Paralelamente a la mejoría en la expectativa de vida, la población mayor de 65 años que fue de 35 millones en los Estados Unidos en el año 2000 se espera que alcance los 78 millones de gerontes en el año 2050. Mas importante aún es el aumento en el número de americanos mayor de 85 años, estimados en 4 millones en el año 2000 a 18 millones en el 2050. La descompensación en la deglución y de los mecanismos protectores de la vía aérea en el geronte representa un problema clínico mayor por crear un círculo vicioso de aspiración y malnutrición e incrementando notablemente el presupuesto en los cuidados de la salud en esta población. Por otro lado, la edad puede afectar la función motora del aparato deglutorio y producir desordenes asociados con disfagia.
Algunas enfermedades esofágicas son exclusivas de los gerontes, tales como el divertículo de Zenker, los osteofitos cervicales y la disfagia aórtica. Otras enfermedades esofágicas que se ven habitualmente en los adultos son de dificultad diagnóstica en los gerontes, tal como la acalasia que puede ser secundaria a una neoplasia oculta. Por otro lado, la presentación de la enfermedad esofágica puede ser atípica en el geronte vinculado a comorbilidades. Por ejemplo el dolor de pecho vinculado a reflujo gastroesofágico puede ser más dificultoso de clarificar en un geronte que padezca concomitantemente de coronariopatía o no presente síntomas típicos de reflujo (pirosis y/o regurgitación).
Otro aspecto de interés esta vinculado al envejecimiento del esófago. De hecho los datos disponibles acerca de los cambios fisiológicos en el esófago en relación a la edad son conflictivos. Aunque el número de neuronas del plexo mioentérico disminuyen en 20% a 60% con la edad, en personas sanas la función esofágica del esófago esta preservada con excepción de los gerontes mayor de 80 años en los cuales las contracciones esofágicas están disminuidas. Por otro lado, las evidencias sugieren que la percepción del dolor a la distensión o a la infusión de ácido disminuye con la edad. Además, la actividad del esfínter esofágico superior puede afectarse con la edad. De hecho, la amplitud y duración de las contracciones faríngeas del geronte están aumentadas y la presión basal del esfínter esofágico superior está disminuida y la relajación es prolongada en comparación con sujetos jóvenes. Diferentes estudios mostraron que la frecuencia de alteraciones de la motilidad esofágica en los gerontes no es mayor que en un grupo control de jóvenes excepto por una disminución significativa en la amplitud de las contracciones esofágicas en los mayores de 80 años. Por otro lado, los estudios han fallado en mostrar cualquier diferencia en la frecuencia o duración de los episodios de reflujo en relación a la edad aunque la hernia hiatal, la cual está presente con frecuencia en los gerontes empuja la unión gastroesofágica encima del diafragma y se asocia con una función disminuída del esfínter esofágico inferior. Estos cambios fisiológicos con la edad explican en parte la tendencia de una frecuencia aumentada de reflujo gastroesofágico en los gerontes, quienes también tienen una incapacidad de neutralizar el ácido refluido a causa de una reducción en la producción de saliva. Las contracciones terciarias durante los estudios radiológicos son comunes en esta población y corresponden a las contracciones simultáneas vistas en las manometrías. Sin embargo dichas contracciones usualmente no están asociados a síntomas y probablemente resulten de una neuropatía que ocurre con la edad.
La disfagia se incrementa en frecuencia con la edad avanzada. La disfagia orofaringia ocurre en hasta 50% de los sujetos institucionalizados y puede dar por resultado una alta frecuencia de neumonía aspirativa.
La disfagia en los gerontes puede ser dividida en dos categorías: 1) anormalidades que afectan los mecanismos neuromusculares que controlan el movimiento de la lengua, faringe y esfínter esofágico superior (disfagia orofaringea) y 2) desordenes que afectan el esófago propiamente dicho (disfagia esofágica). Dentro de la primer categoría las causas más comunes incluyen el accidente cerebro-vascular (ACV), la enfermedad de Parkinson, la disfunción del esfínter esofágico superior y el divertículo de Zenker. El ACV es la condición que más comúnmente produce disfagia orofaringea en el geronte. La reducción del edema cerebral puede conducir a la resolución de la disfagia dentro de las dos semanas en la mayoría de los pacientes afectados, pero la recuperación de la función del trago tiende a ser mucho más lenta en las lesiones del tronco cerebral que en las cerebrales. La aspiración puede incrementar la morbilidad y prolongar la hospitalización, siendo un problema en 20% a 50% de estos pacientes dependiendo del tamaño y la localización del accidente vascular.
El divertículo de Zenker es encontrado casi exclusivamente en los gerontes. Cuando el divertículo se hace suficientemente grande para retener alimentos, los pacientes pueden experimentar los síntomas clásicos tales como tos, molestias en el cuello, regurgitación postprandial, halitosis y aspiración. La terapéutica consiste en la diverticulectomía y miotomía para tratar el desorden motor subyacente.
Dentro de la segunda categoría debemos considerar los desordenes de la motilidad que incluyen la acalasia, el espasmo esofágico difuso y la esclerodermia por un lado y por otro las causas mecánicas que producen obstrucción tales como el carcinoma esofágico, la estenosis péptica, el anillo de schatzki y la injuria inducida por medicamentos.
Si bien la acalasia comienza usualmente en la edad media de la vida (20 a 40 años) un segundo pico ocurre en la tercera edad. Es sumamente importante en este grupo etáreo descartar la seudoacalasia que puede producir un síndrome clínico, radiológico y manométrico indistinguible de la acalasia verdadera. Se debe realizar una endoscopía en retroflexión para visualizar el techo gástrico y descartar la existencia de un tumor en estos pacientes. De hecho los cánceres de la unión cardioesofágica son la causa más probable de seudoacalasia, aunque cánceres más remotos como el de pulmón pueden también estar presentes. Es por esto que la tomografía computada y la ecografía endoscópica deben ser consideradas como métodos complementarios de estudio.
La existencia de disfagia de menos de un año de duración en un individuo mayor de 50 años de edad y con una pérdida de peso mayor de 15 libras sugiere acalasia secundaria. En relación con el tratamiento de la acalasia, la dilatación neumática y la miotomía quirúrgica (operación de Heller) son las opciones terapéuticas de elección. Sin embargo en pacientes gerontes con serias comorbilidades la inyección de toxina botulínica dentro del esfínter esofágico inferior es una alternativa adecuada para producir un alivio sintomático temporario, pudiendo repetirse a intervalos regulares. El tratamiento médico con agentes relajantes del músculo liso tales como el dinitrato de isosorbide y la nifedipina no han probado ser muy efectivos en los gerontes.
Una causa importante de injuria esofágica aguda puede resultar de la ingestión de medicamentos en esta población. Los factores predisponentes son los desordenes anatómicos o de la motilidad del esófago, disminución de la producción salival, tomar el medicamento en posición horizontal y con poca cantidad de agua. Las drogas más comúnmente causales de esta injuria son los derivados de las tetraciclinas, cloruro de potasio, quinidina, alendronato, antinflamatorios no esteroideos y el bromuro de emepronium.
El diagnóstico es usualmente sugerido por una historia clínica de dolor subesternal agudo y odinofagia después de tomar alguna de las drogas enumeradas. La endoscopía puede confirmar el diagnóstico con lesiones que varían entre eritema, ulcera o estenosis en el esófago medio a nivel del arco aórtico. El tratamiento es la discontinuación del agente causal y el uso de antisecretores por un corto tiempo.
La disfagia aórtica resulta de la compresión del esófago por un gran aneurisma toráxico o rigidez aórtica por ateroesclerósis. Dicha entidad ocurre predominantemente en mujeres a causa de su predisposición a la sifosis dorsal durante el período postmenopáusico.
En la evaluación general de un geronte con disfagia se debe comenzar con una revisión de todas las medicaciones usadas por el paciente y tratando de diferenciar si la disfagia es orofaringea o esofágica. En pacientes con disfagia orofaringea se deben descartar fundamentalmente neoplasias de cabeza y cuello o divertículo de Zenker. Para esto el mejor estudio es el radiológico, fundamentalmente la videodeglución, la cual puede evaluar la habilidad del paciente para transferir material de la boca al esófago. El tratamiento depende de la causa subyacente. La disfagia asociada con enfermedad de Parkinson, miastenia gravis, polimiositis o disfunción tiroidea, a menudo mejora con el tratamiento de la causa. Después de un ACV la disfagia puede responder con técnicas de rehabilitación de la deglución. Por lo tanto es de ayuda la consulta con una fonoaudióloga entrenada en este campo. Por otro lado, aquellos pacientes con una alteración permanente de la deglución, la gastrostomía endoscópica o la yeyunostomía son de utilidad para alimentar a los pacientes a través de esta vía. La miotomía quirúrgica puede ofrecer sustancial alivio a pacientes con desordenes neuromusculares que comprometan la relajación del esfínter esofágico superior especialmente en el divertículo de Zenker.
Un aspecto relevante de la evaluación de la disfagia esofágica es investigar si la disfagia es para líquidos o para sólidos, progresiva o intermitente, si esta asociada a síntomas de reflujo gastroesofágico y que medicaciones usa el paciente. Se debe descartar cáncer de esófago para lo cual la endoscopía complementa muy bien a la radiología y en los casos donde se sospecha un desorden motor del esófago la manometría esta indicada.