«...hay tres profesiones imposibles: educar, curar y gobernar.»
Sigmund Freud
«El paciente debería contar con un médico que fuera capaz de
escuchar con atención, de observar cuidadosamente, de comunicarse
con comprensión y que también fuera un clínico efectivo…»
Declaración de Edimburgo 1988, Preámbulo.
Conferencia Mundial sobre Educación Médica.
«¿Que es un buen médico?
¿Un científico, un técnico, un filósofo, un cura o un actor?»
Richard Smith, Director BJM, El País, 1-10-2002
Las citas que preceden son una buena síntesis para reflejar las dificultades y la gran complejidad que entraña el ejercicio de la medicina, en particular por las expectativaspuestas en el médico por parte de aquellos que ponen en sus manos el cuidado de su salud.
En este breve trabajo me propongo reflexionar sobre esta complejidad, y en especial contribuir a la comprensión de los fenómenos emocionales y psicológicos siempre presentes durante la atención médica en particular aquellos que existen en las mujeres que solicitanayuda a su ginecólogo. El aspecto emocional a menudo suele verse como un obstáculo; sinembargo, su inclusión enriquece la adecuada atención de la paciente.
Deseo señalar que estas consideraciones se originan a partir de mi larga experiencia como ginecólogo, así como también desde mi formación y trabajo como psicoterapeuta.
Un Caso
A mi juicio, analizar los aspectos de un caso ayuda a observar algunas de las cuestiones que se plantean.
H.B. vino a la consulta por tener flujo vaginal, sin otras molestias que su presencia y eventual mal olor. Había visitado a varios ginecólogos, realizado bacteriología y cultivos negativos siempre, y diversos tratamientos por vía vaginal e incluso oral, sin éxito. La evaluación del síntoma y el examen vaginal establecieron que el flujo del cual la paciente se queja y que tanto le preocupa no son más que los cambios habituales, fisiológicos y con el olor característico del ciclo vaginal. Este diagnóstico la tranquilizó un poco, pero ¿qué es lo que sucedía entonces? En varios encuentros ulteriores para control, se realizaron «entrevistas prolongadas»1.
HB estaba separada desde hacía mucho tiempo, con hijos a cargo, y con dificultades económicas. Ya hacía algún tiempo que tenía una pareja con la que no convivía, que se ocupaba de ella lo mejor posible, incluso con ayuda financiera. Esto la hacía tener un intenso sentimiento de que se estaba prostituyendo, que su secreciones vaginales y su supuesto mal olor eran signos de una importante infección debida a ese comportamiento. Su padre, persona muy autoritaria, tradicionalista, médico anestesista, solía volver del Hospital con juicios muy severos acerca de las mujeres con abortos provocados, con infecciones ginecológicas.
Poder compartir esta situación emocional, recibir la comprensión del médico le permitió a esta paciente no seguir padeciendo la angustia de pensar que tenía una patología severa del aparato genital debida a un castigo por su conducta que ella sentía como inmoral.
Por supuesto que no siempre hay tiempo, deseo o entrenamiento para un abordaje como el que aquí se muestra, pero las características del caso permiten algunas reflexiones.
Los síntomas suelen tener un significado que va más allá de lo meramente físico: esto sucede siempre, sea la persona consciente de ello o no, lo pueda decir o no. Por ello es que aparecen preocupaciones y ansiedad ante algo que parece menor, en particular cuando se trata de la integridad anatómica y funcional del aparato genital femenino.
Por otra parte, el médico no sólo ayuda prescribiendo, puede hacerlo también con sus palabras, ayudando a modular la ansiedad2. En lo que sigue trataré de exponer estos aspectos.
Identidad Femenina
Una de las especialidades básicas que existe en la Medicina, junto con pediatría, clínica médica y cirugía, es aquella dedicada a la patología genital femenina. No existe nada por el estilo para los hombres. ¿Será porque quizás hay menos patología o porque no se cultiva una actitud preventiva? ¿O será que las mujeres le dan una gran trascendencia a lo que ocurre con su aparato genital?
Además también sucede que la sociedad humana desde siempre, en todas las culturas, le da primordial importancia al cuidado de la fertilidad, y con ello a las depositarias principales de la procreación. De lo que no hay duda es que las mujeres en general dedican más tiempo, se preocupan más que los varones por su cuerpo, ya sea por su aspecto, por su integridad, por su salud. Los mensajes vinculados a la prevención, en particular de su aparato genital, llegan con mucho más intensidad que a los varones.
A la Sra. E. F. se le efectuó un histerectomía a los 44 años debido a voluminosos miomas. Años más tarde, conversando con su ginecólogo de siempre, le confesó lo mal que se sentía con él en los días del postoperatorio en que la visitaba para control y para explicarle cómo había ido todo. Lo «odiaba» por haber extirpado su útero, aunque en forma consciente no deseaba tener más hijos y también sabía que la cirugía había sido lo más apropiado.
