| Introducción |
Hay observaciones recientes que sugieren que los altos niveles de entrenamiento atlético pueden promover la enfermedad arterial coronaria (EAC). El hallazgo de una EAC clínicamente significativa en un atleta aparentemente sano sin factores de riesgo tradicionales puede considerarse sorprendente. Sin embargo, estudios recientes de imágenes cardíacas plantean la posibilidad de que el ejercicio de resistencia a largo plazo, de alto volumen y alta intensidad, pueda en realidad acelerar en lugar de reducir la aterosclerosis coronaria.
Este tema controvertido desencadena muchas preguntas que son vitales en el cuidado de personas muy activas. Por eso se propone analizar el papel de las herramientas actuales de estratificación de riesgo en la práctica clínica y los hallazgos como la calcificación de la arteria coronaria (CAC) elevada.
| Ateroesclerosis coronaria en atletas: ¿cuál es la evidencia? |
La actividad física regular es una forma bien establecida de prevenir la enfermedad coronaria, pero varios estudios de cohorte internacionales han informado de una mayor prevalencia de calcificación coronaria y placas entre deportistas masculinos altamente entrenados en comparación con personas menos activas. El artículo emblemático de Möhlenkamp y col. informó puntuaciones CAC más altas en corredores de maratón en comparación con el grupo de control emparejado por factores de riesgo. El Estudio Longitudinal del Centro Cooper (CCLS) también encontró un mayor riesgo de CAC en individuos con niveles más altos de actividad física habitual.
Además de la puntuación CAC, tres estudios utilizaron angiografía coronaria por tomografía computada (ACTC) para investigar la relación entre el entrenamiento físico y la composición de la placa y el grado de estenosis luminal. Entre 284 atletas recreativos masculinos del estudio MARC-1 (edad ≥45 años), se informaron puntuaciones CAC más altas y una prevalencia más alta de placas coronarias en atletas con el mayor volumen de ejercicio de por vida [>2000 MET min/semana] y aquellos con la mayor dosis de ejercicio muy vigoroso (≥9 MET).
En el estudio de seguimiento MARC-2, la intensidad del ejercicio, pero no el volumen, se asoció con la progresión de CAC y de las placas (principalmente calcificadas) durante un seguimiento de 6 años. La intensidad del ejercicio muy vigoroso (>9 METs) se asoció con una mayor progresión del CAC y de la placa calcificada, mientras que el ejercicio de intensidad vigorosa (<9 MET) se asoció con una menor progresión de CAC.
La visualización directa de las arterias coronarias mediante ACTC, como se realizó en las cohortes holandesa y del Reino Unido, en lugar de solo medir CAC, es clínicamente relevante, ya que las placas no calcificadas y mixtas conllevan un mayor riesgo de eventos cardíacos adversos agudos importantes que las placas calcificadas. En ambos estudios, los atletas tenían más placas calcificadas, menos mixtas y una proporción similar de placas no calcificadas en comparación con los no atletas, lo que sugiere que el entrenamiento físico puede estar asociado con el desarrollo de una composición de placa menos dañina.
Un factor de confusión importante en la mayoría de los estudios sobre aterosclerosis coronaria en atletas máster es la presencia de factores de riesgo CV, como el tabaquismo o la hipertensión arterial. Sin embargo, la inclusión de atletas con factores de riesgo representa la situación del mundo real, ya que los datos de la iniciativa MASTER (Encuesta de atletas máster para evaluar el riesgo) de Boston revelaron que el 64% de los atletas máster tenían al menos un factor de riesgo CV establecido con antecedentes familiares de enfermedad aterosclerótica prematura y exposición previa al tabaco identificada como el problema más común.
Parece que la relación dosis-respuesta entre el ejercicio de resistencia y la prevalencia de aterosclerosis coronaria mediante imágenes no invasivas puede tener forma de J invertida en lugar de una función curvilínea descendente. Los pacientes con una carga de aterosclerosis calcificada comparable generalmente tienen un riesgo similar de eventos isquémicos independientemente de si tienen EAC no obstructiva u obstructiva.
En el estudio MARC, las placas de baja atenuación fueron menos frecuentes en el grupo más activo. Un estilo de vida atlético de por vida se asoció con un menor riesgo de placas vulnerables, es decir, presencia de ≥2 características de alto riesgo.
| Potenciales etiologías y factores modificadores |
Los mecanismos por los cuales el ejercicio influye en el desarrollo y la progresión de la aterosclerosis coronaria aún no están completamente dilucidados. La frecuencia cardíaca, la presión arterial, las catecolaminas circulantes y el flujo sanguíneo coronario están directamente relacionados con la intensidad del ejercicio. En consecuencia, el ejercicio de alta intensidad puede provocar la alteración de los patrones de flujo laminar coronario y aumentos en la magnitud de la tensión de corte en las paredes coronarias.
Los episodios agudos de ejercicio también afectan al sistema inmunológico, evidenciado por la movilización de leucocitos y un aumento en los mediadores inflamatorios circulantes. La magnitud de esta respuesta depende de la intensidad del ejercicio, con mayores respuestas en el ejercicio de intensidad alta en comparación con el ejercicio de intensidad moderada. Dado el papel significativo de la inflamación en la patogénesis de la aterosclerosis coronaria, se plantea la hipótesis de que el ejercicio de alta intensidad y alto volumen puede generar un entorno proinflamatorio que potencialmente podría acelerar la progresión de la aterosclerosis coronaria.
Los aumentos inducidos por el ejercicio en las concentraciones de mediadores de la homeostasis del calcio también pueden ser relevantes. El papel de la PTH y otros mediadores de la regulación del fosfato de calcio en el desarrollo de la aterosclerosis coronaria entre los atletas representa una importante línea de investigación para futuras investigaciones.
Los atletas máster informan una mayor ingesta de energía en comparación con la población general, con una mayor ingesta absoluta de grasas y carbohidratos. Los azúcares dietéticos, en particular los azúcares de digestión rápida y los jugos enriquecidos con fructosa, se han asociado con un mayor riesgo de EAC. El impacto del consumo regular de bebidas y geles energéticos durante el ejercicio en la salud cardiovascular de los atletas y su posible influencia en el desarrollo de la aterosclerosis coronaria sigue sin establecerse.
Las puntuaciones de riesgo poligénico (PRS) para EAC pueden proporcionar una comprensión más matizada de las contribuciones genéticas al desarrollo de la aterosclerosis coronaria en atletas de resistencia, superando los conocimientos ofrecidos por los antecedentes familiares autoinformados. La evaluación de los niveles de lipoproteína(a) [Lp(a)] podría ser valiosa, ya que la Lp(a) se considera un factor de riesgo hereditario para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA), especialmente en individuos más jóvenes.
| El papel del sexo y el riesgo cardiovascular en el atleta de resistencia |
En la población general, los hombres suelen desarrollar enfermedad CV a una edad más temprana y demuestran un mayor riesgo de EAC en comparación con las mujeres. Las tasas de mortalidad también son generalmente más altas en hombres de mediana edad que en mujeres de la misma edad. Entre los atletas, la mayoría de los datos que vinculan una mayor carga de placa coronaria se derivan de estudios de hombres blancos de mediana edad, con evidencia limitada disponible para mujeres.
Los datos actuales sugieren que el ejercicio de alta intensidad y alto volumen en mujeres no produce cambios ateroscleróticos acelerados, como se informó previamente en hombres. En cambio, cuando se observa aterosclerosis coronaria en atletas femeninas máster, parece estar predominantemente influenciada por la edad y los factores de riesgo CV convencionales.
Los mecanismos subyacentes responsables de las diferencias sexuales en la aterosclerosis coronaria entre los atletas aún no se han dilucidado por completo. Las diferencias en los niveles de hormonas sexuales, como los niveles más bajos de andrógenos circulantes y los niveles más altos de estradiol en las mujeres, pueden ser protectoras. Los andrógenos, que son más altos entre los hombres, pueden acelerar la aterosclerosis o la respuesta a una lesión. En contraste, el estradiol, que es más alto en las mujeres antes de la menopausia, tiene un efecto vasodilatador en las arterias coronarias y puede proteger contra el desarrollo de la aterosclerosis coronaria.
| Manifestaciones clínicas de la aterosclerosis coronaria en deportistas |
La actividad física y el entrenamiento físico se asocian con un riesgo significativamente menor de enfermedad y eventos cardiovasculares, incluida una menor incidencia de muerte súbita cardíaca (MSC). En contraste con este beneficio a largo plazo, un episodio agudo de actividad física vigorosa aumenta transitoriamente el riesgo de morir repentinamente, y este riesgo es particularmente significativo en individuos no entrenados con enfermedad cardíaca subclínica, incluida la EAC.
La MSC relacionada con EAC se presenta de tres maneras:
(i) infarto agudo de miocardio debido a la ruptura de la placa,
(ii) isquemia mediada por demanda que desencadena taquicardia ventricular polimórfica o fibrilación ventricular,
(iii) taquiarritmias reentrantes relacionadas con la formación de cicatrices secundarias a un infarto previo o isquemia crónica.
Se ha demostrado que los episodios agudos de esfuerzo físico vigoroso aumentan transitoriamente el riesgo de infarto agudo de miocardio y MSC, y los hombres con MSC inducida por el ejercicio tienen más probabilidades de tener una rotura de placa subyacente en la autopsia que aquellos que tuvieron MSC en reposo.
| Identificación del riesgo |
La delimitación del riesgo de EAC aterosclerótica representa un objetivo fundamental en el cuidado del atleta. Como la EAC es la causa más común de MSC durante el ejercicio entre los atletas mayores de 35 años, se debe realizar una estratificación del riesgo para todos.
La estratificación del riesgo comienza con una evaluación de la presencia, ausencia y magnitud de los factores de riesgo tradicionales de la EAC. Edad, sexo, hipertensión, dislipidemia, alteración del metabolismo de la glucosa, uso previo o activo de tabaco y antecedentes familiares.
Las pruebas de diagnóstico pueden proporcionar una delineación incremental del riesgo de EAC clínicamente relevante. La tomografía computarizada para determinar la presencia y magnitud de la CAC ha surgido como una prueba de estratificación de riesgo poderosa e independiente en la población general. La tomografía computarizada coronaria no debe realizarse de manera rutinaria en ausencia de factores de riesgo o síntomas, ya que no se han establecido datos que establezcan asociaciones entre los resultados clínicamente relevantes de la EAC y la CAC para los atletas máster. La angiografía por tomografía computarizada coronaria, idealmente realizada después de una evaluación funcional anormal para isquemia, es preferible a la puntuación de CAC de forma aislada, especialmente si el atleta tiene síntomas o una respuesta anormal a la prueba de esfuerzo. La prueba de esfuerzo por isquemia, idealmente utilizando imágenes de perfusión miocárdica o ecocardiografía junto con la prueba de esfuerzo, debe realizarse en atletas con síntomas sospechosos de isquemia miocárdica.
No hay evidencia que respalde las estrategias de revascularización en pacientes asintomáticos, independientemente del grado de ateroma coronario y, por lo tanto, sería completamente razonable optimizar las estrategias preventivas y abstenerse de cualquier evaluación adicional.
La evaluación funcional de deportistas muy activos asintomáticos puede considerarse como un medio para excluir una isquemia significativa para tranquilizar al deportista y permitirle continuar con el ejercicio y obtener los beneficios preventivos asociados con la preservación de la aptitud física.
| Manejo de la enfermedad de la arteria coronaria en el atleta |
Es importante reconocer que el entrenamiento físico regular es un desencadenante potencial de eventos coronarios agudos, pero también reduce el riesgo de eventos coronarios relacionados con el ejercicio y tiene un beneficio neto en la reducción de la mortalidad CV y general.
Evidencias recientes mostraron que la actividad física continua no parece acelerar la tasa de calcificación coronaria. Se debe alentar a los atletas de mediana edad a que continúen haciendo ejercicio porque (i) los eventos coronarios incidentales son menos comunes entre aquellos que están en mejor forma y (ii) la progresión de la enfermedad solo se ve afectada modestamente por la práctica de ejercicio, si es que lo hace.
Se recomienda una estrategia preventiva multifacética que combine el ejercicio continuo con asesoramiento dietético, terapia para reducir el colesterol y tratamiento de la hipertensión, según lo dicte la presencia y magnitud de estos factores de riesgo bien establecidos. Este enfoque debe enfatizarse en los atletas con evidencia de placas coronarias que incluyan cualquier tejido no calcificado.
En la actualidad, el inicio o la intensificación de la farmacoterapia basada simplemente en la puntuación CAC entre atletas másteres no está respaldada por ningún dato. Sin embargo, este enfoque puede ser razonable, dado que las personas con una alta aptitud cardiorrespiratoria y niveles más altos de CAC tienen un mayor riesgo de eventos CV que las personas igualmente aptas con CAC bajo o ausente. Es fundamental entablar conversaciones sobre los posibles efectos secundarios de los medicamentos que podrían afectar el rendimiento deportivo.
La estrategia óptima de manejo de la isquemia en atletas máster asintomáticos sigue siendo incierta, lo que requiere un proceso de toma de decisiones compartido e informado con respecto a la revascularización. En ausencia de estudios que aborden específicamente la revascularización en deportistas con EAC obstructiva, puede ser prudente considerar la revascularización en deportistas que presentan síntomas o isquemia miocárdica documentada durante la prueba de esfuerzo.
| Conclusión |
Ningún nivel de aptitud física o ejercicio habitual confiere inmunidad a la EAC. Algunos atletas parecen tener un mayor riesgo de calcificación coronaria subclínica y quizás de aterosclerosis verdadera.
Los datos observacionales son tranquilizadores e indican que los niveles más altos de aptitud física se asocian con una incidencia marcadamente atenuada de eventos coronarios, independientemente de la gravedad de la enfermedad coronaria. La evaluación coronaria puede informar sobre las estrategias de prevención en los atletas que deben incluir estratificación de riesgo, asesoramiento farmacológico y de estilo de vida. Después de excluir la presencia de síntomas e isquemia inducible, se debe incluir el estímulo para continuar haciendo ejercicio.