| Introdução |
O herpes zoster (HZ) é uma entidade infecciosa e neurológica prevalente, cuja incidência tem aumentado nas últimas duas décadas. Pelo menos 20-30% da população e até 50% daqueles com mais de 85 anos de idade serão afetados pela doença, embora isso esteja mudando com a vacinação.
Os dermatologistas geralmente diferem em suas abordagens de manejo e as estratégias de vacinação para HZ são inconsistentes, apesar de várias recomendações. Além disso, as políticas de controle de infecção em ambientes de saúde para pacientes e funcionários com ou expostos à doença são muitas vezes mal compreendidas, desatualizadas ou mal descritas nas diretrizes institucionais.
Uma entidade da doença com estratégias de gestão tão díspares deve ser esclarecida. A revisão de Rosamilia (2020) foi baseada em casos que visavam ilustrar a gestão e educação de pacientes com HZ e suas equipes de atendimento.
| Casos clínicos |
> Homem de 72 anos, saudável, apresentando inchaços róseos dolorosos ao longo do meio das costas direito por 3 dias. Ele pensou que tinha sido picado por uma aranha ou carrapato e ficou se perguntando "como ele pegou".
Uma lacuna substancial no manejo do HZ está no uso de sua verdadeira fisiopatologia para estreitar os diagnósticos diferenciais e evitar exames, tratamentos e preocupações desnecessários. Zoster é o termo grego para "cinto" ou "cintura", e "telhas" vem do latim cingulum que significa "cercar o corpo"; ambos exemplificam a clássica distribuição torácica papulovesicular dermátomo dolorosa de mais da metade dos casos da doença.
O vírus varicela-zoster (VZV), vírus do herpes humano tipo 3, é responsável por infecções por HZ e varicela primária e faz parte da subfamília α-herpesvírus com capacidade de permanecer latente no tecido neural.
Todos os pacientes com HZ incorreram em alguma versão de exposição ao VZV, geralmente na infância, seja pelo contato com a doença ou pela vacinação.
Para os primeiros, a infecção inicial pode ter se manifestado como papulovesículas cutâneas difusas autolimitadas, raramente com complicações sistêmicas, ou talvez achados sutis, mesmo pouco lembrados pelo paciente. Após 1995, a população atual de crianças e adultos jovens pode ter recebido a vacina viva atenuada contra o VZV.
O VZV pode permanecer latente na raiz espinhal ou nos gânglios dos nervos cranianos após a exposição original. Ao longo da vida, reativações subclínicas podem ocorrer devido ao contato da comunidade com o vírus, aumentando a imunidade.
Para os imunocompetentes, esse equilíbrio é mantido na idade adulta até que a idade de vacinação para HZ seja atingida ou, se um nível limiar de imunidade não for atingido, até que o HZ sobrevenha. Os contribuintes mais comuns para essa diminuição da imunidade são idade, imunossupressão intrínseca ou farmacológica ou proteção imune original silenciada após infecção ou vacinação.
> Uma mulher grávida de 30 anos (28 semanas) com erupção cutânea consistente com uma infecção aguda por varicela com vesículas difusas por todo o corpo. Sua filha nasce sem complicações, mas aos 10 meses de idade desenvolve uma erupção herpética envolvendo a região T3.
Se uma mulher desenvolve varicela durante a gravidez, o feto está tecnicamente experimentando sua primeira exposição ao VZV ao mesmo tempo.
Nos dois primeiros trimestres, o risco de complicações virais congênitas da varicela é alto (~25%), incluindo baixa taxa de natalidade, parto prematuro e síndrome da varicela congênita e, mais tarde na gravidez, a exposição materna primária ao VZV pode causar varicela neonatal.
Além disso, a transmissão primária do VZV no terceiro trimestre ou a infecção primária pelo vírus no primeiro ano de vida leva a um risco aumentado de HZ precoce (< 4 anos de idade), devido à incipiente imunidade celular e humoral do feto e do lactente e a resposta imune silenciada à infecção.
O HZ em crianças também pode ocorrer devido à verdadeira imunossupressão, malignidade, drogas imunomoduladoras (corticosteróides sistêmicos ou azatioprina), cirurgia, trauma e distúrbios autoimunes, como lúpus, artrite reumatóide, doença inflamatória intestinal, asma, HIV e diabetes tipo 1.
Em geral, os casos de HZ pediátrico são raros, principalmente após a vacinação primária contra o VZV. A apresentação é geralmente menos sintomática e com menor risco de neuralgia pós-herpética (NPH) do que em adultos.
Crianças vacinadas são 72% a 79% menos propensas a desenvolver HZ na infância do que as receberam o imunizante. Com o tempo, com menos infecções primárias por VZV do tipo selvagem e assumindo altas taxas de vacinação na comunidade, as crianças vacinadas se tornarão adultos com risco reduzido da doença.
> Um homem afro-americano de 24 anos de aparência doente apresenta vesículas tensas que se espalham rapidamente pelo corpo. Encontra-se febril e impossibilitado de caminhar devido a lesões dolorosas nas regiões plantar e genital. Ele é hospitalizado e tratado com aciclovir intravenoso. O diagnóstico de infecção concomitante pelo HIV é revelado.
Algumas apresentações do HZ sugerem uma infecção disseminada que requer, além da internação para tratamento, avaliação de imunossupressão se houver fatores de risco. O HZ disseminado é definido por pelo menos 20 lesões vesiculobolhosas generalizadas fora dos dermátomos primários e adjacentes, com lesões evoluindo 1 a 2 semanas após a apresentação primária. Muitas vezes há dor proeminente e outros sinais sistêmicos que imitam a viremia primária do VZV, e há um risco aumentado de doença pulmonar, doença neurológica e complicações secundárias de infecção bacteriana.
Pacientes com HIV e malignidade hematológica ou tratamento imunossupressor, assim como receptores de transplantes, têm maior risco de disseminação e suas apresentações podem variar ou mesmo evoluir para uma doença crônica.
A incidência do HZ está diminuindo em pacientes com HIV devido à evolução da terapia antirretroviral, mas devido à supressão das células T imunes ao VZV, ainda é frequente e apresenta sintomas graves, como apresentação genital. Além disso, pacientes imunossuprimidos podem apresentar resistência ao aciclovir e apresentar NPH mais grave, principalmente quando o HZ ocorre na distribuição do dermátomo V1.
> Mulher de 83 anos com pápulas róseas dolorosas, pruriginosas e crostosas de rápida evolução na bochecha direita. Ela não tem certeza se se lembra de sua lista de medicamentos.
O diagnóstico diferencial do HZ é amplo, dependendo dos sintomas, principalmente se as papulovesículas dermatomais clássicas não estiverem presentes de forma aguda. A dor prodrômica pode simular um evento miocárdico, acidente vascular cerebral, embolia pulmonar, cólica renal, apendicite, colecistite, glaucoma de ângulo fechado, costocondrite, entre outros.
Zoster sine herpete (sem envolvimento cutâneo) é diagnóstico de exclusão quando as condições supracitadas fazem parte do diferencial. Os mímicos cutâneos do HZ incluem outras erupções herpéticas, como herpes vírus tipo 1 ou 2 (HSV-1, HSV-2), superinfecção por HSV, VZV avançado após vacinação infantil, entre outras doenças virais.
As etiologias não infecciosas incluem dermatite de contato alérgica, ataque de artrópodes, doença autoimune bolhosa ou, como neste caso, uma reação à medicação do uso tópico de 5-fluorouracil.
As pistas para descartar esse amplo diferencial envolvem identificar a distribuição dermatomal; embora o HZ possa envolver pápulas aberrantes em dermátomos próximos, a forma deve seguir principalmente um dermátomo representativo. A reação em cadeia da polimerase (PCR) para o DNA do VZV e o anticorpo fluorescente direto (DFA) continuam sendo os testes diagnósticos de escolha quando considerados necessários.
> Homem de 62 anos com HZ em V1 tratado com antivirais orais. Ele consulta para perguntar se há mais alguma coisa que ele possa fazer para ajudar as lesões de HZ a se curarem mais rapidamente e para a dor. Ele é professor universitário de engenharia e tem lido sobre prednisona e gabapentina.
A decisão de como tratar o HZ pode ser complexa. Em casos padrão, uma semana de terapia antiviral (aciclovir, valaciclovir ou famciclovir) é indicada dentro de 72 horas após a erupção primária, particularmente se o paciente estiver com dor significativa, desenvolver novas lesões cutâneas ou estiver em risco de complicações.
A terapia antiviral intravenosa (aciclovir ou foscarnet) é indicada para doença disseminada, comprometimento oftalmológico, sintomas neurológicos graves ou outros sinais tóxicos. O tratamento do HZ com antivirais orais reduz o tempo de resolução da lesão e da disseminação viral e controla a dor, mas não previne a NPH. Para crianças com risco de complicações, o aciclovir é o único aprovado. Não há indicação de terapia antiviral tópica para o manejo do HZ cutâneo ou mucoso.
Casos leves de HZ podem exigir apenas cuidados localizados de feridas e analgésicos, como ibuprofeno ou acetaminofeno. Para sintomas mais pronunciados, os corticosteroides sistêmicos podem reduzir a dor aguda do HZ e melhorar a função diária; eles melhoram particularmente a qualidade de vida de pacientes com dor inicial intensa em qualquer local ou com comprometimento neurológico ou oftalmológico específico, mas não previnem a NPH.
Os opióides podem não apenas reduzir a dor intensa, mas também não previnem a NPH. O uso de neurolépticos (gabapentina) e antidepressivos tricíclicos (ADTs) na dor aguda por HZ não é suportado, apesar de algumas evidências de utilidade para os sintomas da NPH.
O primeiro ramo do nervo trigêmeo (V1) é afetado pelo HZ em ~10-15% dos casos e pode apresentar-se inicialmente como sinal de Hutchinson na ponta do nariz. Indica-se terapia antiviral aguda e possível corticoterapia sistêmica, sendo indicado encaminhamento à oftalmologia para diagnóstico e prevenção de complicações oculares.
> Uma mulher de 80 anos com histórico de HZ há 5 anos apresentou-se à dermatologia com o que seu médico considerou "zoster recorrente". Ela ri e esfrega ativamente a testa durante a consulta.
Este caso descreve disestesia associada à NPH após HZ, que pode ser confundida com HZ crônico ou recorrente. A NPH é definida como dor clinicamente relevante ou sensação alterada que persiste nas regiões afetadas pelo HZ por pelo menos 3 meses após a erupção inicial. Pode ser devido à ruptura do nervo sensorial causada pela replicação do VZV, com inflamação e dano tecidual dentro e ao redor do gânglio da raiz dorsal ou raiz do nervo craniano correspondente ao dermátomo afetado.
A pele pode apresentar sinais crônicos de trauma, superinfecção bacteriana e cicatrizes decorrentes da cicatrização da erupção do HZ e qualquer automanipulação devido à disestesia e/ou dor, criando o equívoco de que uma erupção viral ativa ainda permanece. Os sintomas podem persistir por mais de 1 ano.
A única intervenção para prevenir a NPH é a vacina contra o HZ. Além disso, existem inúmeras estratégias que podem ajudar a controlar a dor da NPH, sem consenso particular sobre agentes ideais, janela de início ou dosagem. A gabapentina pode melhorar a NPH, mas não a previne. Tem um início de ação lento, muitas opções de dosagem e uma variedade de efeitos colaterais.
Alguns opióides e ADTs também controlam a dor da NPH, embora a gabapentina seja mais amplamente prescrita. Um desses medicamentos deve ser considerado para diminuir a intensidade da dor em pacientes com risco aumentado de sintomas crônicos debilitantes.
Há alguma evidência de alívio a curto prazo de analgésicos tópicos, como a lidocaína. O encaminhamento para especialistas em tratamento da dor ou neurocirurgia para possíveis intervenções, como administração intratecal de corticosteróides, pode ser recomendado em casos de NPH recalcitrante.
> A esposa de um paciente estava tomando adalimumabe para artrite psoriática. Ela foi se consultar para verificar se ela e o marido deveriam tomar a "vacina contra herpes". Ela tem 52 anos e ele 61 anos. Ele aplicou a "vacina antiga" há 2 anos, mas perguntam sobre a nova versão.
A vacinação para o HZ visa fornecer imunidade específica mediada por células contra o VZV. A vacina subcutânea de HZ vivo atenuado de dose única Zostavax foi aprovada pela primeira vez pelo FDA em 2006 para adultos ≥ 60 anos de idade. O imunizante reduz o tempo de cicatrização da lesão aguda de HZ e a gravidade dos sintomas se um paciente vacinado desenvolver HZ, e sua taxa de prevenção de NPH é de 47,4 a 77% com eficácia inicial constante, mas com menor efeito preventivo ao longo do tempo de aplicação.
Apresenta poucos efeitos adversos (reação local, cefaleia), mas por ser uma vacina viva, populações imunossuprimidas podem não ser candidatas ao seu uso. Além disso, contém conservantes e é contraindicado em pacientes com anafilaxia à neomicina ou gelatina.
Em 2017, Shingrix, uma vacina de subunidade recombinante com adjuvante (não viva), foi aprovada pelo FDA e CDC para pessoas ≥ 50 anos de idade. É uma vacina intramuscular de duas doses que deve ser administrada com 2 a 6 meses de intervalo e pode ser administrada a pacientes que já receberam Zostavax se tiverem decorrido pelo menos 2 meses entre as vacinações. Nenhuma das vacinas deve ser administrada durante um surto agudo de HZ ou enquanto o paciente estiver tomando medicamentos antivirais para qualquer indicação.
A eficácia do Shingrix é maior, nomeadamente 84,7 a 97,4% de prevenção de HZ e 88,8 a 91,2% de prevenção de NPH, com menor variabilidade ou diminuição da eficácia com a idade, e com apresentações menos graves de HZ e NPH em casos muito avançados. Seus efeitos adversos são mais pronunciados (dor localizada, sintomas gripais), e as únicas verdadeiras contraindicações ao seu uso são anafilaxia com a primeira dose e doença aguda.
A utilidade desta vacina em populações especiais ainda está em estudo. Aqueles pacientes com doenças crônicas, particularmente insuficiência renal crônica, diabetes mellitus, artrite reumatóide e psoriática e lúpus eritematoso sistêmico, estão em risco de casos graves de HZ e, embora a medicação imunossupressora possa, em teoria, montar uma resposta imune atenuada à vacina, os principais benefícios da prevenção do HZ são o apoio à vacinação.
> Mulher de 80 anos, saudável, foi se consultar porque na semana anterior havia sido tratada por seu médico para HZ na parte superior do braço esquerdo e, ao terminar o tratamento com aciclovir, queria saber se já seria capaz cuidar de sua pequena bisneta. Ela também queria saber se ela poderia "pegar" HZ da vacina como ela "pegou" a gripe depois de sua última vacina contra a gripe.
As diretrizes de isolamento para HZ refletem a localização da erupção cutânea, idade e estado imunológico de cada paciente e seus contatos. Em pacientes imunocompetentes com apresentação clássica, as precauções padrão (higiene das mãos e etiqueta respiratória) devem ser seguidas, e as lesões devem ser protegidas até que estejam secas e com crostas.
Para casos com distribuição mucosa, principalmente trigeminal, aplicam-se as mesmas diretrizes. Nesse caso, as precauções padrão mencionadas acima são prudentes. Como sua bisneta é uma criança que não recebeu nenhuma dose da vacina contra o VZV, ela estaria em risco de infecção pelo VZV de um paciente com HZ que está espalhando ativamente o vírus.
