En las últimas dos décadas, el manejo de la artritis idiopática juvenil (AIJ) se ha revolucionado, debido a la aprobación de un número creciente de agentes terapéuticos novedosos, y al cambio en las estrategias de tratamiento hacia intervenciones tempranas agresivas destinadas a lograr el control completo de la enfermedad.
En 2018, el paradigma de definir explícitamente un objetivo de tratamiento y aplicar un control estricto y los ajustes terapéuticos necesarios para alcanzarlo se incorporó en las recomendaciones de tratamiento a objetivo (T2T) para la AIJ. Uno de los principios fundamentales incluidos en las recomendaciones establece que los objetivos del tratamiento y la estrategia terapéutica deben basarse en decisiones compartidas entre los padres/paciente y el equipo de reumatología pediátrica.
El uso de anakinra como monoterapia de primera línea con un enfoque T2T demostró ser altamente eficaz para inducir y mantener la enfermedad inactiva y para prevenir el daño relacionado con la enfermedad y los glucocorticoides en pacientes con AIJ sistémica de nueva aparición.
Para evaluar con mayor profundidad el impacto de la aplicación de la estrategia T2T en la práctica clínica real, es importante comprender la frecuencia de la inactividad completa de la enfermedad en niños con AIJ tratados antes de que se propusiera este enfoque. Los autores investigaron las tasas de enfermedad clínicamente inactiva (ECI) alcanzadas durante la década anterior a la publicación de las recomendaciones T2T para la AIJ.
Estudio observacional retrospectivo que incluyó pacientes que: i) presentaban AIJ según los criterios de la Liga Internacional de Asociaciones de Reumatología (ILAR); ii) fueron atendidos dentro de los 6 meses posteriores al inicio de la enfermedad; y iii) fueron seguidos durante un mínimo de 6 meses después de la visita inicial. Los pacientes se agruparon en los siguientes cuatro "fenotipos funcionales":
- Artritis sistémica (incluidos pacientes con artritis sistémica).
- Oligoartritis (incluidos pacientes con oligoartritis persistente).
- Poliartritis (incluidos pacientes con oligoartritis extendida y factor reumatoide, poliartritis con y sin factor reumatoide positivo).
- Otras artritis (incluidos pacientes con artritis relacionada con entesitis (ARE), artritis psoriásica y artritis indiferenciada).
Los pacientes con oligoartritis fueron tratados inicialmente con glucocorticoides intraarticulares (GCIAs) en todas las articulaciones afectadas, sin un fármaco antirreumático sintético modificador de la enfermedad (FAMEcs) en caso de afectación de una o dos articulaciones grandes, especialmente las rodillas, o junto con un FAMEcs en caso de artritis en tres o cuatro articulaciones o afectación de las articulaciones del tobillo o la muñeca. El tratamiento de los pacientes con poliartritis también se inició generalmente con la administración de GCIAs en todas las articulaciones afectadas, siempre en asociación con un FAMEcs. La excepción la constituyeron los pacientes con poliartritis simétrica difusa, especialmente si eran positivos para el FR, o con afectación de la columna cervical o las articulaciones de la cadera, a quienes a menudo se les administró una terapia puente con glucocorticoides sistémicos (GCs), siempre en combinación con un FAMEcs.
Si no se alcanzaba la inactividad de la enfermedad en un plazo de 3 a 6 meses, el tratamiento se intensificaba introduciendo un FAME biológico (FAMEb), generalmente un inhibidor del TNF, excepto en los pacientes con oligoartritis tratados solo con GCIA, a quienes se les administró primero un FAMEcs y, en caso de falta de respuesta persistente, un FAMEb. Los pacientes con ARE y artritis psoriásica fueron tratados con un enfoque similar, dependiendo de la gravedad y la extensión de la enfermedad articular.
Las inyecciones de GCIA se repetían a menudo después de un mínimo de 4 a 6 meses en pacientes con exacerbaciones de artritis. El metotrexato fue el FAMEcs preferido para la oligoartritis y la poliartritis, mientras que la sulfasalazina fue la preferida para la artritis relacionada con entesitis. A los pacientes con artritis sistémica se les administraron inicialmente GCs sistémicos, con la adición rápida de un FAMEb, generalmente un inhibidor de IL-1, en caso de una mejoría insuficiente de la exacerbación durante la reducción gradual o tras la interrupción de los GCs sistémicos. Sin embargo, en los últimos años, iniciaron la inhibición de IL-1 de forma anticipada en muchos pacientes con AIJ sistémica, especialmente en aquellos con características extraarticulares más prominentes y poca o ninguna afectación articular. El FAMEb de segunda línea fue un inhibidor alternativo de IL-1 o un bloqueador de IL-6.
Los pacientes se definieron como positivos para anticuerpos antinucleares (ANA) si presentaban al menos dos determinaciones positivas realizadas con al menos 3 meses de diferencia durante el seguimiento. La evaluación global del médico de la actividad general de la enfermedad (PhGA) fue en una escala visual analógica (EVA) circular de 21 números, donde 0 = ausencia de actividad y 10 = actividad máxima, y el recuento articular activo (RAA) fue evaluado en 73 articulaciones. Los indicadores de laboratorio de inflamación incluyeron la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR).
El estado de ECI se definió como ausencia de artritis activa en las articulaciones, ausencia de manifestaciones sistémicas atribuibles a AIJ, ausencia de uveítis activa, reactantes de fase aguda normales y una PhGA que indica ausencia de actividad de la enfermedad (definida como una puntuación de 0 en la EVA).
De un total de 1100 pacientes seguidos, 394 cumplieron los criterios de inclusión. La cohorte del estudio se caracterizó por un predominio de mujeres.
Los GCs sistémicos se prescribieron con mayor frecuencia en pacientes con artritis sistémica y solo en una minoría de aquellos con oligoartritis; alrededor de un tercio de los pacientes con poliarartritis u otra artritis recibieron estos medicamentos en los primeros 5 años. En las etapas iniciales de la enfermedad, los GCIAs se administraron con menos frecuencia en la artritis sistémica que en los otros fenotipos. Sin embargo, la frecuencia de estos procedimientos terapéuticos en la artritis sistémica aumentó al 67 % a los 5 años.
Aproximadamente dos tercios de los pacientes con oligoartritis, poliartritis y otras artritis recibieron GCIAs en los primeros 6 meses. Más del 65 % de los pacientes de todos los fenotipos se sometieron a uno o más procedimientos de GCIAs durante el período de estudio de 5 años. A la gran mayoría de los pacientes con poliartritis y, en menor medida, con otras artritis, se les prescribieron FAMEcs en los primeros 6 meses, mientras que solo el 21 % de los pacientes con oligoartritis, respectivamente, recibieron estos agentes en las etapas iniciales. La frecuencia de utilización de FAMEcs aumentó de forma constante a lo largo del período de estudio.
En los primeros 6 meses se administraron FAMEb al 67 % de los pacientes con artritis sistémica y a muy pocos pacientes con los otros fenotipos. El uso de estos agentes aumentó progresivamente desde el inicio hasta los 5 años, especialmente en la artritis sistémica.
A los 6 y 12 meses, más pacientes con artritis sistémica y oligoartritis habían alcanzado ECI, mientras que la proporción de ECI fue comparable en todos los fenotipos de la enfermedad a los 2 y 5 años. En general, entre el 40 % y el 50 % de los pacientes de cada grupo alcanzaron la ECI a los 5 años, y la frecuencia de logro de dicho estado en pacientes atendidos a los 2 años y con seguimiento a los 5 años se mantuvo estable.
Durante el período del estudio, los autores adoptaron en la mayoría de los pacientes un enfoque de aumento gradual, con el objetivo de lograr la supresión completa de la actividad inflamatoria lo antes posible. El tratamiento se realizó mediante un régimen convencional, adaptado a la actividad y gravedad de la enfermedad, y se intensificó en caso de que no se alcanzara el objetivo terapéutico. Observaron que entre el 40 % y el 50 % de los pacientes tratados con este enfoque, que aún no se basaba en un T2T estricto, alcanzaron la ECI a los 2 años del inicio del tratamiento y que el porcentaje se mantuvo estable después de 5 años.
Cabe considerar que las cifras de ECI a los 5 años probablemente estén subestimadas, ya que el 30 % de los 323 pacientes que acudieron a una visita de seguimiento a los 2 años no se sometieron a una evaluación a los 5 años. Es posible que una proporción considerable de estos pacientes se perdiera del seguimiento, debido a la inactividad persistente de la enfermedad.
Se deben tener en cuenta varias advertencias. El diseño del estudio fue retrospectivo, los resultados reflejan la experiencia de un solo centro, y el pequeño tamaño de algunas categorías de enfermedad impide extraer conclusiones fiables sobre su probabilidad de alcanzar la ECI. Debido a la naturaleza no aleatorizada y observacional, no se descarta que los pacientes que alcanzaron la ECI pudieran haber tenido una enfermedad menos agresiva.
Una proporción considerable de los pacientes con AIJ tratados en la década anterior a la introducción de la estrategia T2T no alcanzaron ni mantuvieron la ECI a largo plazo.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa