EVALI: Injuria pulmonar asociada al vapeo

Desde mediados de 2019, se reportaron en Estados Unidos numerosos casos de daño pulmonar grave en usuarios de cigarrillos electrónicos o dispositivos de vapeo. A raíz de estos episodios, los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) acuñaron el término EVALI (E-cigarette or Vaping product use-Associated Lung Injury).

EVALI es un síndrome clínico de injuria pulmonar aguda asociada al uso reciente de productos de vapeo, que puede presentarse con síntomas respiratorios, sistémicos y gastrointestinales, e incluso comprometer la vida del paciente.

Su aparición, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes previamente sanos, generó una alerta sanitaria sin precedentes en el campo de las enfermedades respiratorias prevenibles. Si bien la incidencia disminuyó en los años siguientes, en parte por el retiro del mercado de ciertos aditivos altamente nocivos —como el acetato de vitamina E presente en algunos líquidos con THC—, EVALI no ha desaparecido por completo. Persisten reportes de nuevos casos, sobre todo vinculados al uso de productos de composición incierta o adquiridos en canales no regulados, lo que refleja la vulnerabilidad del sistema respiratorio frente a múltiples sustancias potencialmente tóxicas contenidas en aerosoles de vapeo, aún cuando los dispositivos sean de venta legal.

La heterogeneidad de los productos de vapeo y la falta de regulación uniforme dificultan establecer un agente causal único. A diferencia de otras formas de enfermedad pulmonar, EVALI es un diagnóstico de exclusión: no existe una prueba específica que lo confirme, por lo que se establece cuando se combinan hallazgos clínicos e imagenológicos compatibles, en presencia de uso reciente de productos de vapeo, y tras haber descartado otras causas más probables, como infecciones respiratorias, neumonitis por hipersensibilidad o enfermedades autoinmunes.

EVALI se presenta habitualmente como un cuadro respiratorio agudo o subagudo que puede simular una infección viral o una neumonía atípica. Los síntomas predominantes incluyen:

• Disnea progresiva y/o tos persistente.
• Fiebre, escalofríos y malestar general, incluso en ausencia de infección identificable.
• Síntomas digestivos (náuseas, vómitos, diarrea o dolor abdominal), presentes en más del 70 % de los casos.
• Dolor torácico, taquipnea o hipoxemia.

Una característica distintiva de EVALI es la combinación de síntomas que involucran simultáneamente el aparato respiratorio, el sistema digestivo y síntomas generales o sistémicos:

• Respiratorios: disnea, tos, dolor torácico.
• Sistémicos: fiebre persistente, astenia, escalofríos.
• Digestivos: náuseas, vómitos, diarrea o dolor abdominal. 

En la exploración física pueden hallarse crepitantes bilaterales, aumento del trabajo respiratorio, taquicardia o signos de hipoxemia. Muchos pacientes requieren oxigenoterapia suplementaria e incluso asistencia respiratoria mecánica si no se reconocen a tiempo. El perfil típico incluye pacientes jóvenes, sin comorbilidades previas, con antecedentes de uso reciente de vapeo.

Resumen de hallazgos clínicos por sistema

El diagnóstico de EVALI plantea un desafío clínico porque sus manifestaciones iniciales se superponen con múltiples entidades respiratorias. Es esencial excluir:

• Neumonías virales o bacterianas (COVID-19, influenza, neumococo, Mycoplasma).
• Neumonitis por hipersensibilidad.
• Neumonía eosinofílica.
• Asma descompensado.
• Neumonía lipoidea.
• Bronquiolitis obliterante (BO): entidad crónica y poco frecuente, vinculada a la inhalación prolongada de sustancias tóxicas. No forma parte del cuadro agudo de EVALI, pero puede considerarse en casos con secuelas funcionales prolongadas.

Un caso confirmado de EVALI cumple con:

1. Uso de vapeo en los últimos 90 días.
2. Síntomas respiratorios, sistémicos y digestivos compatibles.
3. Infiltrados bilaterales en radiografía o TC.
4. Ausencia de otra causa identificable (infección, autoinmunidad).
5. Exclusión de otras causas plausibles. 

Casos probables: cumplen criterios clínicos, pero presentan una infección leve no capaz de explicar todo el cuadro clínico. Requiere juicio clínico para su interpretación.

Aunque la fisiopatología exacta de EVALI no está completamente dilucidada, se han propuesto varios mecanismos que explican el daño pulmonar observado en estos pacientes. El principal sería una respuesta inflamatoria desregulada inducida por la inhalación de sustancias químicas irritantes contenidas en los aerosoles de vapeo.

El acetato de vitamina E, identificado en muchos casos de EVALI, puede interferir con la función normal del surfactante pulmonar y dañar el epitelio alveolar, generando acumulación lipídica y una reacción inflamatoria intensa. También se han implicado mecanismos de estrés oxidativo, activación de macrófagos alveolares y disfunción de la barrera epitelial.

Otros componentes de los líquidos de vapeo, como propilenglicol, glicerina vegetal, saborizantes y metales pesados, podrían tener efectos citotóxicos directos, incluso en ausencia de nicotina o THC. La combinación de estas sustancias, sumada a la variabilidad de concentraciones y origen de los productos, contribuye a un entorno biológicamente agresivo para el sistema respiratorio.

1. Imágenes: Rx inespecífica. TCAR muestra vidrio esmerilado bilateral y consolidaciones.
2. Laboratorio: leucocitosis, PCR elevada, hipoxemia, alteraciones hepáticas leves.
3. Microbiología: PCR viral, cultivos, serologías.
4. Función pulmonar posaguda: espirometría, DLCO.

1. Internación si hay hipoxemia, deshidratación o inestabilidad.
2. Oxigenoterapia. ARM en casos graves.
3. Corticoides sistémicos: prednisona 40–60 mg/día, buena respuesta en la mayoría.
4. Educación sobre cese definitivo del vapeo.
5. Seguimiento clínico y funcional. 

En algunos casos se documentaron secuelas respiratorias hasta 12 meses después del evento agudo. Diversas revisiones señalan que las secuelas funcionales y radiológicas pueden persistir más allá de los 6–12 meses, incluso en pacientes previamente sanos, especialmente si el cuadro fue moderado o severo.

* Amelia Zarauza es médica pediatra (UBA), alergóloga e inmunóloga clínica. Especialista en Salud y Ambiente. Subdirectora de la Carrera de Médico Especialista en Alergia e Inmunología – UBA. Responsable del Área de Alergia a Fármacos del Hospital Argerich. Docente universitaria en la UNLaM. Realiza práctica asistencial en pediatría y también es instructora en mindfulness para profesionales de la salud y comunidades educativas.

Referencias

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