Los niveles más altos de Lp(a) se asocian con un riesgo significativamente mayor de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD, por sus siglas en inglés) y mortalidad por todas las causas.
La Lp(a) elevada es un factor de riesgo independiente de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, como el colesterol LDL y la presión arterial. El riesgo de ASCVD aumenta continuamente con el incremento de los niveles de Lp(a), sin evidencia de un efecto umbral. Por ejemplo, en un metanálisis de 29 069 pacientes, la incidencia de eventos de ASCVD por 1000 personas-año fue de 80 en aquellos con Lp(a) mayor o igual a 50 mg/dL, en comparación con 55,3 en aquellos con Lp(a) menor a 15 mg/dL.
Un nivel de Lp(a) de 50 mg/dL o mayor se considera alto, representando aproximadamente el percentil 20 de la población. Este nivel se asocia con un aumento del riesgo relativo de ASCVD de aproximadamente el 40 %, en comparación con un nivel de 7 mg/dL (mediana en una población de referencia).
Los estudios respaldan una asociación causal entre la Lp(a) y los resultados de ASCVD. Las variantes genéticas comunes en el gen LPA que causan niveles de Lp(a) más altos de por vida son más frecuentes en personas que desarrollan ASCVD. Por el contrario, las personas con variantes raras de pérdida de función o variantes comunes del sitio de splicing asociadas con bajos niveles de Lp(a) también tienen tasas más bajas de ASCVD.
Los niveles de Lp(a) están determinados principalmente por el gen LPA y permanecen en su mayoría estables a lo largo de la vida. No se modifican sustancialmente por factores del estilo de vida, como dejar de fumar, la actividad física, el ayuno o la dieta. Por lo tanto, se considera que medir la Lp(a) una sola vez en la vida es suficiente en la mayoría de las personas.
Los niveles varían según la raza y la etnia. Por ejemplo, la mediana de Lp(a) es de aproximadamente 7 mg/dL en individuos caucásicos, en comparación con aproximadamente 30 mg/dL en individuos de etnia negra. La enfermedad renal crónica está asociada a un aumento y la enfermedad hepática grave se asocia a una disminución.
En cuanto a las guías, las de la American Heart Association/American College of Cardiology de 2018 y 2019 mencionan que los niveles elevados de Lp(a) podrían ser útiles para la toma de decisiones sobre el inicio o el aumento de la dosis de estatinas.
Las guías europeas y canadienses recomiendan medir la Lp(a) en todos los adultos, al menos una vez en la vida. Declaraciones científicas recientes de la American Heart Association (2022) y la National Lipid Association (2024) también recomiendan este enfoque, aunque la evidencia de apoyo varía en calidad.
Hasta la fecha, no se han completado ensayos clínicos aleatorizados que demuestren que la medición de la Lp(a) por sí sola mejore los resultados, ni tampoco ensayos clínicos que demuestren que la reducción de la Lp(a) con terapia farmacológica también los mejore.
Para el manejo de la Lp(a) alta (≥ 50 mg/dL) se debe aconsejar la modificación de los factores de riesgo cardiovascular. Esto incluye intervenciones en el estilo de vida (como dejar de fumar, pérdida de peso, dieta saludable, actividad física) y tratamientos para reducir el colesterol LDL, la presión arterial, la glucosa y otros factores de riesgo.
Es importante destacar que las estatinas no reducen la Lp(a); de hecho, pueden aumentarla ligeramente, aunque no lo suficiente como para justificar su interrupción, dada la fuerte evidencia de su beneficio en la reducción de eventos de ASCVD.
Los inhibidores de PCSK9, si bien reducen el colesterol LDL significativamente, solo disminuyen la Lp(a) en un 15 % a 30 %. La aféresis de lipoproteínas, que reduce la Lp(a) en un 30 % a 35 % semanalmente, está aprobada en EE. UU. para pacientes con hipercolesterolemia familiar y ASCVD documentada que tienen Lp(a) ≥ 60 mg/dL.
El ácido acetilsalicílico (aspirina) a dosis bajas puede considerarse en personas con Lp(a) alta que no tienen un riesgo elevado de sangrado. Análisis sugieren que la aspirina podría reducir el riesgo de eventos de ASCVD en pacientes con Lp(a) genéticamente alta. Sin embargo, no hay ensayos clínicos aleatorizados que hayan estudiado la aspirina específicamente en pacientes seleccionados.
El desarrollo de nuevas terapias basadas en ARNm (como pelacarsen, olpasiran, lepodisiran, zerlasiran), que degradan el ARNm de apolipoproteína(a), o inhibidores de moléculas pequeñas orales (como muvalaplin), que inhiben la formación de Lp(a) en el hígado, ha hecho posible la reducción específica de la Lp(a). Estos fármacos reducen la Lp(a) hasta en un 99 % de manera dosis-dependiente.