Introducción y objetivos
Casi todos los pacientes con demencia presentarán síntomas conductuales y psicológicos en algún momento durante el transcurso de la enfermedad. Dichos síntomas aumentan el riesgo de hospitalización y la necesidad de tratamiento farmacológico y afectan la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores. El primer paso para aplicar un tratamiento adecuado en estos casos es comprender el cuadro clínico.
Hasta el momento existen pocos estudios poblacionales sobre la prevalencia de síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. Asimismo, la metodología de evaluación empleada en dichos trabajos derivó en la obtención de resultados heterogéneos. De acuerdo con lo informado, existen síntomas característicos en cada estadio de la demencia. Por lo tanto, puede sugerirse que el curso de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia es complejo y debe evaluarse en forma longitudinal.
La metodología aplicada en el estudio poblacional y prospectivo Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study (MRC CFAS) resulta adecuada para evaluar la epidemiología de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. En la presente investigación se evaluó la epidemiología de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia en la población anciana de Inglaterra y Gales. Se incluyeron 587 participantes con demencia y 2 050 sin demencia. Mediante un análisis factorial se evaluó la aparición simultánea de síntomas. Asimismo, se investigaron los correlatos clínicos y demográficos de cada síntoma y, en la medida de lo posible, se informó el perfil sintomático de los pacientes con demencia luego de 2 años del inicio del estudio y de aquellos cuya demencia comenzara durante el período de seguimiento.
Pacientes y métodos
El MRC CFAS fue un estudio multicéntrico, longitudinal y poblacional sobre el deterioro físico y cognitivo asociado con el envejecimiento. Se incluyeron 13 004 individuos de 65 años en adelante residentes en regiones rurales y urbanas de Inglaterra y Gales. Luego de una etapa de detección sistemática se seleccionó el 20% de la muestra para un análisis más detallado. El resto de la población fue reevaluada luego de dos años. Dicha reevaluación resultó en la selección de un nuevo grupo para ser examinado con mayor profundidad. Asimismo, se llevó a cabo una segunda evaluación del primer grupo seleccionado. Ambos grupos fueron evaluados durante un período de seguimiento de 6 años desde la primera entrevista y un subgrupo fue evaluado nuevamente a los 8 años.
Por último, se llevó a cabo una evaluación de la muestra restante una vez transcurridos 10 años.
Se aplicó la Mini-Mental State Examination (MMSE), se recabó información sociodemográfica y se valoró la presencia de organicidad mediante la Automated Geriatric Examination for Computer-Assisted Taxonomy (AGECAT). Dichas evaluaciones permitieron detectar los cuadros de demencia. Los pacientes que fueron evaluados en forma detallada completaron la Geriatric Mental State (GMS) adaptada al esquema de los algoritmos AGECAT y la Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination (CAMDEX). También se aplicó la MRC Clinical Information y el History and Aetiology Schedule.
El diagnóstico de demencia y la presencia de síntomas conductuales y psicológicos de la demencia se evaluaron mediante la información obtenida de la GMS y el algoritmo AGECAT. Además, se efectuaron entrevistas a los pacientes y a sus cuidadores. Los factores de riesgo sociodemográficos y clínicos evaluados se seleccionaron a partir de la información brindada en una revisión anterior. Dichos factores incluyeron la edad, el sexo, la educación, la clase social, la hospitalización, el deterioro cognitivo, auditivo y visual, los antecedentes cardíacos y neurológicos y la presencia de diabetes y tabaquismo, entre otros.
Resultados
La prevalencia de síntomas conductuales y psicológicos fue significativamente superior entre los pacientes con demencia con excepción de los trastornos del sueño y la ansiedad. La apatía fue el síntoma no cognitivo más prevalente entre los individuos con demencia. Dicho síntoma se observó en el 50.3% de los pacientes con demencia y en el 12.1% de los participantes sin demencia. Al evaluar la asociación entre los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia y los factores de riesgo mencionados se consideró la edad, el sexo, el deterioro cognitivo y el puntaje de la MMSE. Esto no modificó los resultados de manera significativa.
Se verificó una asociación mixta entre los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia y el funcionamiento cognitivo. La frecuencia de deambulación errática, apatía, síntomas de persecución e identificación errónea fue significativamente mayor entre los pacientes con puntajes bajos en la MMSE. En cambio, la irritabilidad fue más frecuente entre los sujetos con un nivel superior de desempeño. Los factores de riesgo cardiovascular se asociaron con un riesgo elevado de apatía y depresión. Asimismo, los antecedentes psiquiátricos familiares fueron un indicador de síntomas conductuales y psicológicos de la demencia con excepción de la depresión, la ansiedad y los trastornos del sueño. En cambio, el antecedente personal de disturbios emocionales fue un factor de riesgo para dichos síntomas. La aparición de euforia, depresión, trastornos del sueño, apatía y alucinaciones se asoció con el estado emocional de los pacientes.
Se observó una asociación significativa entre determinados síntomas como la ansiedad y la depresión, los síntomas psicóticos entre sí y los síntomas psicóticos con la apatía.
El análisis factorial de la correlación entre los síntomas permitió la identificación de cuatro factores. El primero incluyó los síntomas psicóticos, la apatía y la deambulación errática. El segundo factor incluyó los síntomas de ansiedad y depresión. El tercer factor incluyó la irritabilidad, y el último factor incluyó la euforia, los trastornos del sueño, las alucinaciones, la agitación y la deambulación.
No se registró una relación significativa entre la presencia de apatía, euforia o confabulación al inicio del estudio y su presencia durante el seguimiento. En cambio, la detección de ansiedad, depresión y deambulación errática al inicio del estudio se relacionó significativamente con la detección de dichos síntomas durante el seguimiento. De igual modo, la frecuencia de psicosis, disturbios del sueño, agitación e irritabilidad durante el seguimiento fue mayor entre los pacientes que presentaron dichos síntomas al inicio del estudio. Los síntomas relacionados con el estado de ánimo no persistieron significativamente a medida que transcurrió el tiempo, a diferencia de los síntomas psicóticos que persistieron en mayor medida.
Se observó una asociación entre el puntaje correspondiente a cada factor obtenido al inicio del estudio y el puntaje obtenido durante el seguimiento. Si bien los factores identificados se vincularon con puntajes independientes al inicio del estudio, se verificaron algunas asociaciones significativas durante el seguimiento. Concretamente, hubo una relación significativa entre el factor 1 correspondiente a la psicosis y la apatía al inicio del estudio y el factor 4 correspondiente a los trastornos del sueño, las alucinaciones y la deambulación errática durante el seguimiento. Asimismo, se verificó una asociación significativa entre el factor 4 al inicio del estudio y el factor 1 durante el seguimiento.
Discusión
Los síntomas psicológicos y conductuales evaluados fueron significativamente más frecuentes entre los pacientes con demencia que en la población de pacientes sin demencia, con excepción de los trastornos del sueño. No obstante, una proporción significativa de individuos sin demencia presentaron trastornos del estado de ánimo, apatía, irritabilidad y síntomas persecutorios. Por lo tanto, dichos cuadros no deberían considerarse una consecuencia de la demencia. En cambio, los síntomas psicóticos, la deambulación errática y la confabulación fueron significativamente más frecuentes en presencia de demencia, especialmente en pacientes graves.
La asociación entre síntomas permitió identificar un modelo de cuatro factores. Sin embargo, la singularidad de cada uno de los síntomas fue demasiado elevada como para describir el patrón sintomático mediante el modelo factorial. Por este motivo se recomienda considerar cada síntoma en forma individual. Asimismo, deben tenerse en cuenta los factores de riesgo clínicos y demográficos, así como las características de cada individuo, ya que influyen sobre la presencia de síntomas.
Los hallazgos obtenidos en estudios previos sobre las características de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia fueron heterogéneos debido a cuestiones metodológicas, entre otras. No obstante, es posible obtener algunas conclusiones generales sobre la epidemiología de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. En el estudio Nakayama, el Cache County Study y el Cardiovascular Health Study se informó una prevalencia significativamente superior de ansiedad y agitación y significativamente inferior de apatía respecto de lo observado en el presente estudio. Es posible que dichas discrepancias se relacionen con la aplicación de instrumentos de evaluación diferentes.
Dado que la presencia de apatía al inicio del estudio no influyó sobre la presencia de apatía durante el seguimiento, todos los pacientes con demencia podrían presentar el síntoma. Según lo informado en otras investigaciones, los síntomas conductuales y psicológicos no se observan durante los últimos estadios de la demencia. Si bien no es posible definir la relación entre el deterioro cognitivo y la aparición de dichos síntomas, la función cognitiva contribuye directamente con su aparición y gravedad. Asimismo, en el Cache County Study se informó que la aparición de síntomas conductuales y psicológicos aumenta al incrementarse la gravedad de la demencia.
De acuerdo con los resultados obtenidos, los síntomas psicóticos son más frecuentes en pacientes hospitalizados, con antecedentes de alcoholismo o antecedentes familiares psiquiátricos. Además, los síntomas psicóticos fueron persistentes y frecuentes en presencia de deterioro cognitivo. Dichos resultados coincidieron parcialmente con lo comunicado en una revisión anterior. La comorbilidad entre la depresión y la ansiedad también se informó en trabajos previos.
Los hallazgos obtenidos permiten sugerir que la depresión y la ansiedad aparecen durante las primeras etapas de la demencia.
En cambio, su surgimiento es menos probable a medida que avanza la enfermedad. La asociación observada entre la depresión y el antecedente de accidente cerebrovascular o infarto de miocardio coincide con lo comunicado en estudios previos sobre la frecuencia elevada de depresión en pacientes con demencia vascular. Al igual que en otras investigaciones, la euforia fue infrecuente en caso de demencia. Es posible que los episodios de euforia registrados en pacientes con demencia tengan un carácter transitorio. Son necesarios estudios adicionales para definir el patrón de trastornos del sueño asociados con la demencia.
Entre las limitaciones del presente análisis se destaca que no se evaluó la gravedad o las consecuencias negativas de los síntomas. Además, la GMS no fue diseñada específicamente para evaluar los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. No se tuvieron en cuenta los tratamientos que recibían los pacientes para disminuir la gravedad de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. Tampoco fue posible evaluar los cambios sintomáticos a corto plazo ya que los pacientes fueron examinados al inicio del estudio y luego de dos años.
Los resultados obtenidos son útiles en términos diagnósticos y terapéuticos y permiten comprender mejor la etiología de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. Esto favorece la predicción de la evolución sintomática de los pacientes. Además, la identificación de los factores clínicos y sociodemográficos asociados con la presencia de este tipo de síntomas permitirá crear intervenciones terapéuticas más adecuadas.
Conclusión
Casi todos los pacientes con demencia experimentan síntomas conductuales y psicológicos. Dichos síntomas pueden presentarse en forma combinada y su aparición guarda relación con las características clínicas o sociodemográficas de los individuos afectados.