Introducción y objetivos
De acuerdo con los criterios diagnósticos incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, el trastorno esquizoafectivo incluye la presencia concomitante de síntomas característicos de esquizofrenia y de trastornos afectivos. De hecho, el trastorno esquizoafectivo puede considerarse parte de un espectro de enfermedades en cuyos extremos se ubican la esquizofrenia y el trastorno bipolar. En términos de evolución, tratamiento, desempeño e índices de hospitalización, los pacientes con trastorno esquizoafectivo presentan ventajas frente a los esquizofrénicos. No obstante, el trastorno esquizoafectivo es una entidad significativamente debilitante que sigue un curso caracterizado por recaídas e internaciones. Desde una perspectiva epidemiológica, el trastorno es relativamente frecuente.
El tratamiento de este tipo de pacientes depende de la sintomatología e incluye la administración de antipsicóticos, antidepresivos y estabilizadores del estado de ánimo. Según lo informado, el empleo de valproato y antipsicóticos atípicos es creciente en sujetos con trastorno esquizoafectivo, en tanto que el uso de litio y antipsicóticos típicos es cada vez menos frecuente. Esto se debe a la información obtenida sobre la seguridad y eficacia de los agentes atípicos. Dado que el empleo de este tipo de antipsicóticos resulta útil en pacientes que presentan cambios del estado de ánimo -como el trastorno bipolar-, su administración en individuos que sufren trastornos con componentes afectivos y psicóticos resulta razonable. De hecho, los antipsicóticos atípicos son considerados drogas de primera línea para el tratamiento de los pacientes con trastorno esquizoafectivo.
El aripiprazol es un antipsicótico atípico con un perfil de acción diferente comparado con los agentes conocidos hasta el momento. Ejerce un agonismo parcial sobre los receptores dopaminérgicos D2. Esto le permite funcionar como agonista o antagonista según la concentración cerebral de dopamina y asociarse con un riesgo bajo de efectos adversos extrapiramidales. Además, la droga es agonista parcial de los receptores serotoninérgicos 5-HT1A, lo que genera un efecto ansiolítico. Por último, el antagonismo de los receptores 5-HT2A provocado por el aripiprazol, resulta en una mejoría de los síntomas negativos de la esquizofrenia. En estudios anteriores se informó que este fármaco es eficaz, seguro y bien tolerado por los pacientes esquizofrénicos, bipolares tipo I y depresivos. Por lo tanto, es esperable que la droga tenga un efecto similar en sujetos con trastorno esquizoafectivo. El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia, seguridad y tolerabilidad del aripiprazol en pacientes con trastorno esquizoafectivo.
Pacientes y métodos
El presente estudio se realizó sobre la base de los resultados de dos ensayos aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo efectuados en pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. El objetivo de dichos estudios había sido evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento con aripiprazol en individuos que debieron ser hospitalizados por presentar una recaída. Los pacientes tenían entre 18 y 65 años. En el análisis actual sólo se tuvo en cuenta la información correspondiente a los sujetos con trastorno esquizoafectivo. Todos habían respondido con anterioridad al tratamiento con un antipsicótico diferente de la clozapina. Sólo se incluyeron pacientes con un puntaje total mayor o igual que 60 en la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) y mayor o igual que 4 en la subescala correspondiente a los síntomas psicóticos.
Los participantes de ambos estudios fueron evaluados periódicamente. El parámetro principal de eficacia fue el cambio del puntaje total de la PANSS, desde el inicio hasta el final de los ensayos. En segundo lugar, se consideró el puntaje de las subescalas de síntomas positivos y negativos y de psicopatología general de la PANSS. También se consideró el resultado de las escalas Clinical Global Impression-Severity of Illness (CGI-S) y Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I) y el índice de respuesta al tratamiento. La seguridad de la terapia se evaluó según la aparición de efectos adversos. Los síntomas extrapiramidales se valoraron mediante la Simpson Angus Rating Scale (SAS), la Barnes Acatisia Rating Scale (BAS) y la Abnormal Involuntary Movements Scale (AIMS). Asimismo, se evaluaron los signos vitales y se efectuaron análisis electrocardiográficos y de laboratorio que incluyeron la determinación de los niveles de prolactina.
Resultados
Un total de 179 pacientes con trastorno esquizoafectivo fueron distribuidos aleatoriamente para recibir aripiprazol o placebo. No se observaron diferencias significativas entre los participantes de ambos estudios al evaluar las características demográficas y clínicas. La administración de aripiprazol se asoció con un índice mayor de continuidad del tratamiento respecto de la administración de placebo, independientemente de la dosis del antipsicótico. El 55% de los pacientes asignados al aripiprazol completó las 4 semanas de tratamiento a doble ciego. La mayoría de las interrupciones tuvieron lugar durante las dos primeras semanas de terapia y se relacionaron con la aparición de efectos adversos y la falta de eficacia.