Esta anécdota puede ser útil para comprender aspectos centrales de la cuestión.
Para los médicos el útero es un órgano muscular con características anatómicas y fisiológicas cuya importancia básica es que allí se desarrolla un embarazo y el ulterior parto.
Este saber es muy importante, nos dice para qué sirve, nos dice cómo tratar la patología, pero no dice nada acerca de qué representa como órgano que le brinda identidad, qué significa el embarazo para la mujer.
Para Freud el embarazo es la básica y fundamental gratificación narcisista (de la autoestima) de la mujer, un instinto que debe ser satisfecho. (B)
En Melanie Klein (Escuela Inglesa de Psicoanálisis) representa la confirmación de la integridad de su aparato reproductor. Para otros autores, el embarazo sería la etapa final de la identificación de género4con la propia madre; es decir que, al fin, puede ser como ella.
A partir de este ejemplo acerca del embarazo - se tome el punto de vista que se prefiera – se infiere que el sentimiento de integridad del aparato genital es sustancial para el desarrollo y el sostén de la identidad de la mujer. Manifestaciones como el flujo, las alteraciones del ritmo menstrual o la menopausia casi siempre son significadas en forma más o menos consciente como condiciones que afectan este núcleo de la identidad.
La teoría psicoanalítica que incluye la visión de género sostiene que la niña construye su «yo» a partir de las actitudes y las expectativas de los padres, que también trasmiten el modelo social del que son parte. Esta construcción hace que las formas finales de la femineidad, los pilares narcisistas del «yo» femenino3 , sean:
• La habilidad de atraer al hombre sexualmente.
• La capacidad de procrear.
Es evidente que el logro de estos ideales femeninos básicos del «yo» -inconscientes- se basan en el cuerpo y de su integridad: de él depende la capacidad de atraer al varón y la de procrear. (C)
Esto lleva a otros aspectos que no cabe desarrollar aquí, pero que vale la pena señalar. Estos ideales están articulados entre sí: la atracción del sexo opuesto es para procrear, sólo debe ser madre. El ejercicio de la sexualidad por sí misma, sin el fin de procrear, debe ser prohibido, es peligroso para la exigencia de esos ideales. Esto puede llevar a conflictos intrapsíquicos como la histeria o conductas que parecen inexplicables como sucede con la anticoncepción que, en forma clara, separa el sexo de la reproducción4.
Relación Médico-Paciente
El otro tema importante a considerar es qué sucede desde el punto de vista psicodinámico entre la/el paciente y el médico.
La/el paciente, la persona que se siente o ya definió que está enferma tiene un sector lógico – racional que lo lleva a pedir ayuda adecuada. Pero junto a él hay otro sector (inconsciente) ilógico, irracional, donde predomina el pensamiento mágico y primitivo como en los niños: "...el paciente no es un adulto racional y razonador sino un ser atemorizado que regresa a niveles propios de etapas evolutivas a menudo superadas por él". (C)
Dependerá de su nivel de ansiedad y preocupación, de su madurez y de la estructura de su personalidad, qué intensidad, qué manifestaciones y qué predominio tendrán estos dos componentes que siempre coexisten.
Estos temores primitivos y los deseos de curación asociados tienden a buscar en quién depositarse: la vecina que "sabe", el curandero, el hechicero de la tribu, el médico, la enfermera, el farmacéutico, trabajador/a social, etcétera.
Usualmente, en nuestra cultura lo hace en el personal de salud, en particular el médico. Este depósito de expectativas y sentimientos, denominada «transferencia», es uno de los principales descubrimientos de Freud. (E) (F) Existe en todo tipo de relación interpersonal, pero se vuelve mucho más evidente en las situaciones que ocurren entre los que tienen una necesidad y aquellos que pueden satisfacerla, como sucede en la Medicina.
Este mecanismo universal es el que en realidad permite la atención médica, el tratamiento de la persona enferma. Es el que nos hace creíbles y confiables: desde que se cumpla con nuestra más simple receta hasta que se acepte poner el propio cuerpo en nuestras manos para una cirugía.
En síntesis, «toda persona que se hace cargo de una tarea humana donde contacta con otro ser humano se hace cargo simultáneamente, quiéralo o no, de las expectativas que el otro pone sobre él. Es imposible escapar a la transferencia del paciente».(D)
Por otra parte la práctica de la atención médica se realiza separando al «enfermo» de la «enfermedad». Se jerarquiza la acción físico natural y las herramientas técnicas.
Los aspectos emocionales que hemos visto quedan usualmente librados a la intuición, a la buena voluntad, al modo de pensar del médico, del personal de salud: cada uno tiene su estilo personal para enfrentar esta situación.
