Globalmente, a tuberculose é uma das principais causas de mortalidade infantil. Em 2022, a OMS estimou que 1,25 milhão de crianças tinham a doença e, dessas, 214.000 morreram devido à tuberculose. A cobertura do tratamento continua baixa devido aos desafios para confirmar o diagnóstico nessa população. Apenas cerca de metade das crianças menores de 10 anos com doença tuberculosa recebem tratamento, e estima-se que 96% das mortes por tuberculose ocorram nas que não tiveram acesso à terapia farmacológica.
No The Lancet Child & Adolescent Health, Fernanda Bruzadelli Paulino da Costa e colaboradores (2024) relatam os resultados do Drakenstein Child Health Study (DCHS), uma coorte prospectiva única de 1.143 crianças sul-africanas que foram acompanhadas por uma mediana de 9,1 anos (IQR 8,2–10,2), com testes de tuberculina seriados e detecção ativa de casos de doença tuberculosa. A alta incidência de Mycobacterium tuberculosis (6,6 infecções por 100 pessoas-ano) e da doença tuberculosa (1.105 por 100.000 pessoas-ano) durante os primeiros 10 anos de vida neste estudo longitudinal mostra a carga previamente subestimada da transmissão de tuberculose em crianças, capturada por estudos transversais ou estudos de coorte com duração limitada de acompanhamento.
O diagnóstico de tuberculose em crianças pequenas indica transmissão recente e destaca oportunidades perdidas para prevenção. A OMS recomendou a oferta de tratamento preventivo a todos os contatos domiciliares de crianças menores de 5 anos há décadas, e, em 2018, expandiu essa política para incluir essa terapia farmacológica para contatos próximos de qualquer idade. No entanto, a implementação global tem sido insatisfatória. A primeira Reunião de Alto Nível da ONU, em 2018, estabeleceu metas ambiciosas para ampliar a oferta de tratamento preventivo de tuberculose globalmente; no entanto, apenas 55% da meta para crianças menores de 5 anos e 10% da meta para pessoas de 5 anos ou mais foi alcançada. Da mesma forma, na coorte DCHS, a maioria das crianças (>80%) com exposição conhecida à tuberculose não recebeu tratamento preventivo. Novas formulações e estratégias de dosagem adequadas para crianças menores de 2 anos finalmente tornam a posologia semanal de 3 meses com rifapentina-isoniazida uma realidade para contatos de tuberculose de todas as idades, permitindo uniformidade no regime preventivo entre todos os membros da casa e redução da duração do tratamento em comparação com o regime padrão de 6–9 meses com isoniazida. A combinação dessas novas formulações com modelos inovadores de cuidado baseado na comunidade e centrado na família tem sido eficaz para melhorar a cobertura do tratamento preventivo da doença e oferece a promessa de reduzir a carga da enfermidade entre os contatos domiciliares de crianças. A ampliação e implementação rápidas exigirão maior vontade política dos programas de tuberculose.
Os resultados da coorte DCHS ilustraram que a administração de tratamento preventivo de tuberculose, orientada pelo rastreamento de contatos de adultos com a doença, é necessária, mas insuficiente para reduzir a carga da enfermidade em crianças. Apenas 54,5% das crianças com teste tuberculínico positivo tinham exposição conhecida à bactéria, sugerindo um forte componente comunitário de transmissão. Essa transmissão pode ter sido um fator-chave para o aumento das conversões de TST observadas por volta dos 8 anos de idade na coorte DCHS, coincidente com a frequência escolar e o aumento do convívio social com colegas fora de casa. Em ambientes com alta transmissão comunitária, o rastreamento rotineiro de infecção por M. tuberculosis entre crianças poderia reduzir a carga da doença tuberculosa ao fornecer tratamento preventivo a uma população mais ampla em risco; estima-se que o rastreamento rotineiro de todas as crianças de 2 anos tenha sido custo-efetivo na África do Sul. Pesquisas adicionais para abordar a aceitabilidade, viabilidade e custo-efetividade de diferentes ferramentas de rastreamento serão importantes.
Embora a ampliação do tratamento preventivo de tuberculose seja uma etapa crucial imediata para prevenir a tuberculose pediátrica, os dados da coorte DCHS destacaram a necessidade não atendida de uma nova vacina contra tuberculose com maior eficácia para prevenir infecção por M. tuberculosis e doença pulmonar tuberculosa. Ensaios de Fase 3 para avaliar a eficácia de vacinas para substituir a vacina Bacillus Calmette–Guérin (BCG), administrada ao nascimento, incluindo os candidatos VPM1002 e MTBVAC (M. bovis e M. tuberculosis atenuados geneticamente), estão em andamento, mas não está claro se a administração intradérmica provocará imunidade suficiente e duradoura no local da infecção inicial de M. tuberculosis na mucosa respiratória. Estratégias alternativas de administração de vacinas, como a administração mucosal ou intravenosa, estão sendo avaliadas em ensaios pré-clínicos e clínicos em adultos. Importante, a carga contínua e apreciável de infecção por M. tuberculosis e doença tuberculosa observada na coorte DCHS entre pré-adolescentes de 8–10 anos, que experienciam uma imunidade reduzida pela vacinação contra tuberculose na infância e maior exposição comunitária à tuberculose, destaca a necessidade de incluir esse grupo etário nas pesquisas sobre vacinas. E
No estudo, Bruzadelli Paulino da Costa e colaboradores demonstram claramente que, apesar da alta adesão global à vacina BCG ao nascimento e dos esforços para melhorar a busca ativa de casos de tuberculose, rastreamento de contatos e oferta de tratamento preventivo para crianças pequenas expostas ao M. tuberculosis, a comunidade de saúde pública não conseguiu reduzir substancialmente a carga da doença tuberculosa pediátrica. Espera-se que os esforços globais em andamento para expandir a implementação do tratamento preventivo da enfermidade ofereçam insights importantes que possam, um dia, ser aplicados à implementação de uma nova vacina.