Introducción

La intususcepción intestinal es una forma rara de obstrucción postoperatoria del intestino delgado, cuyos mecanismos y factores de riesgo permanecen pobremente comprendidos. Ocurre típicamente después de operaciones retroperitoneales o abdominales prolongadas, pero también ha sido reportada después de procedimientos menores, tales como la apendicectomía, biopsia de ganglios linfáticos o herniorrafia [1,2].

Cerca de dos tercios de los casos se presenta dentro de la primera semana y aproximadamente el 90% dentro de las dos primeras semanas postoperatoriamente, por lo que sus manifestaciones clínicas pueden ser opacadas por el procedimiento quirúrgico reciente, haciendo algo difícil el diagnóstico [2]. Conciencia y vigilancia continua son los principales factores determinantes de una detección oportuna de la intususcepción postoperatoria (ISP).

En las últimas 2 décadas, el uso creciente de la cirugía mínimamente invasiva (CMI) y/o las formas mejoradas de anestesia, pudieron haber tenido un impacto sobre la incidencia y perfil de la ISP pediátrica. No obstante, quizás sorprendentemente, ha habido pocos estudios últimamente sobre la ISP y la epidemiología de esta complicación en la era de la CMI aún no ha sido descrita, particularmente en los niños. En este estudio, los autores buscaron empezar a examinar los patrones demográficos y anatómicos, posiblemente no reconocidos, de la ISP pediátrica en años recientes.

Métodos

Después de la aprobación del comité de revisión institucional (protocolo #M08-12-0605), se efectuó una revisión retrospectiva integral de todos los casos de intususcepción intestinal manejados en la institución entre el 1 de agosto de 1997 y el  10 de diciembre de 2010.

Las variables analizadas incluyeron los datos demográficos básicos del paciente, tipo de intususcepción, procedimiento quirúrgico o anestésico desencadenante y las respectivas relaciones temporales. Los procedimientos quirúrgicos fueron divididos en 2 grupos: intervenciones abdominales y no abdominales. En esta serie, las intervenciones no abdominales fueron realizadas en la cabeza y cuello, genitales, columna vertebral o cavidad torácica. Un episodio de intususcepción intestinal fue definido como una ISP si ocurría dentro de los 30 días después del procedimiento quirúrgico.

El análisis estadístico se hizo con la prueba exacta de Fisher de dos colas, estableciendo la significación con una p < 0,05.

Resultados

Un total de 882 casos de intususcepción intestinal fue identificado en 718 niños. Entre ellos, se documentaron 22 casos de IPS, ocurriendo a una edad promedio de 4,7 ± 3,7 años (desvío estándar [DE]). Hubo un predominio de varones, responsables de 14 (64%) de los casos. Las ISP se manifestaron 8.0 ± 5,9 días postoperatoriamente (DE), con la mayoría de ellas (59%; 13 de 22) diagnosticadas dentro de la 1º semana y el 91% (20 de 22) dentro de los 11 días del procedimiento quirúrgico inductor.

Un surtido amplio de intervenciones quirúrgicas se asoció con las ISP: 12 (55%) fueron procedimientos abdominales y 10 (45%) no involucraron al abdomen (Tabla 1). La incidencia de ISP después de los procedimientos abdominales abiertos fue de 0,091% (11 de 12.126).

Interesantemente, sólo 1 caso de ISP fue identificado después de 7.610 laparoscopías; específicamente, un hallazgo ecográfico incidental después de una apendicectomía, que se redujo espontáneamente. Más específicamente, ese paciente tenía 6 años de edad y fue sometido a una ecografía abdominal en el 4º día postoperatorio, como parte de un examen por fiebre de causa desconocida, momento en que se detectó una intususcepción y también se comprobó su reducción espontánea durante la misma ecografía diagnóstica.

La diferencia en la incidencia de ISP después de los procedimientos abdominales abiertos y mínimamente invasivos, alcanzó significación estadística en esta cohorte (p = 0,036). Comparativamente, ninguno de los casos de ISP después de procedimientos no abdominales se asoció con intervenciones mínimamente invasivas basadas en CO2 (toracoscopía convencional, mediastinoscopía y procedimientos espinales).

• TABLA 1: Resumen de 22 casos de ISP pediátricas

Como era esperable, la intususcepción ileo-ileal y yeyuno-yeyunal constituyeron las formas predominantes de ISP después de los procedimientos abdominales (en esta cohorte, fue en realidad la única forma de ISP; 12 de 12; 100%). Todos esos pacientes, excepto uno, fueron sometidos a reducción quirúrgica de la intususcepción; el único paciente no operado experimentó una reducción espontánea.

Por otro lado, las intususcepciones íleo-cólicas constituyeron una forma común de ISP después de procedimientos no abdominales, siendo responsables por exactamente la mitad de los casos (5 de 10) en ese grupo. La diferencia en el tipo predominante de intususcepción entre los grupos abdominal y no abdominal fue estadísticamente significativa (p = 0,01). Todas las intususcepciones íleo-cólicas fueron reducidas exitosamente mediante enema contrastada con aire.

Entre las ISP que ocurrieron en el grupo abdominal, hubo sólo 2 casos con puntos responsables identificables, en uno un divertículo de Meckel y en el otro un pólipo intestinal. Entre las ISP que ocurrieron en el grupo no abdominal, una intususcepción yeyuno-yeyunal ocurrió alrededor de tubos de gastroyeyunostomía en 2 pacientes.

De los 22 pacientes con ISP, 8 recibieron anestesia epidural y 14 no. Aunque los autores no tienen los denominadores exactos para el número total de procedimientos con y sin anestesia epidural, sí conocen que fue en el orden de magnitud de varios miles en cada subgrupo (con y sin anestesia epidural) para el período de tiempo del estudio. Eso podría hacer que la presencia de significación estadística de la prueba exacta de Fisher, en esta comparación, sea esencialmente imposible, porque no se puede producir un valor definido de p en ausencia de esos denominadores. Sin embargo, los datos sugieren fuertemente que la anestesia epidural no fue un factor de riesgo para la ISP en esta serie.

Discusión

Las causas de la ISP permanecen oscuras. Todos los estudios previos han sido, en gran parte, especulativos en cuanto a clarificar los mecanismos detrás de esta afección. Alguna evidencia sugiere que los desórdenes transitorios de la motilidad intestinal, provenientes del edema y los disturbios en la perfusión, que tienen lugar comúnmente después de la manipulación quirúrgica del intestino, podrían ser los culpables [3]. Los efectos mecánicos de una extensa manipulación del intestino, con el consiguiente perjuicio de la serosa y la compresión por largo plazo del intestino, podrían estar también implicados [2].

Otros han señalado como factor a la sequedad del intestino en el momento de la operación [4]. Aunque todos ellos pueden jugar algún rol en la ISP, no pueden explicar su ocurrencia después de procedimientos efectuados a distancia del abdomen. Por ejemplo, se ha descrito la ISP después de operaciones de cabeza y cuello y de quimioterapia intratecal [5,6].

Por lo tanto, los protocolos de analgesia y anestesia han sido propuestos anecdóticamente como potenciales factores adicionales contribuyentes, pero están faltando datos sólidos que demuestren esa asociación. En este estudio, una proporción considerable, casi la mitad de los pacientes, no tuvo tampoco un procedimiento abdominal.

Los datos de este trabajo subrayan la noción de que, aunque raras, las ISP pueden ocurrir después de una variedad bastante amplia de intervenciones, independientemente de la apertura peritoneal o abdominal. Además de corroborar el conocimiento previo, estos datos han brindado también algunos conceptos nuevos sobre la ISP pediátrica. La distinción deliberada entre procedimientos abdominales y no abdominales, se justificó por las diferencias obvias en la fisiopatología de esta complicación, dependiendo de si el intestino es manipulado o alterado durante una operación, o no. De hecho, hubo una diferencia estadísticamente significativa en los patrones anatómicos de la ISP, dependiendo de si se ingresó o no al abdomen.

