Introducción

La dehiscencia anastomótica ocurre más comúnmente en las anastomosis rectales y esofágicas, que en aquellas de otras partes del tracto alimentario. Las razones principales para esta diferencia son las dificultades técnicas para acceder a esas áreas y su riego sanguíneo fácilmente comprometido. La incidencia de filtración clínicamente significativa después de una resección anterior baja (RAB), varía entre el 3% y el 21% [1-13] pero se considera un promedio del 10%. Las fallas anastomóticas subclínicas pueden ocurrir en hasta el 51% de los pacientes [14]. Un estudio holandés reportó filtraciones anastomóticas en 11,6% de los pacientes sometidos a una resección mesorrectal total (RMT) por cáncer de recto [15]. La mortalidad asociada con las filtraciones va desde el 6% al 22%. Un estudio prospectivo de Branagan y col., reportó una mortalidad a 30 días del 10% [16]. Ptok y col., compararon pacientes con y sin filtraciones anastomóticas y concluyeron que el primer grupo tuvo una tasa más alta de complicaciones postoperatorias inmediatas (50,8% vs 26,5%, P < 0,001) y una estadía hospitalaria más prolongada (29 vs 15 días, P < 0,001) que aquellos con un curso postoperatorio sin contratiempos [17]. Esta revisión clasifica la evidencia actual sobre las filtraciones anastomóticas en tres categorías diferentes: hechos bien establecidos, mitos no más aceptados en la práctica corriente y áreas que necesitan de investigación ulterior.

Factores de riesgo

El paciente

El sexo masculino es considerado un factor de riesgo para la filtración. Esto se debe presumiblemente a la pelvis masculina estrecha, que hace que la operación sea técnicamente más demandante como resultado de una pobre visualización durante la disección. Rullier y col., estudiaron los factores de riesgo para la filtración en 272 pacientes consecutivos con cáncer rectal y después de un análisis multivariado concluyeron en que el sexo masculino incrementa la tasa de filtración [2]. Law y col., realizaron un estudio prospectivo, que llegó a la misma conclusión [12]. Aunque el estudio holandés concluyó en que el sexo masculino no era un factor significativo de riesgo para la filtración, ese estudio fue diseñado para un propósito diferente [15]. Aunque se ha especulado que los tumores T3/N+ podrían presentar dificultades técnicas, que incrementarían la incidencia de filtración, la evidencia prospectiva muestra que el estadio del tumor no afecta la tasa de filtración [16]. El hábito de fumar [18] y el abuso de alcohol [19] son también factores de riesgo bien documentados después de análisis multivariado, principalmente afectando los pequeños vasos y causando hipoxia, que compromete la cicatrización.

Un nuevo entendimiento de la falla anastomótica es brindado por los estudios que evalúan desórdenes preexistentes en la matriz extracelular, como un factor que influencia la cicatrización anastomótica. Stumpf y col., estudiaron prospectivamente la expresión de metaloproteinasas y la proporción de colágeno I/III en pacientes con anastomosis colorrectal y reportaron que aquellos con filtraciones tenían una proporción significativamente baja de colágeno I/III y una expresión más alta que los pacientes sin filtración [20].

Altura de la anastomosis

Muchos estudios muestran que la distancia de la anastomosis al margen anal es un factor de riesgo para la filtración. Karanjia y col., notaron que todas las filtraciones clínicamente significativas en una serie de 219 pacientes sujetos a RTM fueron halladas cuando la anastomosis estaba por debajo de los 6 cm desde el margen anal [1]. En otro estudio retrospectivo sobre 819 pacientes, la tasa de filtración aumentó progresivamente a medida que la anastomosis fue más distal: desde el 0,14% en las anastomosis por encima de los 15 cm, al 5,4% en aquellas entre 10 y 15 cm y el 8,4% en las ubicadas por debajo de los 10 cm [21]. En una serie grande de 1.014 pacientes con anastomosis mecánica, Vignalli y col., encontraron que mientras la tasa de filtración para toda la serie fue de 2,9%, la misma fue del 1% en los pacientes con resecciones anteriores altas y alcanzó el 7,7% en las anastomosis por debajo de los 7 cm (P < 0,001) [9]. Una anastomosis por debajo de los 7 cm fue la única variable relacionada con la filtración después del análisis multivariado. Estos datos brindan evidencia sustancial de que las anastomosis más bajas son proclives a la filtración.

Anastomosis mecánica versus manual

Grandes estudios prospectivos han investigado la disputa entre las anastomosis mecánicas y manuales. Un meta-análisis de 13 ensayos randomizados comparando la anastomosis mecánica circular con la manual no halló diferencia en la tasa de filtración entre los 2 grupos [22]. Otro meta-análisis reciente, realizado por Lustosa y col., estudió 1.233 pacientes de nueve ensayos prospectivos y randomizados y concluyó en que no había diferencia en la tasas de filtración [23]. En un estudio prospectivo, randomizado y multicéntrico, Docherty y col., reportaron que las anastomosis mecánicas son tan seguras como las manuales en la cirugía colorrectal [24].

La anastomosis en posición más baja requiere más dispositivos de engrampado. Se necesitan estudios adicionales para evaluar la educación contemporánea del cirujano en anastomosis manuales después de una RAB. Además, la curva de aprendizaje para los dispositivos de engrampado no ha sido totalmente evaluada, pero se cree que es menos empinada que la de las anastomosis manuales.

Radioterapia preoperatoria (RP)

Ha habido preocupación sobre si la RP tiene un impacto sobre la tasa de filtración. Los estudios iniciales retrospectivos y no randomizados mostraban que los pacientes que recibían RP tenían una tasa más alta de filtración [25], lo que aún es temido por muchos cirujanos. Sin embargo, recientes estudios prospectivos fallaron en demostrar que el esquema corto de RP aumenta la incidencia de filtración anastomótica [26-29]. El estudio holandés randomizó 1.861 pacientes para RTM y RTM más un corto esquema de RP y no halló diferencia significativa en la incidencia de filtración anastomótica entre los dos grupos [30].Estas conclusiones deben ser interpretadas con cautela, dada la ausencia de quimioterapia concomitante y el uso liberal de un estoma protector en ese estudio, que pudo haber oscurecido los datos.

En un estudio prospectivo bien diseñado realizado en Alemania, Sauer y col., mostraron que la tasa de filtración, después de un esquema largo de RP más quimioterapia para cáncer del recto localmente avanzado. no fue significativamente diferente que la de aquella después de la radioterapia postoperatoria. Los autores reportaron una tasa de filtración del 12% que es comparable con la tasa del estudio holandés después de un esquema corto de RP [31]. Enker y col., estudiaron prospectivamente los factores de riesgo para la filtración y no hallaron diferencia después de la adición de un esquema largo de RP [13]. Además, un estudio retrospectivo de Valero y col., no encontró diferencias entre los pacientes sometidos a RP con quimioterapia y aquellos que no habían recibido terapia de inducción [32].

Contrariamente, otros estudios reportan tasas de filtración más altas después de un esquema largo de RP [33-35]. Lo que parece notable es que la RP de sólo dos campos con altas dosis por fracción y un pequeño intervalo entre fracciones, conduce a una tasa de filtración más alta que la RP de cuatro campos [36].

RAB laparoscópica

La cirugía colorrectal laparoscópica está emergiendo como una alternativa segura de la cirugía convencional. La cirugía laparoscópica rectal tiene la ventaja práctica de brindar una visión superior de la pelvis durante la disección. La incidencia de filtración anastomótica después de la cirugía laparoscópica rectal oscila entre el 0% y el 17% [37-42]. Una revisión reciente de la Cochrane Library concluyó en que la tasa de filtración es comparable con la de la resección anterior abierta [43], en concordancia con otros estudios sobre resección anterior laparoscópica [44].

El cirujano y la técnica

El objetivo principal cuando se opera a un paciente con cáncer rectal es crear una anastomosis que esté bien perfundida y sin tensión. Sheridan y col., reportaron que la tensión de oxígeno sobre la anastomosis es un factor predictivo de la filtración [45]. En un reciente estudio prospectivo, Hirano y col., hallaron que, usando la espectroscopía cercana al rojo, los pacientes con filtraciones tenían una saturación de oxígeno tisular más baja en el sitio de la anastomosis que los pacientes sin filtración [46]. Para crear una anastomosis bien perfundida sin tensión, la movilización rutinaria del ángulo esplénico ha sido propuesta. Karanjia y col., reportaron que si el colon sigmoideo era usado para la anastomosis sin una completa movilización del ángulo esplénico, la tasa de filtración era del 22%, comparado con el 9% cuando se realizó la movilización completa [1].Otra razón importante para la movilización del ángulo esplénico es que el colon descendente adecuadamente movilizado puede ocupar la pelvis, reduciendo el espacio muerto y disminuyendo el riesgo de formación de abscesos o colecciones pélvicas. La ligadura de la arteria mesentérica inferior en su origen (ligadura alta) puede comprometer seriamente el riego sanguíneo del colon sigmoides porque la división es proximal al origen de la arteria cólica izquierda. Como la arteria marginal del colon descendente es un vaso más confiable para el aporte sanguíneo de la anastomosis, el colon descendente es preferido para confeccionarla. Debe notarse, sin embargo, que muchos cirujanos adoptan un abordaje más selectivo en relación con la movilización del ángulo esplénico.

No hay evidencia prospectiva de que la omentoplastia reduzca la tasa de filtración y no debería ser usada rutinariamente [47]. El uso de un endoloop de PDS durante la construcción de la anastomosis después de una RAB por cáncer rectal ha sido invocado, pero no es ampliamente utilizado [48]. La peritonealización de la pelvis y la ubicación extraperitoneal de la anastomosis han sido evaluadas con resultados conflictivos. Algunos creen que esta técnica reduce la ocurrencia de peritonitis después de una filtración anastomótica [49], pero otros no están de acuerdo [50]. Mientras parece posible que esas maniobras puedan mitigar las consecuencias de una filtración anastomótica, los autores no creen que haya un mecanismo probado que reduzca la tasa de esa complicación.

Nutrición

El estado nutricional del paciente afecta la tasa de filtración. Los niveles bajos de albúmina y la desnutrición preoperatoria demoran el proceso de curación de la anastomosis y finalmente afectan su fuerza. Golub y col., reportaron que un valor preoperatorio de albúmina menor de 30 g/dl y una pérdida reciente de peso de más de 5 kg son factores de riesgo para la filtración [51]. Un análisis multivariado realizado por Makela y col., alcanzó las mismas conclusiones [19]. Yeh y col., en un gran estudio prospectivo bien diseñado también probaron que los niveles bajos de albúmina son un factor de riesgo para la filtración después de la RAB por cáncer rectal [52].

Preparación del intestino

Tradicionalmente, la preparación intestinal precedió a cualquier cirugía electiva del intestino; no obstante, estudios provenientes de instituciones aisladas han mostrado que la preparación intestinal no es necesaria, aún después de la RTM por cáncer rectal [53]. Adicionalmente, series grandes han mostrado que la preparación intestinal no afecta la tasa de filtración anastomótica [54]. Una revisión de la Cochrane Database de nueve ensayos prospectivos y randomizados, no halló evidencia convincente de que la preparación del intestino se asocie con tasas reducidas de filtración y que su uso debería ser reconsiderado [55].

Transfusión de sangre

Es debatible si las transfusiones de sangre aumentan la tasa de filtración. Análisis uni y multivariados han mostrado que las transfusiones perioperatorias inducen inmunosupresión, predisponiendo a varias infecciones postoperatorias y, por lo tanto, aumentando el riesgo de filtración anastomóticas [52,56]. No obstante, la necesidad de transfusiones de sangre está también asociada con operaciones técnicamente más demandantes y con la habilidad del cirujano. Se necesitan grandes meta-análisis para clarificar esta materia. Basado en los factores existentes, los autores piensan que las transfusiones de sangre pueden ser percibidas como marcadores subrogantes de dificultades técnicas o de inexperiencia quirúrgica.

Medidas preventivas

Drenaje pelviano

El razonamiento detrás de la colocación de un drenaje después de una RAB es promover un adecuado drenaje de la pelvis y prevenir la formación de un hematoma, que puede infectarse y resultar en un absceso pélvico que, a su vez, puede erosionar la anastomosis. Sin embargo, grandes meta-análisis de ensayos randomizados han fallado en demostrar tal beneficio [57-59].De hecho, los drenajes en sumidero han sido acusados de aumentar la tasa de filtración, porque el látex es más irritante que la silicona o el teflón [60]. Sin embargo, el drenaje en la pelvis sirve como “un ojo” dentro de la misma, permitiendo frecuentemente un reconocimiento temprano de una filtración de heces, pus o aire, de otra manera silente. También hace posible el tratamiento conservador de la filtración mediante la creación de un tracto que puede convertirse en una fístula fecal durante el período postoperatorio. Peeters y col., analizaron datos del estudio holandés y hallaron que la necesidad de una reintervención quirúrgica fue significativamente más baja para los pacientes con drenaje pelviano preexistente que para aquellos sin drenaje [15]. Los autores del presente trabajo creen que el drenaje pelviano no previene la filtración, pero puede ayudar en su manejo.

El pouch en J

En un estudio prospectivo y randomizado de pacientes con cáncer rectal, Hallbook y col., reportaron una tasa de filtración del 2% en el grupo con pouch en J, versus 15% den el grupo con anastomosis término-terminal [61]. El estudio holandés mostró que los pacientes con un pouch en J tenían una tasa de filtración del 8,4% vs 12,4% en los pacientes con anastomosis término-lateral y 15,9% en pacientes con restauración término-terminal del recto [15]. Las explicaciones para estas diferencias en las tasas de filtración entre las dos técnicas, incluyen la completa movilización del colon descendente, que es necesaria para la reconstrucción con pouch en J y el llenado de la pelvis con el colon, que mejora la hemostasia y reduce el espacio muerto [62]. Los mecanismos mencionados son responsables de la prevención de la filtración después de la construcción de un pouch en J.

El estoma desfuncionalizante

Las indicaciones para un estoma protector después de la RAB son aún controvertidas. No es esperable que el derivar el flujo fecal fuera de la anastomosis reduzca la tasa de filtración, pero mitigará sus consecuencias con riesgo de vida. Los cirujanos manifiestan diferentes actitudes en relación con su uso. En el estudio de RTM holandés, el 56,6% de los pacientes tenían un estoma desfuncionalizante y 8,2% de ellos tuvieron una filtración, versus 16% en aquellos sin el estoma (P < 0,001) [15]. En un estudio prospectivo de 196 pacientes que fueron sometidos a RTM por cáncer rectal, Law y col., hallaron que la tasa de filtración se redujo por la presencia del estoma protector, basado en un análisis univariado [12]. En 1994m Karanjia y col., reportaron una tasa aumentada de filtración en pacientes sin estoma de protección (18% vs 8%) y sugirieron la creación de un estoma después de toda anastomosis por debajo de los 6 cm desde el margen anal [1]. Dehni y col., en un estudio retrospectivo, reportaron que la filtración clínicamente significativa estuvo presente en 17% de los pacientes sin un estoma vs 6% en los pacientes con estoma [11]. López-Kostner y col., reportaron una tasa de filtración del 5,8% y 12,2% para esos dos grupos, respectivamente. Por el contrario, hay estudios que afirman que el estoma protector no reduce la tasa de filtración después de la RAB y que no es necesario para cada paciente sometido a una RTM [30,63,64]. Valero y col., adoptaron un abordaje más selectivo y sugirieron la creación de un estoma sólo cuando el control intraoperatorio de la anastomosis es positivo para filtración [32].

El argumento en contra del uso de estomas protectores es el sobretratamiento. La creación de un estoma tiene su propia morbilidad y costos financieros, mientras que la reconstrucción es una operación adicional, con su propia morbilidad y mortalidad. Rullier y col., reportaron tasas de morbilidad para la colostomía en asa y para la ileostomía en asa del 34% y 19%, respectivamente [65]. También es importante notar que muchos pacientes son dejados con el estoma protector de forma permanente por varias razones [15,66]. La comunidad quirúrgica está dividida en los que abogan y en los que reniegan de un estoma de protección después de una RAB. Un abordaje más selectivo en relación con su uso podría ser el medio dorado.

Conclusiones

El sexo masculino, tabaquismo, abuso de alcohol y mala nutrición preoperatoria son todos factores de riesgo para la filtración anastomótica. La evidencia actual confirma la importancia de la altura de la anastomosis y su impacto sobre la falla de la misma. La movilización rutinaria del ángulo esplénico es aconsejable y el colon descendente es preferido al colon sigmoides para la construcción de una anastomosis. El uso de un pouch en J parece disminuir la tasa de filtración después de la RAB.

El tamaño y estadio del tumor primario no afectan la tasa de filtración. El tipo de anastomosis, mecánica o manual, no impacta sobre la tasa de filtración. La RAB laparoscópica es tan segura como la cirugía convencional. Un esquema corto de RP no se considera más como un factor de riesgo. La omentoplastia, ubicación extraperitoneal de la anastomosis, preparación del intestino y el uso de drenaje pélvico no reducen la tasa de filtración.
Estudios adicionales son necesarios para clarificar la importancia de las características microscópicas de los tejidos, tales como el tipo de colágeno y de expresión enzimática y su impacto sobre la filtración. La curva de aprendizaje asociada con el uso de engrampadoras es un tema que necesita investigación adicional. Es incierto si un esquema largo de RP o la adición de quimioterapia aumenta la tasa de filtración. La cuestión sigue siendo si la técnica de liberación de la radioterapia en sí misma es un factor de riesgo. Además, es debatible si las transfusiones de sangre afectan directamente la tasa de filtración. Son necesarios estudios prospectivos bien diseñados y meta-análisis para evaluar estos temas.

El valor de crear un estoma es debatible. Muchos cirujanos piensan que está indicado después de cualquier anastomosis por debajo de los 6 cm del margen anal, mientras que otros proponen su uso más selectivo en un subgrupo de esos pacientes. La decisión debe tomar en cuenta el efecto beneficioso de la ostomía en el curso clínico de una posible filtración y las consecuencias de su uso rutinario después de cada RAB para el paciente y el sistema de salud. El curso de acción apropiado, en relación con la creación de un estoma protector, necesita de una cuidadosa toma de decisión intraoperatoria, tomando en consideración al paciente, el curso de la operación y el costo de un estoma protector innecesario.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi