Eventos de aparente amenaza a la vida en asientos infantiles de seguridad para autos

Los asientos infantiles de seguridad para autos son vitales para proteger a los niños pequeños de lesiones y muerte por accidentes de tránsito. Los niños nacidos pretérmino y de término en buenas condiciones de salud presentarían riesgo de desaturación de oxígeno y de apnea central secundaria cuando se encuentran en asientos de seguridad semireclinables para autos recomendados para infantes. Estudios recientes han demostrado que leves desaturaciones de oxígeno pueden afectar a lactantes de término; sin embargo, en otros trabajos no se ha encontrado ningún efecto sobre la saturación media. Ninguno de estos estudios reportaron  apnea manifiesta o bradicardia en nacidos de término durante estos eventos leves, pero según reportes previos tanto recién nacidos de término como pretérmino han muerto en asientos de seguridad semireclinables para autos.

Para investigar bajo qué circunstancias estas observaciones traducen un verdadero riesgo para niños de término sanos, se evaluaron prospectivamente  todos los niños derivados al Servicio de Monitoreo de Auckland luego de sufrir un episodio de aparente amenaza a la vida en la infancia temprana.

Informes del caso: Durante el período comprendido entre Julio de 1999 y Diciembre de 2000 un total de 43 niños fueron derivados al servicio para su evaluación luego de sufrir un episodio de aparente amenaza a la vida. Todos los niños habían sido vistos en una o más ocasiones presentando cianosis o palidez, y sus cuidadores pensaron que no respiraban.

Nueve de estos lactantes habían estado sujetos a un asiento de seguridad para auto apropiado para su edad; todos salvo uno estaban sentados mirando hacia atrás y semireclinados.

Se evaluaron las historias clínicas de los niños para identificar forma de comienzo, eventos previos y factores de riesgo potenciales como madre fumadora, problemas respiratorios o gastrointestinales previos (tales como reflujo). Los infantes fueron examinados exhaustivamente en busca de anormalidades anatómicas faciales y de vía aérea superior.

La mediana de edad de los nueve lactantes fue de 5 semanas (rango de 3 días a 6 meses); su  peso promedio de nacimiento fue de 3149 gramos (SD 1085). Sólo un niño era recién nacido pretérmino; el resto eran lactantes de término con crecimiento normal para su edad.

Cinco de las madres eran fumadoras. Los niños fueron derivados al Centro de Monitoreo de Auckland luego de haber sido hospitalizados para su evaluación. Dos de los niños requirieron respiración artificial, cuatro de los nueve lactantes fueron descriptos como “hipotónicos  y poco reactivos” algunas horas después del acontecimiento. Ninguno de los niños nacidos de término habían tenido complicaciones médicas conocidas ni tampoco habían presentado síntomas previos; todos presentaban un examen físico normal durante su evaluación, con tamaño mandibular acorde y sin  evidencia de laringomalacia o alteraciones de la vía aérea. En todos los casos el evento ocurrió sin ninguna manifestación evidente previa. En uno de los casos, el niño se encontraba en la silla de seguridad en el asiento de pasajeros delantero, y estaba siendo observado por su madre antes del acontecimiento.

 La escena fue reconstruida, usando el propio asiento de seguridad del niño, para establecer la posición exacta del mismo cuando ocurrió el evento. Se documentó para cada niño el efecto de esta posición respecto a la ubicación de la mandíbula, color y respiración (frecuencia y retracción intercostal durante la inspiración). La posición fue mantenida el suficiente tiempo como para que el cuidador pudiera reconocer el comienzo de los signos que habían causado alarma. En todos los casos cuando el niño, despierto y tranquilo, fue ubicado en la posición del episodio original, su cabeza se flexionó hacia adelante presionando el tórax con la mandíbula, asociándose con retracción intercostal durante la inspiración.

Todos los niños fueron supervisados con un monitor de apnea, y se asesoró a los padres sobre la posición adecuada en el asiento de seguridad, sugiriendo no dejar al niño por períodos prolongados en el mismo. Ninguno de los lactantes presentó nuevos episodios de apnea o cianosis en los 12 meses subsiguientes.

Discusión


A pesar de que pudieron haber ocurrido otros episodios de aparente amenaza a la vida que no fueron registrados, al momento del estudio el servicio de Monitoreo de Auckland era el único servicio de supervisión infantil en la región, la cual cuenta aproximadamente con 15000 nacimientos cada año. Ocho de los casos correspondieron a lactantes de término sanos, sugiriendo que los episodios de desaturación leve de oxígeno descriptos en estudios recientes pueden implicar importantes consecuencias en niños saludables. Todos los casos, salvo uno, ocurrieron cuando los niños habían sido ubicados en sus asientos dentro del auto, permitiendo que se quedaran dormidos sujetos a los mismos y en una posición relativamente vertical.

La prevalencia de niños que duermen en los asientos de seguridad de los autos es baja.  En un estudio de casos y controles sobre muerte súbita del lactante realizado a nivel nacional en Nueva Zelanda, el 1.2% de los niños controles dormía en el asiento de seguridad del auto en el momento habitual de sueño (comparado con el periodo en el fueron reportados los casos). La mayor incidencia de desaturación de oxígeno en lactantes prematuros, colocados en posición semisentada en los asientos de seguridad en comparación con la posición supina, se relacionó con la flexión de la cabeza sobre el cuerpo, con la consecuente obstrucción de la vía aérea superior. La colocación de un apoyo hueco en la región occipital permitiría al lactante mantener posicionada su cabeza, reduciendo la frecuencia de episodios de desaturación. Modificar los asientos de seguridad para autos que tiendan a flexionar la cabeza del niño podría disminuir el riesgo de eventos de aparente amenaza a la vida.

También se observó flexión cefálica cuando los niños estaban sujetos a una superficie plana en los asientos de seguridad, debido a que el occipucio relativamente prominente de muchos lactantes tiende a provocar este efecto. Varios factores podrían tener participación en el aumento del impacto de esta situación sobre la respiración. Los lactantes eran muy pequeños, con un sostén cefálico aún no desarrollado. Además, los niños se encontraban durmiendo en el momento del evento; y los músculos faríngeos se relajan  durante el sueño activo. La mitad de las madres en este estudio eran fumadoras, y la exposición a la nicotina pudo haber reducido el estímulo hipóxico. Repetidos episodios de hipoxia leve podrían llevar a un “estado de habituación”, con dificultad para reaccionar frente a nuevos eventos.

Solamente 2 niños en esta serie tuvieron más de un episodio documentado, si bien no se descartan episodios que puedan haber pasado inadvertidos.

Comentario:

 El uso de asientos de seguridad para autos resulta imprescindible para el traslado de lactantes, debido a que los accidentes de tránsito constituyen una de las principales causas de muerte en todos los grupos etarios. Sin embargo, se han reportado casos de eventos de aparente amenaza a la vida relacionados con la utilización de los mismos, sobre todo con respecto a la posición del niño y su estado de vigilia/sueño. Esta sería una clara indicación para supervisar la producción de asientos de seguridad para niños que permitan un adecuado sostén cefálico y una buena postura del lactante, evitando episodios leves de desaturación de oxígeno que puedan derivar en apnea.

Síntesis y traducción objetiva: Dra. María Eugenia Noguerol