La endocarditis infecciosa es una enfermedad compleja y desafiante. Un manejo exitoso a menudo requiere experiencia en cardiología, cirugía cardíaca, enfermedades infecciosas, neurología y nefrología.
Debido a la falta de ensayos clínicos aleatorizados a gran escala que examinen el tratamiento de la endocarditis infecciosa, el manejo depende de la interpretación de series retrospectivas de pacientes tratados de diversas maneras. Un problema adicional con la endocarditis infecciosa es la dificultad para confirmar el diagnóstico.
Una revisión de informes recientes sobre pacientes con endocarditis infecciosa resultó en nueve nuevas e interesantes direcciones para los médicos que tratan a estos pacientes:
1. Los criterios de Duke, consagrados por la tradición para establecer el diagnóstico de endocarditis infecciosa, se han revisado recientemente con la incorporación de nuevo material, incluyendo nuevos biomarcadores para facilitar el diagnóstico en pacientes con microorganismos menos frecuentes: reacción en cadena de la polimerasa (PCR) basada en muestras de sangre u otras técnicas basadas en ácidos nucleicos para Coxiella burnetii, especies de Bartonella o Tropheryma whipplei; título de anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) antifase I contra C. burnetii >1:800 o C. burnetii aislado de un único hemocultivo; y ensayos de inmunofluorescencia indirecta para la detección de henselae o Bartonella quintana, con título de IgG ≥1:800. Además, los estudios de imagen que detectan la afectación endocárdica mediante ecocardiografía, tomografía computarizada cardíaca (TC) o tomografía por emisión de positrones (PET)/TC con 18F-fluorodesoxiglucosa (18FFDG) se consideran ahora un complemento importante para establecer el diagnóstico de endocarditis infecciosa.
2. La epidemiología de la endocarditis infecciosa ha cambiado en las últimas décadas. La enfermedad asociada a la atención médica representa actualmente entre el 25 % y el 30 % de los casos, debido al mayor uso de vías intravenosas y dispositivos cardíacos. La incidencia mundial de endocarditis infecciosa también está aumentando. La endocarditis infecciosa en personas que se inyectan drogas se ha vuelto común en los hospitales estadounidenses.
3. Los casos complejos de endocarditis infecciosa también están aumentando. Estos pacientes complejos a menudo presentan o desarrollan complicaciones, como insuficiencia cardíaca, insuficiencia valvular grave y complicaciones estructurales, como abscesos, perforación valvular y formación de fístulas. El mejor manejo de estos pacientes se realiza en centros de atención terciaria con un equipo especializado en endocarditis.
4. La endocarditis infecciosa con cultivo negativo es frecuente y puede ser consecuencia de un tratamiento antibiótico previo. El tratamiento antibiótico intravenoso de la endocarditis infecciosa con cultivo negativo es complejo y la elección del régimen debe ser realizada por el especialista en enfermedades infecciosas.
5. La profilaxis antibiótica para prevenir la endocarditis infecciosa sigue siendo controvertida. Muchos países ya no la recomiendan para personas de bajo riesgo, por ejemplo, pacientes con foramen oval permeable o anomalías valvulares leves. Sin embargo, la profilaxis antibiótica sigue siendo recomendable para personas con alto riesgo de desarrollar endocarditis, como quienes tienen válvulas cardíacas protésicas o reparadas quirúrgicamente, endocarditis infecciosa previa y pacientes con cardiopatía congénita cianótica no reparada o una derivación no reparada. Los procedimientos que requieren profilaxis antibiótica incluyen extracciones dentales y raspado subgingival o manipulación de encías, dientes o mucosa oral.
6. Staphylococcus aureus es actualmente la causa más común de endocarditis infecciosa, especialmente en personas que se autoinyectan drogas. Este microorganismo puede causar daño grave a la válvula infectada, provocando insuficiencia valvular aguda, insuficiencia cardíaca y shock.
7. Los pacientes con endocarditis infecciosa suelen presentar signos y síntomas muy variables. La enfermedad puede presentarse como una entidad aguda, subaguda o incluso crónica, dependiendo de los microorganismos causantes, las afecciones cardíacas subyacentes y las comorbilidades preexistentes. El 90 % de los pacientes con endocarditis infecciosa presentará fiebre, a menudo acompañada de sudores nocturnos, malestar general, fatiga, anorexia y pérdida de peso. Aproximadamente, una cuarta parte de los pacientes con endocarditis infecciosa presentan fenómenos embólicos, como ceguera repentina, dolor abdominal por infarto esplénico o renal, o accidente cerebrovascular. El diagnóstico de endocarditis infecciosa debe considerarse en personas con afecciones predisponentes que presenten fiebre, soplo cardíaco y eventos embólicos. No se deben administrar antibióticos hasta que se hayan obtenido tres series de hemocultivos. La administración temprana de antibióticos es la causa más común de endocarditis con cultivo negativo y complica el diagnóstico y el tratamiento.
8. Durante décadas, la terapia antibiótica intravenosa (IV) prolongada, que suele durar 6 semanas, ha sido el estándar de atención para la endocarditis infecciosa. Estudios recientes han demostrado que la reducción gradual de la terapia IV a la oral puede ser segura y eficaz. Los pacientes que pueden beneficiarse de la terapia de reducción gradual incluyen aquellos afebriles y clínicamente estables, aquellos que no requieren intervención quirúrgica, aquellos infectados con un microorganismo sensible a un antibiótico con buena biodisponibilidad oral y aquellos con tractos gastrointestinales funcionales. Se necesitarán más estudios para determinar el mejor momento para la transición a la terapia oral, así como la duración óptima del tratamiento.
9. El momento del reemplazo valvular quirúrgico en pacientes con endocarditis infecciosa sigue siendo controvertido. Algunos expertos abogan por una intervención temprana, mientras que otros prefieren una cirugía más tardía, siempre que el paciente esté estable y responda a la terapia antibiótica. El enfoque del equipo de endocarditis infecciosa es útil para determinar el mejor momento para la intervención invasiva.
Resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa