Casi todos los pacientes con demencia desarrollan los llamados síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (BPSD, por sus siglas en inglés, correspondientes a behavioural and psychological symptoms in dementia). Estos síntomas causan gran angustia para el paciente y su familia, altos costos de atención y una institucionalización prematura.
Los síntomas incluyen alteraciones en:
- La percepción (alucinaciones).
- El estado de ánimo (depresión, ansiedad).
- El contenido de los pensamientos (delirios).
- El comportamiento (desinhibición, agitación, agresión, apatía).
- Las funciones fisiológicas (insomnio, problemas de apetito).
A pesar de la existencia de guías que recomiendan las intervenciones no farmacológicas como primera línea y las farmacológicas como segunda, la práctica diaria muestra un uso inapropiado de los fármacos. Se propone, entonces, una nueva taxonomía de los BPSD, categorizándolos en primarios (de etiología neurobiológica, con intervenciones farmacológicas como primera línea) y secundarios (reactivos a estresores externos o deterioro funcional, con intervenciones ambientales como primera línea).
Los trastornos psicóticos en la demencia difieren de las patologías psiquiátricas como la esquizofrenia o los trastornos bipolares en su fisiopatología, su implicación neurológica y su tratamiento. Podemos dividir a los BPSD en primarios y secundarios.
- BPSD Primarios
◦ Resultan del proceso de neurodegeneración que afecta a las redes neuronales y los sistemas de neurotransmisión.
◦ Principalmente, conciernen a la demencia frontotemporal (DFT) y la demencia con cuerpos de Lewy (DCL).
◦ Ocurren espontáneamente.
◦ La naturaleza de algunos BPSD puede ser tanto primaria como secundaria, dependiendo del tipo de demencia y la etapa.
◦ En la DCL, las alucinaciones visuales son un síntoma frecuente desde la etapa prodrómica, posiblemente debido a una alteración del equilibrio colinérgico/dopaminérgico, depósitos de alfa-sinucleína y deterioro de la comunicación neuronal. Los delirios en la DCL afectan alrededor del 33 % de los pacientes.
◦ En la DFT, los síntomas psicóticos son más raros, pero los pacientes con la expansión del gen C9orf72 tienen más probabilidades de experimentar delirios. La desinhibición, apatía y agitación son características importantes de la DFT.
◦ Las manifestaciones afectivas en la DCL son más graves y persistentes que en otras demencias. La depresión en la DCL está presente en más del 50 % de los pacientes.
◦ Los trastornos del sueño REM afectan aproximadamente al 40 % de los pacientes con DCL.
◦ Los trastornos del sueño en la EA son predominantemente primarios.
- BPSD Secundarios
◦ Predominan en las etapas tempranas e intermedias de la EA.
◦ Resultan de una reacción psicológica al deterioro cognitivo.
◦ Están significativamente influenciados tanto por el deterioro funcional inducido por la enfermedad como por el modelo del Umbral de Estrés Progresivamente Disminuido (PLST), en el que los pacientes pierden progresivamente la capacidad de recibir, procesar y responder a estímulos ambientales.
◦ La mayoría de los síntomas psicóticos en pacientes con EA son secundarios o reactivos al déficit cognitivo, como los delirios de robo (los más comunes en EA, con un 28 % de prevalencia). Los delirios de persecución en EA afectan a 1 de cada 5 y no están asociados con el deterioro de la memoria episódica.
◦ En las primeras etapas de la EA, la ansiedad o la agitación suelen ser secundarias a los delirios.
◦ Los síntomas depresivos en la EA son de gravedad moderada al inicio y resultan principalmente de dificultades de adaptación a la pérdida cognitiva y de la pérdida de habilidades funcionales.
Prevalencia, incidencia y persistencia de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (BPSD) por tipo de demencia.
Las causas ambientales, como ruidos excesivos, calor excesivo, escenas incomprensibles o reproches de los cuidadores, son causas comunes de BPSD. El tratamiento implica eliminar la causa, a menudo mediante psicoeducación del cuidador familiar.
Las recomendaciones de las sociedades científicas y los grupos de expertos coinciden en que la gravedad de los BPSD y la angustia del paciente deben guiar el tratamiento; los BPSD graves requieren tratamiento prioritario con psicofármacos, mientras que los leves a moderados deben tratarse principalmente con intervenciones no farmacológicas.
Diversas prácticas no farmacológicas han demostrado su eficacia:
• Intervenciones conductuales: Técnicas de resolución de problemas, entrenamiento en habilidades sociales, terapia ocupacional y terapia cognitivo-conductual. La terapia familiar y la psicoeducación de los cuidadores son necesarias para posponer la institucionalización.
• Enfoques orientados a las emociones: Terapia de reminiscencia y método de validación para facilitar la expresión y aceptación de los sentimientos de los pacientes.
• Estimulación sensorial: Aromaterapia, masaje, fototerapia, danza, música y jardinería han mostrado efectos beneficiosos en la ansiedad, la depresión y la agitación.
• Otras intervenciones no específicas: Terapia asistida con animales, terapia con muñecas y ejercicio físico.
Si el paciente muestra angustia significativa o síntomas graves (frecuentemente en BPSD primarios), se recomienda el tratamiento farmacológico con psicofármacos. El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas y aumentarse gradualmente.
La tolerabilidad y eficacia deben evaluarse al menos cada 3 meses. Si no hay mejora clínica tras 4 semanas después de iniciar un antipsicótico a dosis adecuadas, debe considerarse la retirada. No se recomienda añadir un segundo psicofármaco si el primero no ha sido beneficioso. Los antipsicóticos deben retirarse sistemáticamente a los 4 meses de su inicio, debido a sus efectos adversos.
La elección del tratamiento farmacológico racional de los BPSD debe basarse en el conocimiento de los efectos clínicos de la estimulación y el bloqueo de los sistemas de neurotransmisores (colinérgico, serotoninérgico, dopaminérgico, GABAérgico e histaminérgico) y la afinidad de cada molécula por estos sistemas:
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Primera elección para la depresión, con menos efectos adversos y riesgo de interacciones que los tricíclicos.
• Trazodona y mirtazapina: Recomendados cuando la agitación o la ansiedad acompañan a la depresión, debido a sus propiedades sedantes y bajo riesgo anticolinérgico.
• Antipsicóticos atípicos: Eficaces para reducir síntomas psicóticos y agitación, pero el balance riesgo-beneficio debe evaluarse cuidadosamente. La risperidona tiene la mayor evidencia publicada, aunque junto con la olanzapina causan síntomas extrapiramidales con mayor frecuencia que la quetiapina. En pacientes con DCL o demencia por enfermedad de Parkinson, los inhibidores de la colinesterasa (rivastigmina, donepezilo) deben ser la primera línea para el delirio, las alucinaciones y la agitación. Si son insuficientes, la clozapina o la quetiapina son los únicos antipsicóticos que pueden prescribirse, debido a su bajo riesgo de agravar los síntomas extrapiramidales.
• Memantina: Ha demostrado eficacia en el tratamiento de alucinaciones, delirios y agitación.
Ciertas clases de hipnóticos, como las benzodiazepinas y las Z-drugs, no se recomiendan debido a los riesgos de adicción, confusión, reacciones paradójicas y caídas. Su uso solo debe considerarse en circunstancias excepcionales y a corto plazo. Los antidepresivos tricíclicos, la paroxetina y los antihistamínicos están contraindicados en ancianos; el haloperidol es más propenso a producir síntomas extrapiramidales que los antipsicóticos atípicos.
El manejo apropiado de los BPSD en pacientes con demencia depende de múltiples factores que deben considerarse cuidadosamente: el origen (primario o secundario) del BPSD, la gravedad de los trastornos, el impacto de los psicofármacos en los sistemas de neurotransmisores, los factores inherentes al paciente (intervalo QT, interacciones, riesgo de hemorragia, presión arterial, riesgo de aumento de peso) y los diversos efectos clínicos asociados a los psicofármacos.