Aunque las intususcepciones del intestino delgado comprendieron la única variante de esa complicación después de procedimientos abdominales, la intususcepción íleo-cólica fue tan común como las formas del intestino delgado, después de los procedimientos no abdominales. Esa perspectiva tiene obvias implicaciones terapéuticas dado que las intususcepciones íleo-cólicas son típicamente tratables mediante reducciones no operatorias, mientras que las formas del intestino delgado típicamente demandan cirugía.

La alta prevalencia de intususcepción íleo-cólica en el grupo no abdominal podría haber sido aún más significativa si se hubieran excluido los 2 casos de intususcepción del intestino delgado que ocurrieron alrededor de los tubos de gastroyeyunostomía (sólo) en ese grupo. Esos pacientes (así como el único con divertículo de Meckel en el grupo abdominal) no fueron excluidos del análisis porque los mecanismos detrás de la ISP podrían también haber disparado o facilitado una intususcepción secundaria.

Justificadamente, se podría presumir que la ISP diagnosticada después de procedimientos no abdominales pudo haberse debido simplemente a coincidencias temporales entre la ocurrencia de intususcepciones idiopáticas clásicas y una cirugía “incidental”. No obstante, como muestran los datos en la Tabla 1, la epidemiología de esa forma de ISP fue notablemente diferente de la epidemiología bien conocida de la intususcepción clásica.

Específicamente, en esta serie, la ISP después de intervenciones no abdominales ocurrió a los 4,7 ± 3,7 años de edad, en oposición a la mayoría en los primeros 2 años de vida, y la mitad de ellos involucró sólo al intestino delgado, en lugar de ser principalmente íleo-cólica. Esas evidentes diferencias señalan mecanismos fisiopatológicos diferentes entre esas dos formas de intususcepción. Al mismo tiempo, los autores de este trabajo no pudieron descartar la posibilidad de algún grado indefinible de superposición entre las intususcepciones idiopáticas y la ISP en ese subgrupo.

Aunque la intususcepción idiopática es anunciada por la tríada clásica de calambres abdominales dolorosos, masa palpable y heces en jalea de grosellas, el diagnóstico de la ISP es mucho más elusivo, particularmente en el escenario de una operación reciente. Típicamente, la ISP es sugerida por vómitos biliosos o débito aumentado por la sonda nasogástrica. El dolor es muy subjetivo y generalmente es difuso y menos específico en el período postoperatorio. Una manifestación característica de la ISP es un íleo adinámico prolongado [3].

Las radiografías abdominales pueden demostrar niveles hidroaéreos, pero generalmente no son útiles para discernir entre un íleo postoperatorio y una obstrucción mecánica. La ecografía abdominal puede ocasionalmente ser una herramienta de investigación no invasiva útil, para determinar si la causa es una obstrucción mecánica. Si persiste una alta sospecha después de un estudio ecográfico negativo, los estudios contrastados son el paso siguiente apropiado y pueden ser diagnósticos en hasta el 95% de los casos de ISP involucrando al intestino delgado [2,7].

Por último, la tomografía computada puede ser también diagnóstica y puede tener múltiples apariencias radiográficas, yendo desde una lesión blanco a una masa intestinal [8,9]. Cuando más se retrasa el diagnóstico, lo que es un escenario común en la ISP, más baja es la tasa de éxito de las reducciones no operatorias, cuando están indicadas, y más alta la tasa de isquemia intestinal, llevando a la necesidad de resección durante la reducción operatoria [10,11]. La vigilancia y el diagnóstico temprano son claves para minimizar la necesidad de resección intestinal después de una ISP [5].

Otro hallazgo de particular interés en este estudio fue una incidencia despreciable de ISP después de las laparoscopías, así como su absoluta inexistencia después de cualquier otra forma de intervención mínimamente invasiva basada en CO2.

De hecho, a pesar de la rareza de la ISP en la población pediátrica, la diferencia en su incidencia después de los procedimientos abdominales abiertos y mínimamente invasivos alcanzó significación estadística en esta serie. Esta observación no debe ser pasada por alto, la existencia de mecanismos protectores potenciales contra la ISP después de la CMI en los niños, garantiza un escrutinio adicional.

Por supuesto, la CMI minimiza el trauma intestinal y previene además el secado intestinal, todo lo cual pueden ser especulaciones razonables sobre porqué podría proteger contra la ISP. No obstante, lo mismo es cierto, incluso en mayor medida, para los procedimientos no abdominales, aunque ocurrieron varios casos de ISP después de esas intervenciones.

Como se muestra en la Tabla 1, la amplitud de los procedimientos que se asociaron con ISP fue excesivamente amplia. Eso apoya la noción de que la ISP se debe a un mecanismo fisiopatológico general más ubicuo, en lugar de uno específico para un procedimiento dado, como se ha sugerido también en la literatura. Por lo tanto, aunque las comparaciones individuales entre acceso abierto y mínimamente invasivo, para cada procedimiento específico, podrían ser de valor, no sería necesariamente esencial.

Además, ciertos procedimientos se hacen todavía sólo a través de un acceso abierto, limitando adicionalmente tales comparaciones. Hasta donde llega el conocimiento de los autores de este trabajo, el cuerpo considerable de datos sobre la fisiología y la fisiopatología  de la CMI, en la actualidad, no incluye ninguna información específica que podría arrojar alguna luz sobre la existencia posible de 1 o más de esos mecanismos protectores.

Por el mismo motivo, la búsqueda de una relación entre una intervención mínimamente invasiva basada en CO2 y la prevención de eventuales alteraciones de la motilidad intestinal, no ha sido un foco adicional de esos estudios. Los resultados de este trabajo sugieren que podría serlo en análisis futuros.

La definición de la ISP como ocurriendo dentro de los 30 días de la intervención quirúrgica se basó en lo que es frecuentemente referenciado en la literatura. Sin embargo, debe señalarse que sólo 2 de los 22 casos ocurrieron más de 11 días después de la intervención primaria y ambos sucedieron en el grupo no abdominal.

Por lo tanto, esos 2 casos no fueron incluidos en la comparación entre el acceso abierto y el mínimamente invasivo, que obviamente se hizo sólo dentro del grupo abdominal. Asimismo, esos 2 casos se dividieron  entre una intususcepción del intestino delgado y una íleo-cólica. En consecuencia, aunque tuvieron que ser excluidos, no hubo ningún cambio en la proporción de tipos de intususcepción en el grupo no abdominal.

Conclusiones

En resumen, este estudio añade algunas apreciaciones nuevas al conocimiento de la ISP pediátrica. Aunque rara y frecuentemente difícil de identificar, esta complicación puede ocurrir después de una variedad de intervenciones, incluyendo muchas realizadas a distancia del abdomen. Un estado proactivo de vigilancia constituye la base para un diagnóstico juicioso y oportuno.

El uso temprano de la ecografía y otros estudios radiográficos es necesario para evitar la isquemia intestinal y la necrosis consecutiva por demora en el diagnóstico. Contrariamente al conocimiento común, la intususcepción íleo-cólica es una forma común de esta afección después de procedimientos no abdominales, haciéndola susceptible, a menudo, a una reducción segura mediante enemas con contraste y aire o hidrostáticas, en casos seleccionados. El acceso abdominal mínimamente invasivo puede proteger contra la ISP pediátrica. La existencia de tales mecanismos potenciales de protección, puede ofrecer pistas adicionales sobre la base etiológica de esta entidad.
 
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi