Presentación del caso

Una mujer de 36 años se presenta con dolor pélvico de muchos años, como así dismenorrea y dispareunia. Previamente recibió anticonceptivos orales y medroxiprogesterona de depósito por una sospecha diagnóstica. Este régimen no alivió su dolor y provocó efectos colaterales, como sangrado vaginal anormal y retención de líquidos. Consultó con un especialista en salud reproductiva para profundizar la investigación y el tratamiento. Luego de una revisión y examen cuidadosos, el especialista descartó otras patologías y arribó al mismo diagnóstico por el cual la paciente había recibido el tratamiento previo, pero indicó otros fármacos. 

Preguntas

1) Cuál es su diagnóstico presuntivo ante una mujer de 36 años con dolor pélvico relacionado con los ciclos menstruales, dispareunia y dismenorrea, a quien no se halló causa del dolor luego de un cuidadoso examen clínico y genicológico.

2) Previamente, la paciente había recibido tratamiento empírico con anticonceptivos orales y medroxiprogesterona de depósito. ¿A qué sospecha diagnóstica atribuye dicho tratamiento? ¿Considera que esta conducta es correcta?

3) ¿Cuáles son los fármacos más utilizados para el tratamiento de la endometriosis con dolor pélvico?

4) Mencione los agonistas de la GnRH que conoce, sus dosis y vías de administración.

5) ¿Cuáles son los efectos colaterales de los agonistas de la GnRH?

6) ¿Cuáles son las contraindicaciones de los agonistas de la GnRH?

7) ¿Cómo se hace el monitoreo de la paciente durante el tratamiento de la endometriosis?

8) ¿Cuál es la finalidad de indicar en esta paciente la noretindrona?

1) Endometriosis. La endometriosis es una enfermedad común en las mujeres en edad reproductiva, cuya prevalencia se estima en un 10%. La tasa es superior en mujeres de fertilidad reducida, con una prevalencia que alcanza el 30% y entre las adolescentes con dismenorrea o dolor pélvico intensos, en quienes se presentan en un 50%. Entre las mujeres hospitalizadas de 15 a 44 años, la endometriosis es el primer diagnóstico en la lista de diagnósticos de egreso. Puede ser asintomática o causar síntomas variados. El más común es el dolor pélvico. Otros son la dismenorrea, la dispareunia, el dolor pélvico no asociado al ciclo menstrual, la disuria y la disquezia.
 
2) El médico tratante debe haber sospechado una endometriosis e inició tratamiento empírico. La conducta es correcta ya que si bien el tratamiento se comienza cuando se obtiene la confirmación laparoscópica de la endometriosis, un estudio multicéntrico aleatorizado concluyó que dicho tratamiento farmacológico puede indicarse empíricamente, en ausencia de confirmación quirúrgica, con el fin de aliviar el dolor pélvico.

3)
Antiinflamatorios no esteroides
Anticonceptivos orales (estrógenos y progestina combinados)
Danazol
Progesterona
Agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH)

4) 
Leuprolida: inyección de depósito, intramuscular. Dosis: 3,75 mg/mes o 11,25 mg/3 meses.
Goserelina:  3,6 mg/mes, implante subcutáneo o 10,8-mg, implante subcutáneo
Nafarelina: spray intranasal, con 200 µg en bomba (400 a 1.600 µg).

5) Sintomas seudomenopáusicos

Efectos adversos de los agonistas de la GnRH

Comunes (>60% de las pacientes): oleadas de calor (síntoma vasomotor)Menos comunes (20-60% de las pacientes): cefaleas, insomnio, trastornos de memoria (reversible con la suspensión del tratamiento); pérdida temporaria importante de la densidad mineral (administrado ≥6 meses).Infrecuentes (2-9% de las pacientes): pérdida importante y persistente de la densidad mineral, ansiedad, mareos, astenia, depresión, sequedad vaginal, dispareunia, modificaciones del peso, artralgias, mialgias, alopecia, edema periférico, sensibilidad mamaria, irritabilidad y fatiga, disminución de la elasticidad cutánea, disminución de la libido, náuseas, alteración motilidad intestinal, sangrado vaginal anormal.Raros (<2% de las pacientes): hemorragia vaginal, reacción alérgica

6) Los agonistas de la GnRH están contraindicaciones en

a) el embarazo (estudios en animales comprobaron la aparición de anormalidades fetales y mayor mortalidad fetal.  Aunque estos agentes suelen inhibir la ovulación y evitar el embarazo durante su administración, este efecto no es absoluto y es necesario que estén asociados a otros métodos anticonceptivos.
b) la lactancia materna: el fármaco pasa a la leche.

7) Mediante la evaluación de los ciclos menstruales y la intensidad del dolor. Los efectos colaterales deben ser registrados y controlados periódicamente como así los signos de hipoestrogenemia. El dolor se evaluará en cada visita, con la ayuda de una escala análoga de dolor validada y un mapa topográfico del dolor. Se recomienda hacer el seguimiento del tamaño y sensibilidad de las lesiones palpables.

8) Aliviar los efectos adversos de la GnRH. Se pueden administrar medicamentos para mitigar los efectos colaterales provocados por la escasez de hormonas sexuales (síntomas seudomenopáusicos). Todos los regímenes deben ir acompañados por un suplemento de 1.000 mg de calcio elemental. 

Progestinas (2,5-5 mg/día de noretindrona;
Acetato de medroxiprogesterona (100 mg/día)
Estrógenos y progestina combinados en dosis bajas:
        625 mg de estrógenos congojados orales, con 5 mg de medroxiprogesterona;
        25 µg de estradiol transdérmico con 2,5 mg/día de medroxiprogesterona oral.

Recomendaciones

La elección de un agonista de la GnRH debe contemplar el costo, la disponibilidad y la preferencia de la paciente con respecto a la forma farmacológica.

Se recomienda la administración concomitante de 2,5 mg/día de acetato de noretindrona, cuya dosis debe aumentarse si con esa dosis todavía siguen apareciendo los efectos colaterales del agonista de la GnRH. Si el dolor se alivia, a los 6 meses se suspende el tratamiento y se continúa con anticonceptivos orales, o un dispositivo intrauterino (DIU) liberador de progestágeno o medroxiprogesterona de depósito para lograr una disminución a largo plazo del volumen menstrual y minimizar el riesgo de recurrencia del dolor. Si la paciente se resiste a hacer este tratamiento prolongado, podría continuar con el agonista de la GnRH con el agregado de un medicamento concomitante para reducir los efectos colaterales del agonista. Sin embargo, con el tratamiento prolongado, podría ser necesario aumentar el acetato de noretindrona a 5 mg/día. Si este régimen produce efectos adversos inaceptables, una posibilidad es cambiar a una combinación de estrógenos y progestina, la cual tiene mayor aceptación y cumplimiento. Si no hay mejoría con cualquiera de estos tratamientos, se deberá considerar la investigación quirúrgica laparoscópica de la pelvis y el abdomen.

Resumen y recomendaciones

En este caso, es válido hacer el tratamiento empírico con un agonista de la GnRH, ya que la evaluación clínica y de los estudios complementarios excluyó cualquier otra causa de dolor pélvico, incluyendo los de origen no ginecológico. La elección de un agonista de la GnRH debe contemplar el costo, la disponibilidad y la preferencia de la paciente con respecto a la forma farmacológica.

Se recomienda la administración concomitante de 2,5 mg/día de acetato de noretindrona, cuya dosis debe aumentarse si con esa dosis todavía siguen apareciendo los efectos colaterales del agonista de la GnRH. Si el dolor se alivia, a los 6 meses se suspende el tratamiento y se continúa con anticonceptivos orales, o un dispositivo intrauterino (DIU) liberador de progestágeno o medroxiprogesterona de depósito para lograr una disminución a largo plazo del volumen menstrual y minimizar el riesgo de recurrencia del dolor. Si la paciente se resiste a hacer este tratamiento prolongado, podría continuar con el agonista de la GnRH con el agregado de un medicamento concomitante para reducir los efectos colaterales del agonista. Sin embargo, con el tratamiento prolongado, podría ser necesario aumentar el acetato de noretindrona a 5 mg/día. Si este régimen produce efectos adversos inaceptables, una posibilidad es cambiar a una combinación de estrógenos y progestina, la cual tiene mayor aceptación y cumplimiento. Si no hay mejoría con cualquiera de estos tratamientos, se deberá considerar la investigación quirúrgica laparoscópica de la pelvis y el abdomen.

*Editor: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Editora Responsable Medicina. Interna de Intramed.