La terapia antitrombótica (AT) a largo plazo con monoterapia antiagregante plaquetaria (SAPT), utilizando aspirina o clopidogrel, es el régimen establecido para pacientes con síndrome coronario crónico (SCC). En subgrupos con alto riesgo isquémico y sin alto riesgo hemorrágico, se consideran estrategias intensificadas, como la doble antiagregación plaquetaria (DAPT) con aspirina más clopidogrel, ticagrelor o prasugrel, o la terapia antitrombótica doble (DAT) con aspirina y rivaroxabán en dosis bajas. La monoterapia con ticagrelor es otra opción viable en pacientes post-intervención coronaria percutánea (ICP) con riesgo isquémico persistente tras una fase inicial de DAPT con ticagrelor.

Sin embargo, cuando los pacientes con SCC presentan una nueva indicación de anticoagulación oral (ACO), como ocurre ante el diagnóstico de fibrilación auricular (FA) o tromboembolismo venoso (TEV), surgen desafíos terapéuticos. Actualmente, no existen guías específicas que aborden estos escenarios. La FA de nueva aparición no es infrecuente en SCC (aproximadamente 1 por cada 100 pacientes-año), mientras que el TEV es aún menos común, aunque subestimado por la falta de datos. Frente a esta carencia, suele aplicarse el enfoque utilizado en pacientes con FA o TEV que han requerido ICP, ya sea electiva o en contexto de síndrome coronario agudo (SCA), y que se encuentran en fase crónica tras el evento índice (6 a 12 meses). Incluso para estos escenarios, los datos son limitados y provienen esencialmente de pacientes con FA, quienes, en observaciones donde se incluyeron múltiples indicaciones para ACO, representaron en promedio el 61 % de los casos, en comparación con un promedio del 10 % para pacientes con TEV.

Con el objetivo de brindar claridad en este terreno incierto, Andrea Rubboli y colaboradores realizaron una revisión crítica de la evidencia disponible y formularon recomendaciones prácticas para el manejo de la AT en pacientes con SCC que desarrollan FA o TEV. A continuación, se resumen los conceptos clave de este análisis.

En pacientes con FA que se han sometido a ICP, se recomienda una estrategia escalonada: una fase inicial de triple terapia antitrombótica (TAT) por hasta una semana (ACO + aspirina + clopidogrel), seguida de una fase intermedia de 6 a 12 meses de DAT (ACO + SAPT, preferentemente con clopidogrel), y finalmente monoterapia a largo plazo con ACO, idealmente con anticoagulantes orales directos (ACOD). Duraciones más prolongadas de TAT o DAT pueden considerarse en pacientes seleccionados con alto riesgo isquémico, como aquellos con trombosis de stent previa, ICP compleja o stent en el último vaso funcional, y sin alto riesgo hemorrágico.

El régimen de monoterapia a largo plazo con ACO está respaldado por tres ensayos clínicos aleatorizados recientes —OAC-ALONE, AFIRE y EPIC-CAD—, todos realizados en países asiáticos, donde se comparó ACO solo frente a ACO más SAPT en pacientes con SCC y FA. A pesar de las diferencias en el diseño de los estudios, la definición de SCC y los desenlaces evaluados, en los tres ensayos se reportó de forma consistente una ventaja general en el beneficio clínico neto (es decir, ocurrencia combinada de eventos de eficacia y seguridad) o en seguridad con la monoterapia con ACO, en su mayoría con ACOD, sin pérdida en eficacia. Cabe destacar que el beneficio más débil se observó en el ensayo OAC-ALONE, donde la finalización prematura y el uso mayoritario de antagonistas de la vitamina K (AVK) podrían haber influido. Además, en OAC-ALONE se usaron dosis no aprobadas de ACOD en aproximadamente el 20 % de los casos. Y se ha reportado que el uso de dosis reducidas de ACOD en pacientes con FA sometidos a ICP aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico.

En los ensayos AFIRE y EPIC-CAD, donde se utilizaron exclusivamente los ACOD rivaroxabán y edoxabán respectivamente, el beneficio clínico neto superior de la monoterapia con ACO fue evidente. En EPIC-CAD se utilizó edoxabán en la dosis aprobada, también para poblaciones asiáticas, de 60 mg una vez al día, reducida a 30 mg en presencia de depuración de creatinina (CrCl) <50 ml/min, peso corporal <60 kg o tratamiento concomitante con inhibidores de la P-glicoproteína. En AFIRE, las dosis de rivaroxabán fueron las probadas en el ensayo J-ROCKET AF y aprobadas para pacientes japoneses, es decir, 15 mg una vez al día, reducida a 10 mg si CrCl <50 ml/min, en lugar del esquema de 20/15 mg usado en el ensayo internacional ROCKET AF. De hecho, se reconocen diferencias étnicas en los riesgos de trombosis y hemorragia entre poblaciones asiáticas y blancas europeas, y se ha reconocido bien la denominada “paradoja asiática oriental” en relación con la AT. En un modelo farmacocinético en pacientes japoneses, los niveles plasmáticos de rivaroxabán con los esquemas de 15/10 mg y 20/15 mg fueron comparables.

En resumen, en pacientes con FA que se encuentran en la fase crónica después de una ICP, la monoterapia con ACO, preferiblemente con ACOD, es el régimen de AT recomendado a largo plazo. El ACOD debe administrarse en las dosis utilizadas para la prevención de accidente cerebrovascular en los ensayos internacionales de FA, con la posible excepción del rivaroxabán, que puede administrarse en la dosis reducida de 15/10 mg en pacientes con mayor riesgo hemorrágico o en poblaciones asiáticas.

En cuanto a los pacientes con TEV reciente o previo que se someten a una ICP, no se dispone de datos específicos. La evidencia limitada proviene de poblaciones mixtas donde el TEV, junto con otras indicaciones para ACO, está incluido. Los principales resultados observados en estos conjuntos de datos, aunque sin análisis dedicados a subgrupos de TEV y con AVK como único componente anticoagulante de la TAT, indican que este régimen de AT se asocia con un mayor riesgo de hemorragia. Con base en esto, así como por extrapolación de la evidencia mucho mayor derivada de pacientes con FA, se ha desarrollado una guía de consenso de expertos para el manejo de la AT en pacientes con TEV reciente o previo que se someten a ICP.

Para comenzar, debe considerarse si se ha completado o no el período recomendado de ACO, que a diferencia de la FA, puede no ser indefinido. Se requieren al menos 3 meses de ACO, preferiblemente con ACOD, cuando el TEV es provocado por un factor de riesgo mayor transitorio o reversible, como trauma o cirugía, mientras que debe considerarse ACO indefinido cuando el TEV es no provocado y/o recurrente. En comparación con warfarina, los cuatro ACOD —dabigatrán, apixabán, edoxabán y rivaroxabán— han mostrado de manera consistente una eficacia comparable y una seguridad superior. Las dosis terapéuticas de ACOD, como se probaron en los ensayos clínicos de TEV, deben utilizarse durante todo el tratamiento, con la excepción de rivaroxabán y apixabán, que pueden utilizarse a dosis reducidas de 10 mg una vez al día y 2,5 mg dos veces al día respectivamente, después de los primeros 6 meses de tratamiento a dosis completas.

Por lo tanto, en pacientes con TEV que se someten a ICP, si han transcurrido al menos 3 meses de ACO y no hay indicación de ACO indefinida, esta última puede interrumpirse y establecerse DAPT con aspirina y clopidogrel, ticagrelor o prasugrel durante los siguientes 6 a 12 meses (salvo que el riesgo de sangrado se considere alto, lo cual justifica una DAPT más corta), seguido de SAPT con aspirina o clopidogrel de forma indefinida. Cabe señalar que una SAPT prolongada con aspirina, luego del período estándar de ACO, aunque menos eficaz que la ACO para prevenir recurrencias de TEV, es capaz de reducir episodios posteriores en comparación con ningún tratamiento.

Si no han transcurrido al menos 3 meses de ACO y/o existe indicación de ACO indefinida, debe añadirse DAPT con aspirina y clopidogrel, instituyendo así TAT, que generalmente debe mantenerse por un período corto (hasta 1 semana), y luego seguido de DAT con ACO y SAPT, preferiblemente con clopidogrel, hasta que se complete el período recomendado de ACO o hasta 6 a 12 meses si se requiere ACO indefinida. Tras la interrupción de la DAT, debe continuarse ya sea SAPT con aspirina o clopidogrel, o bien sólo ACO a largo plazo, según haya o no indicación de ACO indefinida. Puede considerarse prolongar la DAT a largo plazo en pacientes seleccionados con alto riesgo isquémico, como aquellos con trombosis previa de stent, ICP compleja o stent en el último vaso funcional, y sin alto riesgo hemorrágico.

Si bien las dosis reducidas de rivaroxabán (10 mg una vez al día) y apixabán (2,5 mg dos veces al día) son una opción en pacientes con TEV en quienes existe indicación de ACO indefinida y se han completado los primeros 6 meses de tratamiento a dosis completas, no está probado actualmente si estas dosis bajas, aunque eficaces para prevenir recurrencias de TEV, también lo son para prevenir eventos coronarios recurrentes. En un ensayo multicéntrico, aleatorizado e histórico, donde se comparó warfarina sola con aspirina sola para la prevención secundaria tras un infarto de miocardio, la superior eficacia observada con warfarina se logró con una intensidad de ACO más alta que la convencional, con un RIN objetivo de 2,8-4,2. En los ensayos AFIRE y EPIC-CAD, donde la monoterapia con ACO con rivaroxabán y edoxabán respectivamente fue eficaz para prevenir eventos coronarios recurrentes, las dosis de ACOD fueron estándar, al menos para esas poblaciones asiáticas.

No existe evidencia relevante que respalde la eficacia de dosis de ACOD inferiores a las estándar para fibrilación auricular (FA), y aún menos para enfermedad tromboembólica venosa, en la prevención de eventos coronarios en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Sin embargo, en la amplia población de pacientes con SCC incluida en el estudio COMPASS, la monoterapia con rivaroxabán a dosis bajas de 5 mg dos veces al día, es decir, 10 mg diarios, fue tan eficaz como la aspirina en la prevención de eventos cardiovasculares recurrentes.

En resumen, en pacientes con TEV que se encuentran en la fase crónica tras una ICP, se recomiendan como estrategias de tratamiento antitrombótico a largo plazo la monoterapia antiplaquetaria, con aspirina o clopidogrel, o bien la monoterapia anticoagulante oral, preferentemente con un ACOD, según si la indicación para anticoagulación es indefinida o no. Las dosis de ACOD deben ser las estándar evaluadas en los ensayos clínicos de TEV, con una posible excepción para rivaroxabán, para el cual puede considerarse la dosis reducida de 10 mg, basada en evidencia directa en el contexto de TEV y evidencia indirecta en el contexto de SCC. En ausencia de datos similares para apixabán 2,5 mg dos veces al día, debe considerarse la adición de aspirina a dosis baja para el tratamiento indefinido cuando se planea continuar con la dosis reducida de apixabán.

Con base en las consideraciones previas, así como en la evidencia indirecta derivada del escenario opuesto —es decir, pacientes con FA o TEV en fase crónica tras una ICP—, el enfoque para el manejo antitrombótico en pacientes con SCC que presentan una indicación nueva para anticoagulación oral, en particular con ACOD, puede resumirse de la siguiente manera:

Independientemente del tratamiento antitrombótico en curso, en pacientes con SCC que desarrollan FA, suele estar justificada la transición a monoterapia anticoagulante oral a largo plazo, preferentemente con un ACOD. Las dosis de ACOD deben ser las evaluadas en los ensayos clínicos de FA, incluyendo el esquema reducido de 15/10 mg una vez al día con rivaroxabán, que puede considerarse en pacientes con mayor preocupación por el riesgo de sangrado o de origen étnico asiático.

En pacientes con SCC que desarrollan TEV, también suele estar justificada la monoterapia anticoagulante oral, preferentemente con un ACOD, independientemente del tratamiento antitrombótico en curso. La duración de esta monoterapia debe guiarse según si la indicación para anticoagulación es indefinida. En caso afirmativo, el tratamiento debe mantenerse a largo plazo. En caso negativo, debe considerarse volver al tratamiento antitrombótico inicial, especialmente en pacientes que estaban previamente con tratamiento antiplaquetario dual prolongado o tratamiento antitrombótico dual (con aspirina y rivaroxabán a dosis baja) debido a un riesgo isquémico muy alto. Cuando la indicación para anticoagulación es indefinida y se elige un ACOD, debe usarse la dosis evaluada en los ensayos clínicos. Puede hacerse una excepción con rivaroxabán, que tras los primeros 6 meses de tratamiento a dosis completa puede reducirse a 10 mg una vez al día. Cuando se planifica reducir la dosis de apixabán a 2,5 mg dos veces al día después de los primeros 6 meses de tratamiento a dosis completa, debe considerarse añadir aspirina a dosis baja para el tratamiento indefinido.