El cambio medio del puntaje de la PANSS observado en las semanas 3 y 4 fue significativamente mayor entre los pacientes tratados con aripiprazol respecto de los que recibieron placebo. Asimismo, la administración de aripiprazol se asoció con una mejoría significativa del puntaje de la subescala de síntomas positivos de la PANSS. Si bien se observó una mejoría del puntaje de la subescala de síntomas negativos de la escala mencionada relacionada con el uso de aripiprazol, la mejoría no resultó significativa comparada con la administración de placebo. Lo mismo se verificó al analizar el resultado de la subescala de psicopatología general de la PANSS.
Luego de 4 semanas de tratamiento, la utilización de aripiprazol había provocado una mejoría significativa del puntaje total de la PANSS respecto de la administración de placebo. Lo mismo se vio al analizar el puntaje de la subescala de síntomas positivos de la PANSS. En cambio, no se hallaron diferencias significativas entre ambos tratamientos al evaluar el cambio del puntaje de la subescala de síntomas negativos de dicha escala. El puntaje de la escala CGI-I luego de 4 semanas de tratamiento con aripiprazol fue significativamente mayor comparado con el puntaje observado al administrar placebo. Asimismo, hubo una diferencia sustancial entre ambos grupos al evaluar el puntaje de la escala CGI-S, y los índices de respuesta fueron significativamente superiores entre los pacientes tratados con aripiprazol.
Los efectos adversos más frecuentes asociados con la administración del fármaco fueron cefaleas, agitación e insomnio. El 1.8% y 2.5% de los pacientes asignados a placebo o aripiprazol presentaron efectos adversos graves, respectivamente. La aparición de síntomas extrapiramidales se verificó en el 25.5% y 30.3% de los sujetos que recibieron placebo o aripiprazol, respectivamente. No obstante, no se hallaron diferencias relevantes entre ambos tratamientos al evaluar el puntaje de las escalas SAS, AIMS y BAS. Los efectos adversos relacionados con la acatisia tuvieron lugar en el 10.9% y 16.4% de los pacientes asignados a placebo o aripiprazol, respectivamente. Además, la administración de esta droga se asoció con una disminución estadísticamente significativa de los niveles plasmáticos de prolactina respecto del uso de placebo. No se registraron diferencias entre ambos grupos en cuanto a la variación del peso corporal o de los parámetros de laboratorio.
Discusión
De acuerdo con los resultados obtenidos en el presente análisis, el aripiprazol es un agente útil para el tratamiento de los pacientes con trastorno esquizoafectivo que presentan una recaída aguda. La administración de la droga resultó en una mejoría estadísticamente significativa en comparación con el uso de placebo al evaluar el cambio del puntaje total y de la subescala de síntomas positivos de la PANSS y de la escala CGI-I. Si bien se observó una mejoría del puntaje de la subescala de síntomas negativos de la PANSS, dicha mejoría no resultó significativamente diferente a la observada al administrar placebo.
El perfil de efectos adversos del aripiprazol favoreció el cumplimiento terapéutico. Esto es importante para lograr la efectividad de la terapia a largo plazo. A esto debe sumarse el perfil favorable de efectos metabólicos verificado al administrar el fármaco. De hecho, no se hallaron diferencias sustanciales entre ambos grupos en cuanto a la proporción de pacientes que presentaron un aumento ponderal relevante o al nivel de colesterol o glucosa. Es necesario efectuar una evaluación a largo plazo para corroborar la tolerabilidad del tratamiento con aripiprazol en caso de trastorno esquizoafectivo.
Este trastorno incluye síntomas característicos de esquizofrenia y de trastorno bipolar. Ambos trastornos pueden mejorar mediante la administración de determinados antipsicóticos, cuyo empleo en pacientes con trastorno esquizoafectivo resulta razonable. Desafortunadamente, la cantidad de estudios sobre el tratamiento antipsicótico de este tipo de individuos es limitada. Según lo informado, la administración de olanzapina es de mayor utilidad respecto del empleo de haloperidol en caso de trastorno esquizoafectivo, aunque se asocia con un aumento ponderal significativo. Otro agente útil en pacientes con trastorno esquizoafectivo es la risperidona, droga más beneficiosa que el haloperidol que puede administrarse en combinación con estabilizadores del estado de ánimo. Por último, se informó la superioridad de la ziprasidona respecto del placebo.
Entre las limitaciones del presente análisis se mencionan su naturaleza post hoc, su realización sobre la base de los resultados obtenidos en estudios diseñados con otro objetivo y su duración breve. Son necesario ensayos adicionales de mayor duración que permitan corroborar los resultados obtenidos en la investigación actual.
Conclusión
El tratamiento a corto plazo con aripiprazol es eficaz y bien tolerado por los pacientes con trastorno esquizoafectivo.