La neovascularización coroidal miope (NVCm) es una de las principales causas de ceguera legal en los países desarrollados. Se ha estudiado su curso natural y en casi 95% de los pacientes, la visión disminuye a 0,1 en diez años. Aunque se han intentado una diversidad de tratamientos, todavía no hay uno satisfactorio. Por ejemplo, la fotocoagulación directa de la NVC puede detener la exudación, pero la fovea puede atrofiarse luego de algunos años. También se ha utilizado la translocación macular, pero tiene complicaciones como vitreorretinopatía proliferativa y ciclo desviaciones que han limitado su uso. La remoción quirúrgica de la NVC tiene altos índices de recurrencia y peores resultados que la translocación macular.

La inyección intravítreo de triamcinolona acetonido no ha tenido resultados totalmente satisfactorios. La terapia fotodinámica (TFD) con verteporfin, puede tapar la NVC. Ha logrado resultados relativamente buenos, pero también tiene algunas complicaciones que afectan la visión.

La inyección intravítreo con bevacizumab (IVB) ha sido probada recientemente y su efectividad para la NVCm se confirmó después de doce meses de seguimiento. Aunque tanto la TFD sola como la inyección IVB han sido efectivas, solo hubo un estudio con un año de seguimiento que comparó el resultado de TFD con IVB para NVCm.

La finalidad de este estudio fue comparar la eficacia de ambos tratamientos para tratar la NVCm durante 24 meses. También analizamos si alguno de estos tratamientos podría provocar una mayor atrofia coriorretiniana postoperatoria alrededor de la NVCm y la relación entre dicha atrofia y la función visual después del tratamiento.

Pacientes y métodos: se seleccionaron 24 ojos con NVCm y se dividieron en grupo A: doce ojos tratados con TFD y grupo B: 12 ojos tratados con IVB. Se determinó la agudeza visual mejor corregida, el tamaño de la atrofia coriorretiniana alrededor de la NVC, el espesor de la fovea central y de la NVC antes del tratamiento, a los 12 y 24 meses.

Fig. 1.- Ojo izquierdo de paciente japonés tratado con terapia fotodinámica con verteporfin. El error refractivo fue -11,5 D. A los dos meses del inicio, el paciente recibió el tratamiento. Se observó una neovascularización coroidal miope acompañada de hemorragia subretiniana y una atrofia coriorretiniana (línea azul). La agudeza visual mejor corregida fue de 0,2 (arriba izquierda). La angiografía fluoresceínica (AF) mostró filtraciones en la última fase (medio izquierda) y la tomografía de coherencia óptica mostró una neovascularización coroidal tipo 2 con edema retiniano (abajo izquierda). A los doce meses de tratamiento desapareció la hemorragia subretiniana y aumento la atrofia. La agudeza visual mejor corregida se mantuvo en 0,3 (arriba medio). Se puede observar hiperfluorescencia en el tejido en la angiografía (medio-medio) y disminuyó la NVC y el edema retiniano (abajo medio). A los 24 meses de tratamiento, se observó un área grisácea en el lugar donde estaba la NVC y una atrofia retiniana bien demarcada se desarrolló alrededor de la NVC (arriba derecha). La agudeza visual mejor corregida disminuyó a 0,1. La última fase de la angiografía muestra que no hay filtración dentro de la atrofia (medio derecha), y la NVC está plana (abajo derecha).

Fig. 2 Ojo derecho de paciente japonesa tratada con bevacizumab intravítreo. El error refractivo fue -8,5 D. Al mes del inicio, recibió IVB.  Se observó una neovascularización coroidal miope acompañada de hemorragia subretiniana, pero sin atrofia coriorretiniana (arriba izquierda). La agudeza visual mejor corregida fue de 0,4. La angiografía fluoresceínica (AF) mostró filtraciones en la última fase (medio izquierda) y la tomografía de coherencia óptica mostró una neovascularización coroidal altamente reflexiva con edema retiniano (abajo izquierda). A los doce meses de tratamiento desapareció la hemorragia subretiniana y la NVC estaba más pigmentada. La agudeza visual mejor corregida mejoró a 0,6 (arriba medio) y se desarrolló atrofia retiniana (línea azul, arriba medio).  Se puede observar hiperfluorescencia más débil sin filtración en la angiografía (medio-medio) y disminuyó la NVC y el edema retiniano (abajo medio). A los 24 meses de tratamiento, se desarrolló atrofia retiniana alrededor de la NVC y hemorragia subretiniana por recurrencia a los 21 meses  (arriba derecha). Se hizo un segundo intento con bevacizumab intravítreo para tratar la recurrencia. La agudeza visual mejor corregida se mantuvo en 0,6.  La última fase de la angiografía muestra nueva lesión con filtración, que no estaba al año  (medio derecha). Sin embargo  la NVC original está plana y no se observa edema retiniano (abajo derecha).

El pronóstico a largo plazo de la NVCm es malo por el desarrollo de atrofia retiniana muchos años después del inicio. Se informó que la atrofia alrededor de la NVC aumenta 95% en 10 años y más de 90% de los pacientes tienen una visión menor de 0,1.

En la actualidad el tratamiento más común para la NVCm es la TFD. Sin embargo un estudio reveló que no hubo mejora significativa a los 24 meses. Los cambios en la agudeza visual en el grupo de TFD del presente estudio fueron similares.

La IVB comenzó a utilizarse como tratamiento para la NVCm. Solo hubo un estudio comparativo de un año de seguimiento de TFD y IVB, en el que se informó que 42% de los casos tuvieron una mejora de < 3 líneas y 49% > 2 líneas de la AVMC, lo que fue mejor que con la TFD. A los 12 y 24 meses el presente estudio tuvo una mejora de visión de >3 líneas en 42% y 2 líneas o más en 58% de los ojos. La diferencia en los resultados puede estar dada por la dosis y la cantidad de inyecciones. El grupo IVB tuvo mejor agudeza visual y menor formación de atrofia retiniana a pesar de que la dosis de IVB fue relativamente menor. Habría que investigar si un tratamiento más intensivo con IVB produce mejores resultados visuales en pacientes con NVCm.

Hallamos una significativa disminución del espesor de la fovea central y de la NVC en ambos grupos a los 12 y 24 meses. En ambos grupos también se observó un cierto grado de expansión de la atrofia retiniana. No se estableció el impacto de los tratamientos sobre la formación de la atrofia retiniana. Como hubo cierta correlación entre la AVMC y una zona menor de atrofia retiniana, a los 24 meses, el suso de IVB podría retardar el crecimiento de la atrofia y la disminución visual. Además, los resultados visuales favorables nos alientan a utilizar IVB para tratar pacientes previamente tratados con TFD.

Conclusiones:

El presente estudio investigó los resultados a largo plazo de la TFD y la IVB para tratar NVCm. La AVMC fue mejor después de IVB a los 24 meses. La expansión de la atrofia retiniana alrededor de NVC fue menor con este tratamiento también. A pesar de los buenos resultados de IVB, no puede establecerse  como tratamiento definitivo para NVC por las posibles complicaciones sistémicas y efectos adversos oftalmológicos.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea,Oftalmólogo

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