La diverticulitis aguda no complicada se define como una inflamación localizada de los divertículos del colon sin absceso ni perforación y puede incluir engrosamiento de la pared del colon o aumento de la densidad de la grasa pericólica en la tomografía computarizada (TC). La diverticulitis aguda complicada se define como una diverticulitis aguda que ha progresado a flemón, absceso o perforación.

La clasificación de Hinchey modificada se desarrolló después de la popularización de la TC para el diagnóstico de diverticulitis y no solo incluye a la diverticulitis no complicada, lo que Hinchey no hizo, sino que también amplía las definiciones de los estadios I y II de la enfermedad según los hallazgos de las imágenes.

La presentación clásica de la diverticulitis aguda incluye dolor y sensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo acompañado de leucocitosis. Como parte de la evaluación inicial se debe obtener un hemograma completo y un análisis de orina.

El diagnóstico diferencial incluye estreñimiento, síndrome del intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis, neoplasia, cálculos renales, infección del tracto urinario, obstrucción intestinal, enfermedad ginecológica y otros.

La historia clínica debe investigar fecaluria, piuria, neumaturia y expulsión de heces por la vagina, ya que plantean la posibilidad de una fístula colovaginal o colovesical. Actualmente, la TC es el estándar de atención para diagnosticar la diverticulitis y personalizar el tratamiento. Los hallazgos de la TC asociados con la diverticulitis pueden incluir engrosamiento de la pared colónica, aglomeración de grasa, absceso, fístula y, gas y líquido extraluminal.

En los pacientes con contraindicación para la TC, la ecografía puede ayudar a descartar otras causas de dolor pélvico, pero no es de primera elección para el diagnóstico de la enfermedad diverticular. La resonancia magnética puede ser útil en pacientes en quienes está contraindicada la TC y tienen una elevada sospecha da de enfermedad diverticular. Sin embargo, la resonancia magnética es limitada para evaluar el aire extraluminal.

La etiología de la diverticulosis aún no está clara, pero puede ser una combinación de dieta, genética, inflamación, estilo de vida y característica del microbioma. De estos factores, la dieta y el estilo de vida han sido los más estudiados.

Los investigadores están midiendo los biomarcadores inflamatorios relacionados con la diverticulitis y abordando las barreras para la adherencia y la aleatorización a una dieta mediterránea para prepararse para un ensayo a gran escala sobre la asociación entre la modificación de la dieta y la recurrencia de la diverticulitis. Por otra parte, existen datos de larga data, pero de baja calidad, sobre la asociación entre la ingesta baja de fibra y la diverticulitis aguda. Si bien en este momento la evidencia carece de solidez para las intervenciones en el estilo de vida, incluidos los cambios en la dieta, el ejercicio y la ingesta de fibra, estas son intervenciones de bajo costo y que promueven la salud, y es poco probable que tengan consecuencias negativas para los pacientes.

Cada vez hay más pruebas de que los antibióticos no son necesarios para el tratamiento de la diverticulitis no complicada. En 2021 se realizó el ensayo DINAMO (Efficacy and Safety of Nonantibiotic Outpatient Treatment in Mild Acute Diverticulitis) sobre este tema en el ámbito ambulatorio. Este ensayo multicéntrico, aleatorizado y abierto de no inferioridad asignó aleatoriamente a 480 pacientes a tratamiento ambulatorio con amoxicilina y ácido clavulánico durante 7 días (tratamiento clásico) o ibuprofeno y paracetamol (tratamiento sintomático). No hubo diferencias significativas en las hospitalizaciones o en las visitas posteriores al departamento de urgencias.

Si bien las investigaciones sugieren que el tratamiento con antibióticos no es necesario en los pacientes sanos con diverticulitis aguda no complicada, una encuesta reciente de la Society of Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons mostró que solo el 26 % de los cirujanos encuestados habían integrado esta recomendación en su práctica, mientras que el 50 % informó que era poco probable que estos datos nuevos cambiaran su práctica.

La diverticulitis complicada se define como una diverticulitis con formación de abscesos y se presenta hasta en el 40 % de los pacientes que presentan diverticulitis aguda. Aproximadamente, el 80 % de los pacientes con diverticulitis complicada se pueden tratar con éxito sin cirugía, incluyendo los antibióticos, con o sin drenaje percutáneo. El drenaje percutáneo reduce la recurrencia del absceso y debe ser considerado en pacientes con abscesos >3 cm.

Aproximadamente, el 34 % de los pacientes con abscesos grandes a quienes no se ha hecho un drenaje percutáneo no responden al tratamiento no quirúrgico. Por lo tanto, los pacientes que no pueden someterse a un drenaje percutáneo seguro o que no responden a los antibióticos son candidatos para el tratamiento quirúrgico.

Los pacientes con diverticulitis tratados sin cirugía deben ser sometidos a una colonoscopia. 

El riesgo de neoplasia maligna en los pacientes con diverticulitis complicada alcanza el 11 % en comparación con <1 % en aquellos con diverticulitis no complicada. Si bien el dogma dicta que la colonoscopia debe realizarse 6 semanas después de la diverticulitis complicada para reducir la probabilidad de perforación durante el procedimiento, no hay suficiente evidencia rigurosa para respaldar esta recomendación.

Existe mucho debate sobre la colectomía de intervalo después de un tratamiento no quirúrgico exitoso de la diverticulitis. Entre 2014 y 2020, la ASCRS actualizó sus recomendaciones para la práctica, principalmente de 2 maneras.

Primero, más que recomendar que después de una diverticulitis aguda no complicada todos los pacientes sean sometidos a una colectomía, las guías ahora sugieren que esta opción debería ser considerada y sopesada teniendo en cuenta el riesgo quirúrgico del paciente.

Segundo, la ASCRS recomienda considerar la cirugía electiva para cualquier episodio de diverticulitis aguda complicada y no solo para episodios que involucran abscesos grandes o pélvicos. En la enfermedad complicada por fístula, obstrucción o estenosis, la ASCRS continúa recomendando la colectomía electiva después de un tiempo del episodio de diverticulitis aguda. Cuando se habla de la cirugía electiva para la diverticulitis, las recomendaciones actualizadas de la ASCRS muestran un giro hacia la toma de decisiones compartida entre el cirujano y el paciente, con énfasis en responder a la atención basada en el valor.

A partir de este cambio, para los pacientes con diverticulitis ha surgido un nuevo cuerpo de investigación centrado en la calidad de vida relacionada con la salud. Los resultados del reciente estudio de observación prospectivo DEBUT (Diverticulitis Evaluation of Burden and Trajectory: Evaluación de la carga y la trayectoria de la diverticulitis) mostraron que al sopesar los riesgos de la cirugía, los pacientes y los cirujanos suelen considerar como importantes a diferentes elementos de la calidad de vida.

Los resultados mostraron que los pacientes tenían inquietudes acerca de que los cirujanos no priorizaran los cuidados, junto con la ansiedad por el daño corporal permanente. Al enmarcar los riesgos y beneficios del manejo quirúrgico de la diverticulitis es importante comprender esta discordancia.

En un estudio cualitativo reciente, las entrevistas semiestructuradas con cirujanos mostraron la complejidad de la toma de decisiones en la cirugía electiva para la diverticulitis y los diversos factores que los diferentes cirujanos priorizan, incluidas las consideraciones sobre las preferencias del paciente, el seguro de salud, los factores sociales y la historia clínica. Cabe destacar que al reclutar a los pacientes, estos 2 estudios no los agruparon considerando si la diverticulitis era complicada o no complicada. Los datos pueden reforzar estas conversaciones de toma de decisiones compartidas con los pacientes.

El reciente ensayo clínico aleaqtorizado LASER (Laparoscopic Elective Sigmoid Resection Following Diverticulitis) comparó la resección sigmoidea electiva laparoscópica con el tratamiento conservador en las métricas de calidad de vida en pacientes con diverticulitis dolorosa recurrente, complicada o persistente. En los 85 adultos incluidos en los análisis, el puntaje del índice de calidad de vida gastrointestinal mejoró 11,8 puntos en los pacientes que fueron tratados con resección sigmoidea vs. 0,2 puntos en los pacientes que recibieron el tratamiento conservador.

Solo 4 de los 85 pacientes experimentaron complicaciones importantes. Este estudio mostró mejor calidad de vida, a pesar del riesgo de complicaciones importantes por la resección laparoscópica electiva sigmoidea en los casos de diverticulitis recurrente.

El ensayo COSMID (Comparison of Surgery and Medicine on the Impact of Diverticulitis) en curso está asignando al azar a pacientes con enfermedad diverticular que limita la calidad de vida a una colectomía sigmoidea electiva o al mejor tratamiento médico. El estudio plantea la hipótesis de que los pacientes del grupo de cirugía electiva tendrán mejores resultados en la calidad de vida. Se espera que el estudio se complete en 2026 y posee el potencial de afectar significativamente la toma de decisiones quirúrgicas para la diverticulitis.

Por último, la decisión de realizar una colectomía de intervalo después de un episodio de diverticulitis aguda debe adaptarse a cada paciente, a los detalles de su proceso patológico y a la gravedad de los síntomas, así como a su entorno médico y social. 

Hasta el 32 % de los pacientes con diverticulitis hospitalizados requieren cirugía de emergencia. Las indicaciones para la cirugía de emergencia incluyen peritonitis difusa e inestabilidad hemodinámica secundaria a peritonitis purulenta o feculenta.

Los pacientes que requieren cirugía de emergencia por diverticulitis tienen un alto riesgo de mortalidad. La cirugía también puede estar indicada para los pacientes con un curso más indolente, como aquellos que no mejoran con el tratamiento médico, tienen dolor refractario o no toleran la nutrición enteral. En estas circunstancias, el tratamiento quirúrgico debe ser altamente personalizado y depende del criterio clínico.

Históricamente, el estándar de atención era un muñón de Hartmann y una colostomía terminal, pero hay un creciente conjunto de evidencia que sugiere que, en ciertos pacientes, la resección con anastomosis primaria mejora la morbilidad y la mortalidad.

Múltiples ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que, en general, la anastomosis primaria con o sin ileostomía en asa de derivación es menos morbosa que un procedimiento de Hartmann, debido a la gran morbilidad secundaria a la reversión del estoma. El brazo DIVA (Perforated Diverticulitis vs Sigmoid Resection With or Without Anastomosis) del ensayo Ladies (Laparoscopic Peritoneal Lavage or Resection for Generalized Peritonitis for Perforated Diverticulitis) eligió al azar a 133 pacientes con enfermedad Hinchey III o IV para resección y anastomosis primaria vs. procedimiento de Hartmann.

Se halló que la supervivencia a los 12 meses sin estoma fue mayor en pacientes sometidos a anastomosis primaria, sin un efecto significativo en la morbilidad o la mortalidad. La advertencia de este ensayo es que los pacientes con shock preoperatorio y requerimiento de presores inotrópicos que pueden comprometer una anastomosis primaria están en riesgo de ser sometidos a cirugía de reversión del estoma.

A pesar de la evidencia que sugiere que la colectomía sigmoidea y la anastomosis primaria (con o sin derivación) han mejorado los resultados en comparación con el procedimiento de Hartmann, la adopción ha sido baja en general. El tipo de cirujano y el entorno hospitalario pueden influir en la idoneidad para restaurar la continuidad intestinal. 

Hay evidencia menos sólida para delinear cuándo está indicada una ileostomía en asa de derivación además de la resección sigmoidea y la anastomosis primaria. La razón fundamental para una ileostomía en asa de derivación en esta población es minimizar las consecuencias clínicas de una fuga anastomótica porque una columna de heces no pasa a través de la anastomosis. La mayoría de los estudios están limitados por el tamaño pequeño de la muestra.

En su arsenal para las cirugías electivas y de emergencia, la cirugía colorrectal ha incorporado técnicas mínimamente invasivas como la cirugía laparoscópica y robótica. La diverticulitis puede presentar un mayor desafío técnico para los cirujanos debido a la fisiopatología inflamatoria de la enfermedad. El sigmoide suele presentarse engrosado e inflamado y puede estar adherido a órganos adyacentes.

Para pacientes sanos que están hemodinámicamente estables y que no han tenido una cirugía abdominal extensa, los abordajes mínimamente invasivos son seguros en manos de un cirujano experimentado.

El ensayo Sigma fue un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, doble ciego y de gran tamaño que comparó los resultados entre la resección sigmoidea laparoscópica y abierta. El abordaje laparoscópico demostró menos dolor y complicaciones posoperatorias y una estancia hospitalaria más corta, con mejor calidad de vida.

Un estudio retrospectivo de un solo centro comparó la resección sigmoidea laparoscópica para la diverticulitis Hinchey III con la resección sigmoidea laparoscópica electiva para la diverticulitis recurrente y halló tasas de morbilidad y fugas anastomóticas similares entre los grupos, lo que sugiere la seguridad del abordaje laparoscópico para la diverticulitis aguda complicada. Sin embargo, los cirujanos de esta institución estaban altamente capacitados en cirugía laparoscópica, por lo que los resultados solo se pueden generalizar a los hospitales que tienen cirujanos laparoscópicos altamente capacitados.

Un estudio reciente de puntaje de propensión evaluó el uso de opioides en pacientes hospitalizados entre los que se sometieron a una resección sigmoidea electiva para la diverticulitis aguda. Como era de esperar, los autores hallaron que el abordaje mínimamente invasivo redujo el uso de opioides parenterales posoperatorios y disminuyó el tiempo hasta el inicio de los opioides orales en comparación con la cirugía abierta.

En los últimos años, el enfoque robótico ha ido ganando terreno para su uso en cirugías de emergencia y electivas para la enfermedad diverticular. La cirugía robótica ofrece visualización tridimensional del campo operatorio, un rango de movimiento mejorado en comparación con los instrumentos laparoscópicos, e inmunofluorescencia para visualizar mejor los uréteres.

Un estudio retrospectivo reciente comparó las tasas de conversión a cirugía abierta entre las técnicas quirúrgicas laparoscópicas y robóticas en la resección electiva del sigmoide para la enfermedad diverticular. Los autores encontraron una mayor conversión a la cirugía abierta con el abordaje laparoscópico (13,6 %) vs. abordaje asistido por robot (8,3 %).

El lavado laparoscópico se ha propuesto como una alternativa potencial a la resección sigmoidea en la diverticulitis perforada purulenta o feculenta. La idea es evitar la morbilidad de una resección sigmoidea en un paciente con un abdomen potencialmente hostil, mientras se elimina la materia fecal o el líquido purulento.

Más tarde, el paciente puede teóricamente someterse a una resección sigmoidea electiva. Sin embargo, los datos de trabajos clínicos aleatorizados a corto plazo que comparan el lavado laparoscópico con la resección sigmoidea han demostrado un aumento de las complicaciones posoperatorias en el grupo de lavado.

Mientras que el lavado laparoscópico solo puede tener una utilidad limitada, recientemente se hizo una revisión sistemática que analizó 8 estudios retrospectivos diferentes en los que se examinó la cirugía de control de daños para la mayoría de las diverticulitis Hinchey III y IV.

Esta cirugía incluye 2 etapas:
1) resección de emergencia del colon enfermo (no siempre una resección sigmoidea completa) dejando el intestino en discontinuidad, lavado y cierre abdominal temporal asistido por vacío y,
2)  cirugía de revisión después de 24 a 48 horas con reconstrucción definitiva y anastomosis colorrectal (con o sin ileostomía en asa de derivación) o procedimiento de Hartmann. 

De 256 pacientes incluidos en la revisión, la anastomosis colorrectal fue exitosa en el 73 % de las cirugías de revisión. Más de la mitad de los pacientes fueron dados de alta sin estoma.

En 2021 se realizó una revisión sistemática y un metanálisis que incluyó 11 estudios con 2977 pacientes inmunosuprimidos sometidos a cirugía por enfermedad diverticular. En comparación con los pacientes inmunocompetentes, los pacientes inmunodeprimidos tuvieron un riesgo significativamente mayor de mortalidad después de una cirugía de emergencia, pero no de una cirugía electiva.

Sin embargo, no es sorprendente que los pacientes inmunodeprimidos tuvieran una tasa más elevada de complicaciones quirúrgicas en comparación con los pacientes inmunocompetentes sometidos a una cirugía electiva.

Dada la escasez de datos de alta calidad para orientar la toma de decisiones en estos pacientes, la decisión de cuándo operar a esta población de alto riesgo debe ser adaptada a cada paciente y discutida con él antes de la cirugía. La mayor mortalidad asociada con la cirugía de emergencia debe sopesarse vs. las posibles complicaciones de un caso electivo.

En la actualidad, el tratamiento de la diverticulitis está atravesando un cambio de paradigma. Ya no es necesario utilizar antibióticos de manera rutinaria en la enfermedad no complicada. La enfermedad complicada se trata cada vez más mediante métodos percutáneos y la decisión de realizar una resección sigmoidea de intervalo se ha tornado una conducta quirúrgica de preferencia.

Se utilizan con mayor frecuencia técnicas mínimamente invasivas. La creciente cantidad de datos sobre el vínculo entre el microbioma y la enfermedad colónica podría cambiar el mundo de la cirugía de colon de manera más amplia.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti