La intubación nasogástrica profiláctica (ING) después de la cirugía abdominal hasta que retorna la función gastrointestinal (GI) es un procedimiento postoperatorio de rutina en muchos centros médicos. Hay una amplia aceptación en cuanto a que la ING durante una cirugía abdominal permite una exposición mejor del campo operativo [1]. Sin embargo, durante las décadas de 1980 y 1990, la necesidad de una ING de rutina era repetidamente desafiada sobre la base de varios ensayos [2-6].
En 1995, Cheatham y col.[6] concluyeron en un meta-análisis de la literatura publicada hasta 1993 que el uso rutinario de ING después de una cirugía electiva no reducía el riesgo de íleo y aspiración. Para evitar náuseas, vómitos o distensión abdominal en un paciente, al menos 20 pacientes tenían que ser tratados con ING de rutina. Si la ING no se empleaba de forma rutinaria, sino sólo selectiva, los pacientes experimentaban substancialmente menos complicaciones postoperatorias, como neumonía, atelectasias y fiebre. Además, la ING incluso podía prolongar el tiempo de recuperación del paciente y la estadía hospitalaria [6].
No obstante, la ING sigue siendo un procedimiento común.
Durante la década pasada, se han publicado más ensayos randomizados y controlados sobre el tema. Lo que es más, las presentes técnicas anestésicas (por ejemplo, métodos analgésicos epidurales)[7-8] y quirúrgicas (ejemplo, cirugía laparoscópica [9-10] y cirugía fast-track [11-12]) son diferentes de aquellas pertenecientes al periodo del cual data el meta-análisis previo. Estas técnicas modernas han conducido a una aceleración en la recuperación del paciente y a una reducción en la estadía hospitalaria, lo cual se ha convertido en una meta importante en la política de cuidado de la salud. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue analizar sistemáticamente la literatura disponible de forma reciente mediante el uso de técnicas modernas de meta-análisis y sopesando el número de pacientes incluido en cada ensayo. Esto debería proveer evidencia actualizada para guiar a los cirujanos (y aquellos que toman decisiones médicas) en cuanto a la indicación para la ING.
Métodos
Origen de los datos
Para identificar ensayos de potencial relevancia y diseño adecuado, los autores construyeron una estrategia sensible de búsqueda para el Cochrane Central Register of Controlled Trials, actualmente la base de datos más grande de ensayos randomizados y controlados (ERC). La búsqueda se limitó a ERC publicados en los últimos 15 años para evitar el efecto de técnicas quirúrgicas y anestésicas antiguas, las cuales probablemente hayan progresado. El lenguaje y el estatus de la publicación no limitaron la búsqueda.
Selección del ensayo y evaluación de la validez
La última ejecución de la estrategia de búsqueda fue en enero de 2005. Dos de los autores (H.V. y M.N.S.-V.) revisaron independientemente los títulos y resúmenes de referencias identificadas por la búsqueda de importancia y diseño relevantes (por ejemplo, no ERC y no comparación del tipo remoción temprana vs tardía de la ING). Las versiones completas de los artículos se obtuvieron y se revisaron de forma independiente para identificar aquellos que respondían al criterio de inclusión. Se estudiaron todos los ERC que evaluaban la efectividad de la remoción temprana o tardía de la ING después de la cirugía abdominal.
Los autores decidieron de antemano incluir sólo los ERC [13]. También se incluyeron ensayos si la viabilidad, seguridad y tolerancia de la alimentación temprana a los pacientes que estaban siendo sometidos a la cirugía fueron estudiadas después de la remoción temprana de la ING en 1 de los 2 grupos. Los datos de los ensayos publicados que estaban duplicados sólo se incluyeron una vez. Los casos de desacuerdo o duda sobre la elegibilidad se resolvieron discusión mediante y, en caso de ser necesario, se consultó a un tercer autor (D.T.U.)
Subsiguientemente, la calidad metodológica de cada ensayo fue evaluada de manera sistemática e independiente (H.V. y M.N.S.-V.) según la lista de factores del Dutch Cochrane Center relacionados con la validez interna y externa. Cualquier desacuerdo fue derivado a un tercer autor (D.T.U.).
Extracción de los datos
Uno de los autores (H.V.) extrajo y resumió los detalles de los ensayos: diseño, tipo de cirugía, número de participantes, aplicación de la ING en los grupos de intervención y control, los puntos finales del ensayo en cuestión y los resultados. Esto fue controlado por un segundo autor independiente (D.T.U.) para evitar errores de ingreso de datos. Los dos resultados primarios y relevantes en cuanto a pacientes fueron la duración de la estadía hospitalaria y el tiempo hasta la primera dieta regular. Los resultados secundarios fueron la función GI, tiempo hasta los primeros movimientos peristálticos, pasaje de flatos, pasaje de heces, dieta líquida y regular, complicaciones postoperatorias (especialmente aspiración, atelectasias y fiebre, ya que éstas probablemente están relacionadas a la ING), vómitos, náusea, distensión gástrica o abdominal, reinserción de la sonda nasogástrica, complicaciones específicas relacionadas a la ING (por ejemplo, úlceras de la nariz o perforación debido a la sonda) e incomodidad.
Análisis cuantitativo de datos
Los datos cuantitativos fueron ingresados por uno de los autores (H.V.) y analizados utilizando el software asociado a la Cochrane Collaboration (RevMan Analices 1.0.2, Oxford, Inglaterra). El ingreso de los datos y el análisis fueron controlados por un segundo autor (D.T.U.). Para cada resultado, se realizó un meta-análisis y se calcularon estimaciones resumidas del efecto del tratamiento (con intervalos de confianza de 95% (IC)) para cada comparación. Para los resultados continuos, las diferencias de la media ponderada (DMP) y para resultados dicotómicos, el riesgo relativo (RR), fueron calculados [14].
La heterogeneidad estadística se evaluó utilizando las pruebas x2 e I2. No se calcularon totales si la heterogeneidad del ensayo era grande (I2 >60%). Los modelos de efectos aleatorios se utilizaron cuando la heterogeneidad estadística entre los ensayos resultó moderada, eso es, cuando I2 era de 30% a 60%, y los modelos fijos se utilizaron cuando la I2 finalizó debajo de 30%. Se realizaron análisis ulteriores para evaluar las desviaciones de la publicación y los efectos subgrupales entre los ensayos [15]. Se llevó a cabo un análisis de sensibilidad mediante la de-selección de ensayos con hallazgos extremos para probar la fortaleza de los resultados.
Resultados
Flujo del ensayo
La búsqueda identificó 208 estudios, de los cuales 188 no fueron elegidos. Dos estudios [16-17] se excluyeron después de una discusión: uno [16] en el cual sólo se estudiaban las complicaciones posteriores (hernia inguinal) de la ING y otro [17], en el cual la ING pareció ser detenida inmediatamente después de la cirugía en ambos grupos. Dieciocho ensayos respondían al criterio de inclusión. Debido a que Koukouras y col. [18] aparentemente habían copiado el ensayo publicado previamente por Montalto y col. [19], los autores excluyeron este último, dejando 17 ensayos para analizar. No contactaron a los autores o manufacturadores y distribuidores de sondas nasogástricas para conocer detalles de ensayos no publicados o en marcha.
Calidad del ensayo
La asignación se realizó a través de randomización (ejemplo, sobres sellados) en un ensayo [4], de día y mes en un ensayo [20] y de tablas de números al azar en dos ensayos [3,21]; el método de randomización no fue establecido en 10 ensayos [1,19,22-29]. La randomización se basó en una tabla de randomización computarizada en sólo 3 ensayos [30-32]. Por lo tanto, el ocultamiento de la asignación sólo se fue asegurado en estos 3 ensayos. La naturaleza de la intervención tornó imposible mantener a los pacientes y profesionales médicos a oscuras.
En 10 ensayos, los artículos fueron poco claros sobre la “ceguera” del evaluador de los resultados, lo cual también es difícil para esta intervención.
La mayoría de los ensayos mostraron características comparables en sus grupos de pacientes en la línea de base. El ensayo de Montalto y col. [19] no respondió al criterio de tratamiento similar aparte de la intervención porque el grupo selectivo de ING recibió medicación estándar después de la remoción de la sonda (metoclopramina y ranitidina). Ninguno de estos ensayos reportó un cálculo previo del tamaño de muestra requerido.
Características del ensayo
Los ensayos incluidos fueron publicados entre 1990 y 2002. Los tamaños de los ensayos variaron de 74 a 1000 (promedio, 109) pacientes (N = 2911). Los 17 ensayos tuvieron al menos un punto final de interés. Cuatro de los 17 ensayos comprendían pacientes con cirugía no GI [25,30-32], 3 involucraban cirugía gástrica [1,21,26], 6 contenían una mezcla de cirugía GI y no GI [3,19-20,24,28-29], 3 se centraban en cirugía colónica [22-23,27] y uno incluía una cirugía del intestino delgado y grueso [4].
En todos los ensayos, la remoción temprana vs tardía de la ING fue estudiada. En el grupo de remoción temprana, la ING fue retirada al término de la operación en el 53% (9/7) de los ensayos [3-4,20,23,26-29,32]. En 4 [19,25,30-31], se discontinuó la ING dentro de las 24 horas después de la cirugía. En los restantes 4 ensayos [1,21-22,24], los pacientes no recibieron ING. En 14 ensayos, la ING de rutina fue removida “tarde”, cuando el primer flato pasó [1,4,19,21,25-26,30], volvieron los sonidos intestinales [3,27,31], retornó la función GI [24,32], apareció nuevamente la peristalsis [20] o el íleo pareció estar resuelto [2]. En 3 ensayos, la ING fue removida después de al menos 24 horas [28] o después de 3 días [22,29].
Funciones GI
En 3 ensayos [3,19,23] no se reportaron desviaciones estándar con la medición de sus resultados; por lo tanto, estos ensayos no pudieron ser incorporados en el meta-análisis. Los autores realizaron un meta-análisis y calcularon un tamaño global de los efectos para sólo 2 resultados: pasaje de heces y retorno a una dieta líquida, la cual ocurrió medio día antes en el grupo sin ING (DMP, 0.65 días; 95% IC, 0.38-0.92 días). No se reportaron diferencias sustanciales para los otros resultados. El tipo de cirugía no afectó los resultados diferencialmente.
En dos ensayos [4,29] se reportó una vuelta significativamente más temprana de los movimientos peristálticos a favor de la no ING: DMP de 0.10 días (95% IC, 0.09-0.11 días) y 0.50 días (95% IC, 0.41-0.59 días), respectivamente. Ambos estudios incluyeron pacientes con una mezcla de cirugía GI y no GI. Este efecto positivo para la no ING también fue sugerido en otro ensayo [1], en el cual fueron estudiados pacientes con resecciones gástricas (DMP, 0.10 días; 95% IC, -0.12 a 0.32 días).
En 4 ensayos [1,4,29,32], se reportó un retorno rápido del pasaje de flatos a favor de la no ING, con un promedio de medio día. En uno de estos ensayos [1], esta diferencia no fue significativa (0.30 días; 95% IC, -0.02 a 0.62 días). En 2 de estos 4 ensayos [4,29], se estudió una mezcla de cirugía GI y no-GI, en 1 ensayo [32] sólo cirugía no-GI y en 1 ensayo [1] pacientes con resecciones gástricas. Estos ensayos [4,24,29] podrían ser incorporados al meta-análisis para pasaje de heces. La DMP (efecto aleatorio) mostró una tendencia a favor de la no ING, con una DMP de 0.20 días (95% IC, -0.07 a 0.48 días) para un pasaje más temprano de heces. En todos los 3 ensayos, se estudió una mezcla de pacientes con cirugía GI y no-GI.
Estos ensayos [1,25,32] se incluyeron en el meta-análisis de dieta líquida. La DMP (efecto fijo) mostró un efecto significativo a favor de la no ING, con un retorno más rápido de 0.65 días (95% IC, 0.38-0.92 días) a la dieta líquida. Estos 3 ensayos incluyeron pacientes con cirugía no GI [25,32] o pacientes con resecciones gástricas [1]. La vuelta a una dieta regular se estudió en 5 ensayos [1,24-25,29,32]. En 2 ensayos [1,29], se reportó un retorno significativamente más temprano a dieta regular de casi medio día a favor de la no ING: 0.40 días (95% IC, 0.32-0.48 días) y 0.60 días (95% IC, 0.24-0.96 días), respectivamente. En 1 ensayo [24], se reportó lo opuesto, eso es, una vuelta más temprana a la dieta regular de –0.45 días (95% IC, -0.79 a –0.11 días) en el grupo de la ING. En los otros 2 ensayos [25,32], no se reportaron diferencias significativas: -0.10 días (95% IC, -0.80 a 0.60 días) y 0.20 días (95% IC, 0.24-0.96 días), respectivamente. En 2 de los 5 ensayos, se estudiaron pacientes con una mezcla de cirugía GI y no-GI [25,29], otros 2 ensayos estudiaron pacientes con cirugía no-GI [25,32] y 1 ensayo incluyó pacientes con resecciones gástricas [1].
Complicaciones
Se realizó un meta-análisis para todos los resultados mencionados de complicaciones de forma separada. Las tasas de complicaciones no difirieron significativamente entre los grupos, excepto en cuanto a incomodidad, la cual resultó significativamente más alta en el grupo de ING (RR, 70.57; 95% IC, 14.2-349.6). Se incluyeron 12 ensayos en el meta-análisis de complicaciones postoperatorias. Estos se dividieron en 3 subgrupos: no ING [1,21-22,24], ING removida al término de la operación [3-4,20,23,27-28] e ING removida dentro de las 24 horas [19,25]. No se observaron diferencias globales entre los subgrupos.
De los 7 ensayos incluidos [1,4,20,6-27,29,32] que estudiaron náusea, sólo 1 [1] reportó un efecto positivo estadísticamente significativo en el grupo de no ING para náusea (RR, 2.77; 95% IC, 1.43-5.35). Los vómitos tendieron a ocurrir más en el grupo de ING. Un efecto estadísticamente significativo a favor de esta complicación en el grupo ING se reportó en sólo 1 ensayo [24] (RR, 0.06; 95% IC, 0.01-0.43). En este, los pacientes no fueron sometidos a ING.
No hubo una diferencia significativa entre los grupos en el número de re-inserciones de la ING. La inserción de ING se requirió significativamente más seguido en el grupo de la no-ING en sólo 2 ensayos [23-24]. Esto significa que 20 (95% IC, 11-100) pacientes necesitan recibir ING de rutina para evitar 1 re-inserción extra para pacientes en quienes la sonda fue removida previamente. En 1 ensayo [19], se reportó una distensión abdominal significativamente mayor en el grupo no-ING (RR, 1.56; 95% IC, 1.11-2.18). En 5 otros ensayos [4,21,24,27,32] no se reportaron diferencias significativas. La incomodidad fue estudiada en sólo 3 ensayos [19,22,29]. Globalmente, el 60% de los pacientes sometidos a ING reportaron incomodidad.
En 9 ensayos, se estudió la duración de la estadía hospitalaria. Sin embargo, en 5 ensayos [3-4,19-20,31] no se reportaron las desviaciones estándar. No pudo realizarse un meta-análisis debido a la gran heterogeneidad del ensayo. Sólo 1 [24] reportó una diferencia significativa en cuanto a la hospitalización a favor de no ING (DMP, 3.63 días; 95% IC, 3.14-4.12 días). Dos ensayos [1,32] reportaron una tendencia hacia una hospitalización más corta cuando no se utilizó ING: DMP de 0.40 días (9% IC, -0.62 a 1.42 días) y 0.80 días (95% IC, -0.22 a 1.82 días), respectivamente. En 1 ensayo [25] una tendencia hacia una mayor hospitalización en el grupo de no-ING fue reportada (DMP, -0.90 días; 95% IC, -2,63 a 0,83 días).
Análisis adicionales
Se usaron gráficos en embudo para detectar cualquier sesgo en la publicación para resultados que estuviera disponibles al menos en 5 ensayos, esto es, complicaciones postoperatorias y reinserción de la sonda nasogástrica. No se reportó asimetría en los gráficos para ninguno de los resultados. Uno de los 9 ensayos que reportaban sobre vómitos mostró resultados extremos a favor de la ING. Este ensayo no afectó sustancialmente los resultados después de su exclusión del meta-análisis.
Se realizó un análisis de subgrupo por el tipo de cirugía (cirugía no GI, cirugía GI, mezcla de ambas y cirugía intestinal) y momento en que se removió la sonda nasogástrica (sin ING, remoción después de la cirugía y remoción dentro de las 24 horas). La subdivisión según el tipo de cirugía no brindó información adicional. Las complicaciones postoperatorias tendían a disminuir con la remoción temprana de la ING. También se realizaron análisis de sensibilidad para varias complicaciones postoperatorias. La exclusión el ensayo de Savassi-Rocha y col. [20], no alteró el efecto global de tamaño. Lo mismo ocurrió cuando se deseleccionó el ensayo de Montgomery y col. [24] para el resultados de vómitos.
Comentarios
Este meta-análisis de la literatura reciente muestra que la ING postoperatoria de rutina no ofrece ningún beneficio clínico relevante para los pacientes después de una cirugía abdominal sino ciertos resultados no deseados tales como incomodidad substancial (a veces no tomada en cuenta) y demora en el retorno a una dieta líquida o regular, mientras que la estadía hospitalaria no se acorta usando ING. En los pacientes que no fueron tratados rutinariamente con ING, los autores demostraron un retorno temprano de las funciones GI. Por lo tanto, el uso rutinario de la ING después de la cirugía abdominal debería ser abandonado. Esto es aplicable a la cirugía GI, ginecológica y otros procedimientos abdominales. El abandono de la ING de rutina también encaja con las estrategias modernas de recuperación de postoperatoria, incluyendo la cirugía fast-track [7,8].
Similares conclusiones fueron también mencionadas por Cheatham y col.[6] en su temprana revisión y recientemente por Nelson y col. [33]. Sin embargo, hay varias diferencias en comparación con este meta-análisis. Primero, el presente meta-análisis incluyó solamente ERC recientes (publicados después de 1990) porque las técnicas anestésicas [9-10] y quirúrgicas (por ejemplo, cirugía laparoscópica [11,12]) y programas de recuperación (por ejemplo, cirugía fast-track [7,8]) han mejorado la práctica quirúrgica. Estos cambios fueron hechos para acelerar la recuperación postoperatoria y reducir la estadía hospitalaria, lo que efectivamente ha sido logrado. Segundo, se seleccionaron resultados relevantes para los pacientes, los que probablemente sean muy importantes para los profesionales que toman decisiones en el cuidado de la salud. Más aún, se usaron modernas técnicas estadísticas para el meta-análisis y para detectar desviaciones de la publicación y sopesando el número de pacientes incluidos en cada ensayo para alcanzar un elevado estándar de transparencia y certeza en el meta-análisis.
A pesar de la evidencia acumulada en contra de su uso, se puede prever que los cirujanos aún preferirán la ING bajo ciertas circunstancias en alguna categoría de pacientes, por ejemplo, en procedimientos quirúrgicos abdominales con un alto riesgo de dilatación gástrica postoperatoria o íleo (por ejemplo, cirugía esofágica y gástrica, duodenopancreatectomía y procedimientos de bolsas ileales). No obstante, estas indicaciones están basadas solamente en un “sentimiento visceral” y falta la evidencia científica que soporte el uso de la ING. Por lo tanto, aún en pacientes de alto riesgo, una estrategia de uso selectivo o terapéutico de la ING parece ser más apropiada que el uso rutinario o profiláctico. Para evitar la neumonía aspirativa, uno debería también ser conciente de la posibilidad de que la ING pueda obstaculizar la función de la glotis y comprometer la vía aérea [34], lo que podría incrementar la posibilidad de aspiración.
Si aún así se considera necesaria la ING, ésta debería ser usada como una sistema dependiente (drenaje por gravedad), sin succión, por un período limitado, para evitar cualquier efecto perjudicial y molestias. No hay necesidad de esperar hasta la eliminación de gases o el retorno de la función GI para discontinuar la ING debido a que el subgrupo de análisis indicó que cuanto más temprano se remueve la ING, menores complicaciones postoperatorias ocurrirán. No obstante, la ING aún parece ser una práctica común en muchos centros médicos sobre la base de los hábitos tradicionales. Sin embargo, dada la actual tendencia de la cirugía hacia una práctica más basada en la evidencia para mejorar la calidad de la atención médica [35], la evidencia adicional hallada en esta revisión debería incitar a los cirujanos involucrados para brindar más atención al abandono del uso rutinario de la ING.
La fortaleza de las conclusiones de esta revisión puede estar limitada por algunos factores. Los autores buscaron solamente en el Cochrane Central Register of Controlled Trials. Por lo tanto, teóricamente se pueden haber omitido algunos estudios de otros centros. No obstante, este registro es la mayor base de datos que contiene ERC lo que hace poco probable que se haya pasado por alto ensayos importantes. Es más, algunos de los ensayos no incluían las desviaciones estándar para todos sus resultados estimados en la sección “Resultados”; por lo tanto, estos no podían ser recopilados en el meta-análisis. No obstante, esas omisiones no parecen que hubieran llevado a desviaciones substanciales debido a que los valores promedio de esos resultados generalmente apuntaban en la misma dirección. Finalmente, la calidad metodológica de los ensayos incluidos en esta revisión fue bastante buena, excepto por la inhabilidad para “cegar” a los pacientes e investigadores, lo que es virtualmente imposible, y la falta de cálculos previos del tamaño de la muestra. Estos factores pueden contribuir a la razón por la que los ensayos produjeron resultados equívocos.
En conclusión, el uso rutinario de ING después de cirugía abdominal debería ser abandonado porque no produce ningún beneficio sino solamente incomodidad e incluso posible daño al paciente.