Especialistas canadienses adoptaron un nuevo enfoque, con algoritmos simplificados para la atención primaria, basados en los protocolos HEARTS de la OMS. Esta guía está destinada a médicos de familia, practicantes, enfermeras y farmacéuticos, responsables políticos, pacientes y cuidadores, mas no para niños, embarazadas o mujeres en plan de embarazo.
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Es necesario evaluar la PA con un dispositivo automatizado validado mediante un método estandarizado. |
Como la detección y manejo de la HTA dependen de mediciones precisas de la PA, los dispositivos deben ser evaluados con precisión. Se prefieren más los dispositivos oscilométricos que los esfigmomanómetros auscultatorios. Su uso es más fácil, con menos propensión al error humano y en la preferencia del dígito final (cuál número elige el observador para redondear fuera del último dígito), y mejor reproducibilidad.
Mundialmente, solo el 10 % de los dispositivos han sido validados con precisión. En Canadá, el 90 % de los tensiómetros vendidos en farmacias son validados vs. 45 % de los vendidos online por minoristas.
Si en la consulta se encuentra HTA, son útiles las mediciones de la PA fuera del consultorio, para confirmar o descartar el diagnóstico. Para ello se usa el monitoreo ambulatorio de PA (MAPA) y el monitoreo domiciliario de PA (MDPA).
El MAPA mide la PA a intervalos de 20-30 minutos, las 24 horas. La PA se mide por duplicado, 2 veces/día, durante 1 semana. Los valores de PA fuera del consultorio se correlacionan más estrechamente con eventos cardiovasculares y muerte que las PA en el consultorio, fuertemente asociada con la muerte cardiovascular y la muerte global.
El MDPA también identifica los fenotipos comunes de HTA de bata blanca (15-30 % de las personas con HTA en el consultorio) y la HTA enmascarada (HTA solamente fuera del consultorio; prevalencia 10-15 %).
A partir de una PA sistólica (PAS) de 90 mmHg, los datos observacionales demostraron una relación continua entre la PA más alta y el riesgo de resultados cardiovasculares adversos. Para la atención clínica y la salud pública, es útil establecer un umbral categórico para establecer la HTA. En esta guía, el umbral fijado fue 130/80 mmHg, basado en datos observacionales y de ensayos controlados aleatorizados.
Un metanálisis demostró que el riesgo relativo de eventos cardiovasculares adversos mayores en personas con PA ≥130-139/85-89 mm Hg es entre 1,5 y 2 veces mayor que en personas con PA <120/80, y sustancialmente mayor que en personas con PA 120-129/80-84 mm Hg. Los efectos de tratamientos hipotensoreslas terapias hipotensoras más intensivosintensivas son eficaces para reducir ese riesgo en personas con PA ≥130/80 mm Hg (en algunos casos, con PA <130/80 mm Hg).
El comité enfatiza la detección e intervención tempranas, definiendo a la HTA con un umbral más bajo (130/80 mmHg) que en las guías anteriores, lo que refleja el gran valor que se otorga a temer como base la evidencia emergente, que asocia el riesgo cardiovascular con niveles más bajos de PA. Si bien este umbral más bajo aumentará el número de personas diagnosticadas con HTA, la recomendación destaca los beneficios del manejo temprano, con el fin de prevenir complicaciones a largo plazo.
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Se recomiendan cambios saludables en el estilo de vida de los hipertensos. |
Un estilo de vida con hábitos poco saludables favorece el desarrollo de HTA y morbimortalidad cardiovascular asociadas. Se recomienda modificar el estilo de vida.
La sal ingerida muestra una relación dosis-respuesta casi lineal con la PA. La OMS recomienda ingerir <2 g/día. Más del 70 % del sodio de la dieta occidental típica proviene de alimentos procesados y no de la sal de mesa.
El aumento de la ingesta de potasio en la dieta está relacionado con PA más baja y reducción del riesgo cardiovascular. La OMS recomienda ingerir >3,5 g/día de potasio. En los pacientes con enfermedad renal crónica o tratados con medicamentos que pueden elevar el potasio (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA], bloqueantes de los receptores de angiotensina II [ARA II], etc.) se debe monitorear el potasio.
La HTA y la obesidad son comorbilidades comunes. El adelgazamiento puede mejorar el control de la PA y se ha demostrado que se asocia con disminución de la PAS y la PA diastólica (PAD) medias, 4,5 y 3,2 mmHg, respectivamente, en relación directa con la magnitud del adelgazamiento. Los hipotensores (por ej., agonistas del receptor del péptido símil glucagón 1), también mejoran la PA.
El ejercicio regular puede mejorar el control de la PA. Se demostró que el ejercicio aeróbico dinámico mejoró la PAS y la PAD, 6,9 y 4,9 mmHg, respectivamente. La OMS recomienda al menos 150-300 minutos/semana de actividad aeróbica moderada.
Reducir el consumo de alcohol disminuye la PA de forma dosis-dependiente. En los adultos que consumen ≤2 bebidas/día, la reducción del consumo de alcohol no tuvo ningún efecto sobre la PA, pero sí, si el consumo es de 3, 4-5 o ≥6 bebidas/día. El efecto del tabaquismo sobre la PA es moderado, pero igual se debe aconsejar su abandono.
El tratamiento farmacológico debe iniciarse en los adultos con PAS de 130-139 mmHg con alto riesgo de ECV. Se ha observado una reducción del riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores con el tratamiento farmacológico, impulsada principalmente por una disminución del 60 % en el riesgo de ictus por cada disminución de 10 mmHg en la PAS alcanzada.
