Guías 2025 de hipertensión arterial en adultos: ¿qué cambió?

Introducción

Los mensajes centrales de las nuevas guías para la hipertensión arterial

La hipertensión arterial es el factor de riesgo más frecuente y modificable para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, como la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca, la fibrilación auricular, el accidente cerebrovascular, la demencia, la enfermedad renal crónica y la mortalidad por cualquier causa. El objetivo general del tratamiento de la presión arterial es <130/80 mmHg para todos los adultos, con consideraciones adicionales para quienes requieren atención institucional, tienen una esperanza de vida limitada o están embarazadas.

Los médicos deben colaborar con los líderes comunitarios y los sistemas de salud para implementar la detección de todos los adultos en sus comunidades e implementar recomendaciones basadas en guías sobre prevención y manejo de la presión arterial alta para mejorar las tasas de control de la presión arterial.

La atención multidisciplinaria en equipo es eficaz para evaluar y abordar el acceso de los pacientes a los medicamentos y otras barreras estructurales, a fin de satisfacer sus necesidades individuales y, por lo tanto, reducir las barreras para lograr el control de la hipertensión. Los miembros del equipo pueden incluir médicos, farmacéuticos, enfermeras practicantes, enfermeras, auxiliares médicos, dietistas, promotores de salud comunitarios y otros profesionales de la salud.

La presión arterial se clasifica según el siguiente marco: la presión arterial normal se define como <120 mm Hg sistólica y <80 mm Hg diastólica; la presión arterial elevada como 120 a 129 mm Hg sistólica y <80 mm Hg diastólica; la hipertensión en etapa 1 como 130 a 139 mm Hg sistólica o 80 a 89 mm Hg diastólica; y la hipertensión en etapa 2 como ≥140 mm Hg sistólica o ≥90 mm Hg diastólica.

Para todos los adultos, se recomienda encarecidamente realizar cambios en el estilo de vida, como mantener o alcanzar un peso saludable, seguir un patrón de alimentación saludable para el corazón (como DASH), reducir la ingesta de sodio, aumentar la ingesta de potasio en la dieta, adoptar un programa de actividad física moderada, controlar el estrés y reducir o eliminar el consumo de alcohol para prevenir o tratar la presión arterial elevada y la hipertensión.

Se recomienda iniciar una terapia con medicamentos para reducir la presión arterial, además de intervenciones en el estilo de vida para todos los adultos con una presión arterial promedio ≥140/90 mm Hg y/o para adultos seleccionados con una presión arterial promedio ≥130/80 mm Hg que tienen enfermedad cardiovascular clínica, accidente cerebrovascular previo, diabetes, enfermedad renal crónica o un mayor riesgo cardiovascular previsto a 10 años de ≥7,5 %, definido por la herramienta PREVENT.

En adultos con una presión arterial promedio ≥130/80 mm Hg y un riesgo menor de enfermedad cardiovascular a 10 años definido por PREVENT de <7,5 %, se recomienda iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial si la presión arterial promedio permanece ≥130/80 mm Hg después de un ensayo inicial de modificación del estilo de vida de 3 a 6 meses.

Para todos los adultos con hipertensión en etapa 2, se prefiere iniciar una terapia farmacológica antihipertensiva con 2 agentes de primera línea de diferentes clases en una combinación de dosis fija de una sola píldora en lugar de 2 píldoras separadas para mejorar la adherencia y reducir el tiempo necesario para lograr el control de la presión arterial.

El monitoreo de la presión arterial en el hogar, combinado con interacciones frecuentes con miembros de equipos multidisciplinarios que utilizan protocolos estandarizados de medición y tratamiento, así como protocolos de medición en el hogar, es una herramienta integrada importante para mejorar el control de la presión arterial. Se debe evitar el uso de dispositivos sin brazalete, incluidos los relojes inteligentes, para mediciones precisas de la presión arterial hasta que estos dispositivos demuestren mayor precisión y fiabilidad.

La hipertensión grave en personas no embarazadas, definida como presión arterial >180/120 mm Hg, sin evidencia de daño agudo en órganos diana, debe evaluarse y tratarse de forma ambulatoria con inicio, reinicio o intensificación de medicamentos antihipertensivos orales de manera oportuna.

¿Qué cambió respecto a 2017?

Urgencia hipertensiva

Hipertensión grave

N / A

En adultos con hipertensión resistente, se recomienda la detección del aldosteronismo primario, independientemente de si hay hipocalemia para aumentar las tasas de detección, diagnóstico y terapia dirigida específica.

N / A

En adultos con una indicación para la detección del aldosteronismo primario, se recomienda continuar con la mayoría de los medicamentos antihipertensivos (excepto ARM) antes de la detección inicial para minimizar las barreras o los retrasos en la detección.

N / A

En adultos con o sin hipertensión, los sustitutos de la sal a base de potasio pueden ser útiles para prevenir o tratar la presión arterial elevada y la hipertensión, en particular en pacientes en los que la ingesta de sal está relacionada principalmente con la preparación o condimentación de alimentos en el hogar, excepto en presencia de ERC o uso de medicamentos que reducen la excreción de potasio, en cuyo caso probablemente esté indicado un control adicional.

Se recomienda el uso de medicamentos para reducir la presión arterial para la prevención secundaria de eventos recurrentes de ECV en pacientes con ECV clínica y una PAS promedio ≥130 mm Hg o una PAD promedio ≥80 mm Hg y para la prevención primaria en adultos con un riesgo estimado de ECVA a 10 años ≥10 % y una PAS promedio ≥130 mm Hg o una PAD promedio ≥80 mm Hg.

En adultos con hipertensión sin ECV clínica, pero con diabetes o ERC o con un mayor riesgo de ECV a 10 años (es decir, ≥7,5 % según PREVENT), se recomienda iniciar medicamentos para reducir la PA cuando la PAS promedio es ≥130 mm Hg y la PAD promedio es ≥80 mm Hg para reducir el riesgo de eventos de ECV y la mortalidad total.

Se recomienda el uso de medicamentos para reducir la presión arterial para la prevención primaria de la ECV en adultos sin antecedentes de ECV y con un riesgo estimado de ECVA a 10 años <10 % y una PAS ≥140 mm Hg o una PAD ≥90 mm Hg.

En adultos con hipertensión sin ECV clínica y con un riesgo estimado de ECV a 10 años <7,5 % basado en PREVENT, se recomienda iniciar medicamentos para reducir la PA si la PAS promedio permanece ≥130 mm Hg o la PAD promedio permanece ≥80 mm Hg después de un ensayo de 3 a 6 meses de intervención en el estilo de vida para prevenir el daño a órganos diana y mitigar nuevos aumentos de la PA.

En adultos con diabetes e hipertensión, se puede considerar el uso de IECA o ARA II en presencia de albuminuria.

En adultos con diabetes e hipertensión, se recomiendan IECA o ARA II en presencia de ERC identificada por TFG <60 mL/min/1,73 m ² o albuminuria ≥30 mg/g y deben considerarse cuando hay albuminuria leve (<30 mg/g) para retrasar la progresión de la enfermedad renal diabética.

En adultos con hipertensión y enfermedad renal crónica (ERC) (estadio 3 o superior, o estadios 1 y 2 con albuminuria ≥300 mg/día o ≥300 mg/g de cociente albúmina/creatinina o equivalente en la primera micción matutina), el tratamiento con un IECA es razonable para retrasar la progresión de la enfermedad renal.
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En adultos con hipertensión y ERC (estadio 3 o superior, o estadios 1 y 2 con albuminuria ≥300 mg/día o ≥300 mg/g de cociente albúmina/creatinina o equivalente en la primera micción matutina), el tratamiento con un ARA II puede ser razonable si no se tolera un IECA.

Para adultos con hipertensión y enfermedad renal crónica identificada por una TFG <60 ml/min/1,73 m ² con albuminuria ≥30 mg/g, se recomienda RAASi (ya sea con IECA o ARA II, pero no con ambos) para disminuir la ECV y retrasar la progresión de la enfermedad renal.

N / A

En pacientes adultos con HIC espontánea aguda que presentan una PAS entre 150 y 220 mmHg, puede ser beneficioso reducir inmediatamente la PAS a 130 a <140 mmHg durante al menos 7 días después de la HIC para mejorar los resultados funcionales, pero suspender los medicamentos antihipertensivos si la PAS es <130 mmHg.

En adultos con HIC que presentan PAS >220 mmHg, es razonable utilizar una infusión intravenosa continua de medicamentos y una monitorización estrecha de la PA para reducir la PAS.

En adultos con HIC espontánea aguda que requiere una reducción aguda de la PA, una titulación cuidadosa para asegurar un control uniforme, no lábil y sostenido de la PA, evitando picos y una gran variabilidad en la PAS, puede ser beneficiosa para mejorar los resultados funcionales.

La reducción inmediata de la PAS a <140 mm Hg en adultos con HIC espontánea que se presentan dentro de las 6 horas siguientes al evento agudo y tienen una PAS entre 150 y 220 mm Hg no es beneficiosa para reducir la muerte o la discapacidad grave y puede ser potencialmente perjudicial.

En pacientes sometidos a una reperfusión cerebral exitosa con tratamiento endovascular para una oclusión de un vaso grande, la reducción de la PAS <140 mmHg dentro de las primeras 24 a 72 horas después de la reperfusión puede empeorar el resultado funcional a largo plazo.

En adultos con hipertensión, la reducción de la PA es razonable para prevenir el deterioro cognitivo y la demencia.

En adultos con hipertensión, se recomienda un objetivo de PAS <130 mm Hg para prevenir el deterioro cognitivo leve y la demencia.

N / A

Las personas embarazadas con PAS ≥160 mm Hg o PAD ≥110 mm Hg confirmada en una medición repetida dentro de los 15 minutos deben recibir medicación antihipertensiva para reducir la PA a <160/<110 mm Hg dentro de los 30 a 60 minutos para prevenir eventos adversos.

N / A

Las mujeres embarazadas con hipertensión crónica (definida como hipertensión previa al embarazo o PAS 140-159 mm Hg y/o PAD 90-109 mm Hg antes de las 20 semanas de gestación) deben recibir terapia antihipertensiva para lograr una PA <140/90 mm Hg para prevenir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

N / A

A las personas con hipertensión que estén planeando un embarazo o que queden embarazadas se les debe aconsejar sobre los beneficios de la aspirina en dosis bajas para reducir el riesgo de preeclampsia y sus secuelas.

Las mujeres con hipertensión que quedan embarazadas no deben recibir tratamiento con IECA o inhibidores directos de la renina.

Las personas con hipertensión que estén planeando un embarazo o que queden embarazadas no deben recibir tratamiento con atenolol, IECA, ARA II, inhibidores directos de la renina, nitroprusiato o ARM para evitar daño fetal.

N / A

En adultos con hipertensión resistente, una evaluación más detallada de las causas secundarias, que incluya una revisión cuidadosa de todos los medicamentos y la eliminación de aquellos con efectos interferentes sobre la PA, es beneficiosa para reducir la PA y simplificar el tratamiento.

N / A

Todos los pacientes con hipertensión que estén siendo considerados para RDN deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario con experiencia en hipertensión resistente y RDN.

N / A

En el caso de los pacientes con hipertensión en quienes se contempla la RDN, los beneficios de reducir la PA y los posibles riesgos de los procedimientos en comparación con la continuación de la terapia médica deben analizarse como parte de un proceso de toma de decisiones compartido para garantizar que los pacientes elijan la terapia que cumpla con sus expectativas.

N / A

En adultos con hipertensión grave (>180/120 mm Hg) que están hospitalizados por afecciones no cardíacas sin evidencia de daño agudo en órganos diana, no se recomienda el uso intermitente de medicamentos antihipertensivos intravenosos u orales adicionales para reducir de forma aguda la PA.