Justamente por la índole de su tarea, el médico al establecer contacto con un ser humano que padece, que lo hace depositario de sus expectativas, moviliza sus propias emociones y ansiedades, y él también reacciona como cualquier ser humano ante el sufrimiento con su aspecto irracional y primitivo, en mayor o menor grado inconsciente.
Para poder realizar el trabajo médico se efectúa una operación psíquica que se denomina «disociación operativa»; en general se afianza el tratamiento biomédico de la enfermedad y se trata de evitar los aspectos emocionales.
Se erigen defensas que son legítimas y necesarias; pero interesa la forma, la magnitud y el precio que a veces se paga por ellas. Si son excesivas se observa, por ejemplo, la «frialdad», la así llamada deshumanización en la atención médica. Por otro lado, si por alguna razón estas defensas no funcionan bien, puede haber una identificación total con los aspectos emocionales e irracionales del paciente: es decir, ponerse en su lugar y sufrir con él.
Ninguna de estas situaciones extremas permite una acción médica eficaz. La identificación empática sería la más adecuada, es transitoria, pero sin duda difícil de definir y de alcanzar. Con esto quiero señalar que la acción biomédica (físico-natural-técnica) siempre se encuentra impregnada de los aspectos pasionales-emotivos que están presentes y subyacen a la vocación de ayudar y reparar.
Si bien en la práctica se separa lo físico de lo psíquico, en forma subterránea corren, de ambos lados, médico y paciente, fuerzas emocionales conscientes e inconscientes que influyen y condicionan el proceso terapéutico. No tener en cuenta o no reconocer esta situación a menudo lleva a situaciones conflictivas, frustrantes e insatisfactorias para ambas partes en la atención médica. (D)
Conclusiones
El entrenamiento médico nos hace poner en primer lugar lo que en términos de enfermedad física se considera más grave como por ejemplo cáncer, y con frecuencia, sin darnos cuenta, nos hace dar poca importancia a lo que no se considera así, como el flujo vaginal, la disfunción menstrual, las algias en abdomen inferior (por meteorismo o distensión muscular).
Sin embargo, la angustia y la preocupación no dependen de nuestra clasificación de gravedad: un síntoma, con o sin signos, vinculado en forma real o imaginaria al aparato genital tiene siempre un significado – se lo exprese o no – que hace temer por su integridad, por su buen funcionamiento.
La acción que los profesionales podemos ejercer a menudo no se limita a la prescripción de un medicamento. A mi juicio, es importante tener en cuenta – sin necesidad de conocer todos los vericuetos – que hay algo más allá del hecho biológico.
En la actualidad los médicos se nos designa trabajadores de la salud, prestadores de servicios, que entonces brindan atención a usuarios, clientes. Sin embargo, a pesar de ello, seguimos siendo herederos del (médico) hechicero de la tribu, del sumo sacerdote, en cuyas manos estaba mágicamente la salud o la enfermedad. Y las personas que buscan nuestra ayuda son pacientes, personas que padecen, preocupadas por lo que sienten, que confían y creen en nosotros.
Dr. Enrique P. Spandau
• Especialista en Ginecología y Obstetricia (Colegio Médico Provincia de Buenos Aires.)
• Docente Autorizado (Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires)
• Miembro fundador de AASSER (Asociación Argentina para la Salud Sexual y Reproductiva).
• Psicoterapeuta (Asociación Argentina Psicoterapia para Graduados)
Referencias
1 M. Balint, psicoanalista de la Clìnica Tavistock, Londres acuño esta denominación. Lo hizo a partir del trabajo grupal que realizaba con médicos generalistas que intentaban ayudar a los pacientes a su cargo comprendiendo mejor las angustias y preocupaciones que les generaban sus síntomas. (A)
2 M. Balint explicaba su trabajo con los médicos generalistas con el hecho que la formación médica enseñaba a tratar con los medicamentos adecuados, pero que es importante también “ saber administrar la droga médico”. (A)
3 Narcisismo se entiende aquí como parte central de la estructura de una persona, de la construcción de su self, de su “sí mismo”.
4 Es interesante señalar, además que los anticonceptivos modernos, como lo son los hormonales y el DIU, que se introducen el cuerpo, son los que mayores preocupaciones suelen producir.
(A) Balint, Michael – El médico, el paciente y la enfermedad. Libros Básicos, Bs. As. 1961
(B) Freud, Sigmund - Introducción del Narcisismo. (1914)
(C) Dio - Bleichmar, Emilce – Del Sexo al género. Revista de la Asoc. Arg. de Psicotrapia para Graduados de Buenos Aires, 1992; 18: 127 – 151
(D) Ferrari, Héctor; Luchina, Isaac y Luchina, Noemí.- "La interconsulta médico -psicológica en el marco hospitalario", Ediciones Nueva Visión, Buenos Aires, 1980.
(E) Fromm, Erich - Amor a la Vida, cap. Psicología para no psicólogos, Paidós, 1985
(F) Freud, Sigmund - "Dinámica de la transferencia", (1912).