Los médicos deben enfatizar que el tratamiento farmacológico es complementario y no sustituye a las modificaciones del estilo, las que a su vez pueden ayudar a reducir los fármacos en el futuro.
En adultos con PAS de 130-139 mmHg sin alto riesgo de ECV es muy importante adoptar cambios saludables en el estilo de vida y una nueva evaluación a los 3 a 6 meses. Si la PAS se mantiene entre 130 y 139 mmHg y la persona no presenta un alto riesgo de ECV, se recomienda reevaluar la PA c/6-12 meses.
La recomendación de tartar las PAS <130 mm Hg se basa en evidencia que muestra el beneficio de un tratamiento más intensivo. Se comprobó que un objetivo de PA más bajos con farmacoterapia (PAS <130 mm Hg) teniendo como PAS objetivo ≥130 mm Hg, condujo a una reducción del 22 % de eventos cardiovasculares mayores y un 11 % de reducción de la mortalidad global.
Se destaca que también se halló que, comparada con una PAS <140 mm Hg, una PAS <120 mm Hg se asoció a un 18 % de reducción de dichos eventos y una posible reducción de la mortalidad global. El estudio clínico SPRINT, que comparó una PAS objetivo <120 mm Hg vs. <140 mm Hg informó un número necesario de tratar (NNT) de 61 para los resultados cardiovasculares compuestos (infarto de miocardio, otros ACV agudos y otros), y 90 el NNT para la muerte por todas las causas.
Los autores recomiendan una PAS más conservadora, <130 mm Hg, dado que las PA registradas en el entorno de las investigaciones son 5-10 mm Hg más bajas que las PA observadas en la práctica diaria. Los autores no recomiendan una PA objetivo determinada, porque los adultos con PAS <130 mm Hg están en un riesgo relativamente bajo, aun cuando las PAD sean entre 70 y 90 mm Hg.
Aunque el tratamiento intensive es beneficioso, debe estar equilibrado con los posibles peligros. Se ha observado un significativo aumento de las tasas de eventos adversos, hipotensión, síncope, insuficiencias, anormalidades electtrolíticas y lesión e insuficiencia renal aguda.
En promedio, los IECA o los ARA II, los diuréticos tiazídicos o similares, los bloqueantes de los canales de calcio (BCC) dihidropiridínicos y los ß bloqueantes reducen la PA en un grado similar y disminuyen eficazmente el riesgo cardiovascular cuando se usan en dosis óptimas. Sin embargo, la magnitud de la reducción del riesgo cardiovascular es menor con el uso de ß bloqueantes para la HTA. Suelen suspenderse por efectos adversos. Dada su relación beneficio-riesgo menos favorable, no se recomiendan como tratamiento de primera línea para la HTA, a menos que exista una indicación clínica específica.
Si los IECA o los ARA II, los diuréticos tiazídicos o similares y los BCC dihidropiridina son bien tolerados, ofrecen una protección similar contra el riesgo cardiovascular y deben considerarse agentes de primera línea para la HTA. Sin embargo, los IECA y los ARA II son teratogénicos y deben evitarse o suspenderse en las embarazadas o mujeres que intentan concebir. Se ha comprobado que la clortalidona y la hidroclorotiazida tienen una eficacia similar para mitigar los eventos cardiovasculares adversos, mientras que la incidencia de hipopotasemia fue mayor con la clortalidona.
Los autores recomiendan la terapia combinada inicial con un IECA o un ARA II más una tiazida o un diurético símil tiazidas o un BCC dihidropiridínico, para adultos con HTA que requieren tratamiento farmacológico. Aproximadamente el 70 % de los adultos hipertensos requerirán >1 clase de fármaco para controlar la PA. La combinación de dosis más bajas de diferentes diuréticos tiene efectos hipotensores aditivos con menos efectos adversos. Las combinaciones en un solo comprimido logran una reducción de la PAS media de 4,0 mm.
Dados los beneficios mencionados anteriormente en cuanto a la reducción efectiva de la presión arterial y del riesgo cardiovascular en comparación con otras clases de medicamentos (discutidos en la recomendación anterior), recomendamos el uso de IECA o ARA II, diuréticos tiazídicos o similares a tiazidas y bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos de acción prolongada, preferentemente en combinación, en adultos con hipertensión que requieren farmacoterapia.
Cuando se requieren 3 fármacos para lograr el control de la presión arterial, recomendamos combinar estos tres medicamentos complementarios. Cabe destacar que los IECA y los ARA II no deben usarse en combinación, ya que aumentan el riesgo de eventos adversos, como hiperpotasemia, daño renal agudo, hipotensión y síncope, sin ningún beneficio clínico añadido.
Si hay HTA resistente (la PA se mantiene por encima del objetivo a pesar de la adherencia al tratamiento combinado), la adición de espironolactona reduce la PA mucho más que con otros fármacos de cuarta línea. El ensayo clínico aleatorizado PATHWAY-2 halló que, entre los adultos con HTA resistente, la reducción media de la PAS fue mayor con espironolactona que con placebo, doxazosina y bisoprolol.
Se sabe que la espironolactona aumenta el riesgo de hiperpotasemia, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica y en quienes toman otros medicamentos que elevan los niveles de potasio (IECA o ARA II). Monitorear el potasio sérico, 2 a 4 semanas después del inicio del tratamiento con espironolactona. Hay riesgo de ginecomastia (avisar el efecto antiandrógeno de la espironolactona en varones).