De acuerdo a la paradoja matemática de "mala suerte" de B. Russell, una decisión puede ser falsa si se basa en la probabilidad de éxito de otra decisión. Por lo tanto, la decisión de realizar una cesárea (CS) basada en la probabilidad de tener un parto normal (PN) puede ser errónea. Obviamente, la inversa es también correcta, llevando a que cualquier opción es mala. Dado que la tasa de embarazos gemelares ha aumentado en los últimos tiempos, es importante considerar la vía del parto para estos casos. La variable a tener en cuenta es la probabilidad de lograr un parto por vía vaginal.
Hay tres posibilidades: todos los embarazos gemelares son candidatos a PN, ninguno es candidato a PN (es decir, que todos van a cesárea), y que algunos pueden ir a parto vaginal. Cualquier ecuación que incluya una estimación de la probabilidad se presta a la confusión. Una lista incompleta de confundidores incluye:
(1) Antecedentes de esterilidad - con la alta tasa de embarazos gemelares luego de los procedimientos de reproducción asistida, la proporción de mujeres estériles primerizas con embarazos múltiples ha aumentado. Esta sería una indicación de cesárea.
(2) Antecedentes obstétricos - hay una chance de 1:5 a 1:10 que una multípara con un embarazo gemelar tenga el antecedente de una cesárea.
(3) Manejo Obstétrico - la preocupación del parto vaginal en la presentación pelviana se extrapoló con el embarazo gemelar que incluye en el 50 al 60% de los casos al menos un gemelar en presentación pelviana o una situación transversa. El parto del segundo gemelar requiere de habilidades especiales y de una gran experiencia. Cuanto más cesáreas se realicen, menos experiencia va a haber en PN lo que lleva a un círculo vicioso a favor de la cesárea. Aquellos médicos con menos habilidades en embarazo gemelar tendrán peores resultados con el PN u optarán por la cesárea del segundo gemelar cuando se presente alguna dificultad en su extracción.
(4) Edad gestacional y peso - generalmente, los embarazos gemelares son prematuros y de bajo peso si se comparan con los embarazos únicos: dos tercios de los embarazos gemelares se realizan antes de las 36 semanas de gestación (incluyendo un 14% en menores de 33 semanas) y la mitad son de bajo peso (incluyendo un 10% de muy bajo peso de acuerdo al standard de embarazo único). En estos casos se indicaría una cesárea.
(5) Complicaciones maternas- la alta incidencia de complicaciones maternas durante el embarazo es un argumento muy utilizado para programar una cesárea en un horario conveniente.
Tomando todos estos datos juntos, parecería que siempre hay una indicación para realizar una cesárea. Por otro lado, cuanto más cesáreas se hagan por otras causas, menor va a ser la contribución de las cesáreas por gemelares en la tasa global de cesáreas. Con este enfoque uno se plantea las chances que tiene un embarazo gemelar de terminar en parto vaginal.