No entanto, considerando que o paciente não é imunossuprimido e está recebendo terapia antiviral oral há uma semana, e que a área da erupção do HZ é facilmente coberta e enfaixada, o risco de transmissão do VZV é insignificante. Em contraste, em pacientes imunossuprimidos, o VZV pode ser eliminado mais facilmente, e talvez por períodos prolongados.
Os pacientes costumam perguntar sobre a infectividade da própria vacina contra o HZ. Com Zostavax, dentro de uma janela de 42 dias, foram relatadas erupções cutâneas "zosteriformes" em locais sem injeção, consistentes com HZ do tipo selvagem incidental. Existem casos isolados de vírus da cepa Oka da vacina Zostavax como fonte de HZ em pacientes imunocompetentes, bem como casos de HZ pediátrico da cepa Oka da vacinação infantil para o VZV, mas fora da janela aguda de 1 a 2 meses.
Isso ocorre após a cepa HZ retornar a um estado dormente na raiz dorsal ou no gânglio do nervo craniano, e não é atribuível a uma reação aguda à própria vacina. Isso é discutível, pois o uso de Shingrix excede o de Zostavax, e uma vacina recombinante não sofre latência ou reativação como uma vacina viva.
> Grávida saudável de 32 anos de idade (32 semanas, primeira gravidez) experimentando dor no lado direito do abdome por 2 dias, seguida por um aglomerado de papulovesículas rosas nessa área e na parte superior direita das costas. Ela trabalha em um ambulatório. Sua irmã também teve uma erupção cutânea como esta durante a gravidez.
Teoricamente, a resposta imune de uma mulher grávida saudável pode ser menos vigorosa devido à imunidade mediada por células materna compartilhada com o feto, portanto, o HZ pode ocorrer com mais frequência do que em mulheres não grávidas.
Ao contrário da verdadeira viremia da infecção primária pelo VZV, que agora é mais rara nos EUA devido aos testes pré-natais de rotina para o VZV, o HZ não causa viremia com infecção transplacentária e adquiriu anticorpos IgG maternos específicos para VZV por vacinação ou transmissão prévia de infecção primária por VZV entre as mães e feto. Isso também protege teoricamente o neonato caso a gestante desenvolva HZ próximo ao momento do parto, mas ainda assim seriam indicadas as precauções padrão mencionadas e os cuidados com a ferida.
Neste caso de uma trabalhadora de saúde grávida que desenvolve HZ, o medo de transmissão ao feto seria amenizado, pois ela deveria ter sido submetida a triagem ocupacional para imunidade ao VZV por documentação de VZV infantil, vacinação contra VZV ou imunidade laboratorial.
Se o ambiente do profissional de saúde incluir pessoas que não são imunes ao VZV, especialmente bebês ou imunossuprimidos, seria prudente uma diligência escrupulosa com as precauções padrão. Nesse caso, como a área do HZ é uma região do tronco constantemente coberta, se o tratamento antiviral for aderido na janela adequada, o risco de disseminação viral e infecção para outros pacientes seria insignificante.
A terapia antiviral para HZ na gravidez é considerada segura, e seu início oportuno contraria morbidade grave, incluindo dor e complicações da ferida, que podem afetar negativamente o bem-estar do feto.
Neste caso, a irmã da paciente também desenvolveu HZ durante a gravidez, o que pode refletir uma forte predisposição genética à doença em toda a ancestralidade materna. Isso pode ser relevante para a vacinação contra HZ em populações férteis mais jovens à medida que os estudos de vigilância continuam.
Zostavax está atualmente contraindicado na gravidez. Para Shingrix, não há dados que excluam gestantes de receber a vacina e, em tese, sua indicação de idade ≥ 50 anos pode incluir uma minoria delas. O risco de contato durante a lactação para um bebê de puérperas recebendo qualquer uma das vacinas contra HZ é desconhecido.
Resumo objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol