85% dos casos. Os exames laboratoriais devem incluir hemograma completo, função hepática e testes de coagulação (incluindo fibrinogênio, tempo de protrombina e tempo parcial de tromboplastina). O tempo de protrombina permanece normal, a menos que haja evidência de coagulação intravascular disseminada ou lesão hepática grave. O tratamento da hipertensão é o mesmo da pré-eclâmpsia, mas o parto imediato é geralmente indicado. A síndrome HELLP geralmente se resolve após o parto; no entanto, se houver evidência de insuficiência hepática ou renal, a internação em terapia intensiva pode ser justificada.

Em torno de 5% a 10% das mulheres com pré-eclâmpsia desenvolvem hemólise, enzimas hepáticas elevadas e trombocitopenia (HELLP). A síndrome HELLP geralmente aparece no segundo ou terceiro trimestre, mas também pode se desenvolver após o parto (em até 30% dos casos). Pode ser classificada como leve, moderada ou grave com base na alanina aminotransferase (ALT), lactato desidrogenase (LDH) e contagem de plaquetas. Os fatores de risco incluem idade materna avançada, multiparidade e etnia branca.

É importante ressaltar que a hipertensão e a proteinúria estão presentes apenas em aproximadamente 85% dos casos. Os exames laboratoriais devem incluir hemograma completo, função hepática e testes de coagulação (incluindo fibrinogênio, tempo de protrombina e tempo parcial de tromboplastina). O tempo de protrombina permanece normal, a menos que haja evidência de coagulação intravascular disseminada ou lesão hepática grave. O tratamento da hipertensão é o mesmo da pré-eclâmpsia, mas o parto imediato é geralmente indicado. A síndrome HELLP geralmente se resolve após o parto; no entanto, se houver evidência de insuficiência hepática ou renal, a internação em terapia intensiva pode ser justificada.

A doença hepática induzida por drogas ocorre durante a gravidez em cerca de 3% das mulheres e é uma das principais causas de insuficiência hepática. Pode ser direta, por reação imunológica ou indireta. Os agentes mais comuns incluem antibióticos e anti-hipertensivos. O tratamento consiste em interromper o agente agressor e monitorar a função hepática.

Para hepatites virais (como hepatite B), recomenda-se reduzir a transmissão de mãe para filho; terapia antiviral é recomendada para níveis virais > 200.000 UI/mL.

A cirrose e a hipertensão portal estão associadas ao risco de sangramento por varizes. Alterações fisiológicas na gravidez levam a um aumento do volume plasmático devido à compressão da veia cava inferior. Isso leva a um aumento das pressões portal e pode levar a novas varizes ou a um aumento de seu tamanho. Mulheres com varizes conhecidas devem ser submetidas à endoscopia no segundo trimestre para vigilância e consideração de ligadura de varizes. O propranolol deve ser usado para a profilaxia de sangramento de varizes durante a gravidez.

A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) pode ser considerada uma complicação de alto risco, pois está associada a distúrbios hipertensivos na gravidez, diabetes gestacional, hemorragia pós-parto e parto prematuro. Recomenda-se aconselhamento pré-gestacional e acompanhamento pós-parto, principalmente por ser uma manifestação da síndrome metabólica.

A hepatite autoimune pode recorrer durante a gravidez em 20% das mulheres, e a atividade da doença deve ser controlada antes da concepção. As exacerbações da doença podem aumentar o risco de resultados fetais adversos, como prematuridade e pré-eclâmpsia. A condição pode ser tratada com corticosteróides e azatioprina, que são seguros durante a gravidez.

A doença de Wilson é uma condição autossômica recessiva rara que altera o metabolismo do cobre no fígado, refletido pelo aumento dos níveis de ceruloplasmina no cérebro e no fígado. Se não for tratada, essa condição pode levar ao aborto espontâneo, mas, se tratada, é possível uma gravidez bem-sucedida. Acredita-se que a quelação de cobre antes da gravidez e a não interrupção da terapia medicamentosa durante a gravidez ajudem a melhorar os resultados.

As doenças hepáticas na gravidez podem ser difíceis de controlar devido a várias apresentações, desde alterações bioquímicas sutis do fígado até insuficiência hepática. A detecção precoce, o acompanhamento adequado e o envolvimento de médicos experientes na equipe multidisciplinar podem ajudar a melhorar os resultados para essas mulheres e seus bebês.

Resumo, tradução e comentário objetivo: Dr. Cristian Pisa